jueves, 3 de diciembre de 2020

¡Madre mía, qué difícil está de pinchar este chiquillo!


Esta semana os traemos la pregunta que nos hizo hace un tiempo Elena: "En pediatría, en situaciones de urgencia y ante la imposibilidad de extracción vía venosa tras varios intentos por diferentes enfermeros, fundamentalmente en lactantes con venas muy complicadas, ¿la evidencia respalda la extracción de muestras de sangre arterial, en situaciones en las que de una analítica depende la actitud terapéutica a seguir?"

Recogida la pregunta...¡allá vamos!


Fuente: piqsels


Bancos de preguntas

Nos hemos pasado por Preevid y hemos buscado específicamente en su categoría de "salud infantil". Sin embargo, esta vez no hemos encontrado pregunta que nos sirva. 

También nos hemos dado una vuelta por el banco de preguntas de PiCuida, aunque también sin suerte.

Guía de Práctica Clínica (GPC)


Nuestra siguiente parada: GPC. Nos damos una vuelta por GuiaSalud, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Sin embargo, no hemos encontrado nada que nos sirva para responder a nuestra pregunta.

Pero, ¡un momento! Una de las guías de la Organización Mundial de la Salud trata específicamente sobre extracción de sangre: WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy. Aunque es un poco antigua (del 2010), decidimos echarle un vistazo. Concretamente al capítulo 6, donde trata el tema de la extracción de sangre en pacientes pediátricos. 
  • En esta sección solo se comenta que "la sangre de una muestra capilar es similar a una muestra arterial en contenido de oxígeno y es adecuada solo para un número limitado de pruebas debido a su mayor probabilidad de contaminación con la flora cutánea y su menor volumen total". Pero no nos dice nada sobre la posibilidad de realizar una extracción de sangre arterial en el caso que no se pueda tomar una muestra venosa. 
  • Respecto a facilitar la extracción sanguínea en niños, esta guía realiza algunas recomendaciones:
    • Pedir a los padres que aprieten y suelten rítmicamente la muñeca del niño para asegurarse de que haya un flujo de sangre adecuado.
    • Mantener al niño abrigado quitándole la menor cantidad posible de ropa.
    • Calentar el área de la punción con paños tibios para ayudar a dilatar los vasos sanguíneos.
    • Utilizar un transiluminador o un bolígrafo de bolsillo para mostrar las venas dorsales de la mano y las venas de la fosa antecubital.

Revisiones sistemáticas (RS) y búsqueda bibliográfica general


Mmmmh, hoy parece que la respuesta no va a ser fácil de encontrar. Así que decidimos hacer una búsqueda de revisiones sistemáticas directamente en Medline, a través de Pubmed (ya os sabéis el truco: usando el filtro de Systematic Review).

Probamos diferentes búsquedas, como por ejemplo:


Ojo, nos salen únicamente 5 resultados. Y si intentamos afinar añadiendo el término "pediatrics" como Mesh Major topic, los resultados que obtenemos son...¡cero! No obstante, echamos una ojo a estas RS. 

  • Nos quedamos con una (1), que puede que nos puedan ayudar con la pregunta de esta semana. Esta RS, del 2014,  tiene como objetivo evaluar si son comparables los análisis de gases (pH, PCO2 y PO2) en sangre arterial y sangre venosa periférica. En total se incluyen 18 estudios, con un total de 1718 participantes. Hubo una alta heterogeneidad en los estudios incluidos. Los autores concluyen que, aunque parece que el pH de sangre arterial y venosa periférica pueden ser comparables, no ocurre lo mismo con las medidas de PCO2 y PO2, que muestran diferencias lo suficientemente grandes como para ser clínicamente importantes. 
  • Encontramos, un poco de casualidad, otra RS (2) que compara la medición de lactato en sangre venosa periférica y arterial. En esta revisión se incluyeron 9 estudios. No se pudo realizar un metaanálisis por la heterogeneidad de los mismos. Los autores concluyen que este parámetro medido en sangre venosa periférica es poco confiable, por lo que no debería usarse.

Si cambiamos el filtro de Revisión sistemática por el de "Review" (que ya sabéis que son revisiones bibliográficas), encontramos 55 resultados. La mayoría de ellos comparan gases y pH en estos dos tipos de muestras.

Hoy parece que la respuesta se resiste. Hemos intentado averiguar si estas dos muestras serían comparable. Sin embargo, la mayoría de los estudios que hemos encontrado comparan ciertos parámetros para evaluar si se podría sustituir la extracción de una muestra de sangre arterial por una venosa periférica (y no al revés, que es lo que buscamos). La justificación de estos estudios es, precisamente, evitar los efectos adversos y complicaciones de una extracción arterial.

Asociaciones científicas


En fin, tanta búsqueda y tan poca respuesta. Nos queda dar una vuelta por diferentes asociaciones científicas. Muchas veces estas asociaciones publican protocolos y guías que pueden servirnos de ayuda. Nos damos una vuelta por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Encontramos el manual sobre Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría, durante el soporte vital avanzado: "será recomendable extracción de muestra sanguínea, pero sin retrasar la RCP ni la administración de fármacos. Aunque las venas periféricas (antecubitales, dorso de manos, etc.) serán la primera elección por su rápida accesibilidad, no deberían demorarse más de 3-5 min en pacientes graves o 60 s en PCR, recomendando el uso precoz de agujas intraóseas"

No es exactamente lo que buscamos, pero sí que nos da una idea del manejo prioritario en una emergencia.


También buscamos en la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio y en la Asociación Española de Laboratorios de Análisis Clínicos. Pero, de nuevo, sin suerte.

Conclusiones de PreClic

  • Aunque hemos encontrado estudios que comparan muestras de sangre arterial y venosa periférica, la mayoría de ellos tratan de evaluar si la medición de gases, pH y lactato en sangre venosa puede sustituir a los obtenidos mediante extracción arterial, debido a que esta última suele tener más efectos adversos.
  • No hemos encontrado estudios que evalúen la comparabilidad de otros parámetros clínicos. En este caso (como consejo preCliquero) sería conveniente preguntar directamente a los profesionales que trabajan en el laboratorio de nuestro hospital.
  • En una emergencia, durante el soporte vital, aunque se aconseja la extracción de una muestra sanguínea aprovechando la canalización periférica, si esta se hace dificultosa prima el soporte circulatorio, recomendando el uso precoz de agujas intraóseas.
  • Ante una extracción venosa dificultosa, cuándo no es una situación de emergencia, podemos intentar algunas intervenciones, como calentar (con cuidado) el área de la punción con paños tibios o usar dispositivos de luz que puedan facilitar la visualización de las venas.  

Aunque la pregunta de Elena, a priori, no ha sido sencillo encontrar evidencia al respecto. Aún así, esperamos haberte ayudado. 


Referencias 

1. Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, Symons R, Pace NL, Thomas PS. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology. 2014 Feb;19(2):168-175. doi: 10.1111/resp.12225. Epub 2014 Jan 3. PMID: 24383789.

2.van Tienhoven AJ, van Beers CAJ, Siegert CEH. Agreement between arterial and peripheral venous lactate levels in the ED: A systematic review. Am J Emerg Med. 2019 Apr;37(4):746-750. doi: 10.1016/j.ajem.2019.01.034. Epub 2019 Jan 21. PMID: 30686538.




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