jueves, 29 de octubre de 2020

¿Traspasa la tinta del rotulador?

Esta semana nos centramos en contestar la pregunta que nos hizo Marcos y que versaba como sigue:

Escribir directamente con un rotulador en la bolsa del gotero puede ser perjudicial?? traspasa?

Fuente: Wikipedia

Esta es una pregunta que seguro que se te ha pasado por la cabeza alguna vez. ¿Quién no ha escrito en la bolsa algo como "nolotil" o "pipe-tazo"?

Bancos de preguntas  

Empezamos buscando en la murciana Preevid para encontrar una entrada que busca una solución en los proveedores de los sueros fisiologicos, obteniendo de ellos que no se puede asegurar que la tinta no lixivie debido a que hay muchos tipos de tintas y por ello no recomiendan que se escriba directamente sobre el envase de PVC.  En uno de los estudios que consultan se observa como tras 30 minutos no se obtienen diferencias notables en el suero de una bolsa marcada con rotulador y otra de control. Estos mismo resultados los obtienen de forma similar en un estudio que evaluaba la lixiviación en 24h.

En otro sencillamente comparan bolsas que vienen con impresiones de fábrica con bolsas sin imprimir y, en esta ocasión, encuentran diferencias en el suero.

Por ello acaban concluyendo que la evidencia es baja y se debería seguir el principio de precaución, no obstante, la lixiviación en periodos de 30 minutos es improbable. Se recomendaría el uso de etiquetas estandarizadas. 

Buscamos tambien en PiCuida donde hacen eco a lo comentado por Preevid.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud pero no encontramos nada (ni guías ni recomendaciones de no hacer) sobre la lixiviación de la tinta en los envases.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane y no encontramos nada con "PVC" o "tinta" o "lixiviacion" y no encontramos ninguna revisión al respecto. 

Tampoco encontramos revisiones buscando en PubMed.

Búsqueda bibliográfica 

Entramos de nuevo en PubMed y buscamos ("ink"OR "writing") AND ("intravenous bags" OR "PVC" OR "leaching") y encontramos varios artículos de los cuales uno trata directamente sobre la seguridad de escribir sobre la bolsa de suero y otro sobre la cantidad de tinta que podría llegar a lixiviar. Haciendo un poco de bola de nieve nos damos cuentas de que ambos han sido utilizados por Preevid para sacar sus conclusiones, por lo cual no hay nueva evidencia que no se haya descrito en los otros apartados.

Búsqueda en la web

Buscando en Google directamente encontramos un trabajo final de grado de enfermería de la Universitat Jaume I en el que abordan precisamente este tema. En él hacen una revision de la bibliografía disponible  (la mayor parte son los artículos ya comentados) concluyendo que no existe evidencia de lixiviación de la tinta en el suero. No obstante, como indica, no existen tampoco estudios que demuestren los posibles perjuicios del lixiviado en los pacientes. Añade que una solución sería la utilización de etiquetas adhesivas para evitar asi el uso de rotuladores sobre el PVC.

Conclusión de PreClic

Con la poca evidencia encontrada con artículos que describen que no hay lixiviación y otros que sí pero en cantidades mínimas, viendo es que los propios fabricantes indican que no pueden garantizar que no exista lixiviación y no encontrando evidencia sobre el daño que ello puede causar al paciente, concluimos que deberíamos seguir el principio de precaución y no escribir directamente sobre la parte de los envases que está en contacto con el suero.

De este modo nos sumamos a lo que ya describían en 2016 en Preevid, y es que no hay nueva evidencia publicada al respecto.

jueves, 22 de octubre de 2020

Díselo con flores

Cuando regalas a un convaleciente, es tradición escoger regalos de naturaleza efímera, como flores o chocolate, porque con ese acto se delimita que el tiempo a pasar ingresado es finito. Se podría leer entre líneas el deseo de una pronta recuperación, y vuelta a casa, de ese ser querido.
(Extracto traducido y reinterpretado de Cohn, 2009)


Imagen de tayphuong388 en Pixabay


Juan José nos preguntaba sobre la prohibición de las flores en las habitaciones de las salas de hospitalización quirúrgica. Y nos comentaba que por este motivo se veían obligados a dejarlas en el pasillo. La duda, como os podéis imaginar es si existe evidencia que avale este prohibición (que se justifica desde la prevención de la infección de la herida quirúrgica).

Una vez más nos sorprendéis con una pregunta interesantísima, que puede parecer una cuestión baladí a priori, pero de la que (atención spoiler) vamos a encontrar la evidencia científica que haya detrás.

Bancos de preguntas
Nuestra parada obligatoria semanal en los bancos de preguntas incluye siempre a Preevid y PiCuida. Esta vez es lo que llamamos "una visita al médico" puesto que nos vamos rápido (con las manos vacías) a nuestro siguiente destino.

Guías de práctica clínica
Segunda parada del viaje, Guiasalud  y NICE. Nada por aquí, nada por allá. Seguimos.

Revisiones sistemáticas
En la biblioteca Cochrane hemos encontrado una revisión (de 2012) sobre intervenciones en el ambiente para mejorar los resultados de los pacientes. En su búsqueda no hallaban ensayos o estudios antes-después en los que se incluyera a las flores como intervención.

Sí, parecía prometedor, pero se quedó solo eso  Seamos ordenados y continuemos descendiendo por la pirámide de la evidencia hasta nuestra siguiente parada.

Búsqueda bibliográfica
Y como en toda buena entrada PreClic, nos acercamos hasta PubMed. Cuántas alegrías y tristezas (por sus cambios recientes) nos está dando.

Nos decidimos, después de probar varias cosas, por los términos Patients' Rooms AND Flowers  con un máximo de 7 resultados (como términos MeSH son 4, pero si los combinamos como lenguaje natural obtenemos 7).

La siguiente estrategia que usamos es la búsqueda manual en la referencias de aquellos que sí eran relevantes para nuestra necesidad de información de esta tarde (os sugerimos que uséis siempre esta estrategia, se encuentran verdaderas joyas).

Dicho lo anterior, vamos a ver con qué nos hemos encontrado:

Posibles motivos en contra listados en el texto de Cohn (2009):
  • Reducir posibles daños por rotura de cristales
  • Depleción de oxígeno en el aire por causa del material en descomposición
  • Evitar el derrame de agua sobre equipos eléctricos
  • La incomodidad de tener que cambiar el agua y de deshacerse de las flores muertas
  • La posibilidad de que las flores o el agua supongan un riesgo de infección. Es obvio que hay bacterias tanto en las flores como en el agua, otra cuestión será que supongan un riesgo de infección de la herida quirúrgica.
Centrándonos en la pregunta de Juan José, hemos leído una revisión narrativa (Gould et al. 2005) en la que concluyen que nunca se ha reportado una infección hospitalaria relacionada con flores o el agua del jarrón (aunque reconocen que es teóricamente posible). Sostienen que el mantenimiento de estas políticas de prohibición se debe simplemente a rutinas aceptadas, pero no sustentadas en pruebas.

Los autores apuntan que la colocación de las flores en un lugar distinto de las inmediaciones de la cabecera (para evitar que se derrame sobre aparataje o que moleste en caso de emergencia) sería suficiente para que pacientes y visitantes pudieran disfrutar de ellas en las habitaciones.

En una carta al editor (Humphreys, 2006) se discute de manera argumentada por qué no debería prohibirse las flores en las salas de hospitalización de manera general. Si bien sí menciona que en casos particulares (pacientes inmunocomprometidos, receptores de trasplante de médula, etc.) puede ser conveniente evitar las flores, no hay justificación en la literatura para prohibirlas en las habitaciones de la mayoría de los pacientes. Como puntos a favor de su uso menciona:
  • Dan alegría a los pacientes y visitas
  • Pueden ser de alguna manera terapéuticas para pacientes con depresión
  • En procesos terminales, además de alegrar el entorno, pueden suponer la última vez que un paciente tiene la oportunidad de ver y oler flores.
Otra carta al editor (Kerr, 2006), que contesta al anterior, reconoce que no hay evidencia que sustente la prohibición de las flores en habitaciones de pacientes no inmunocomprometidos. Señala que lo que podemos encontrar en la literatura son estudios donde se aíslan bacterias en el agua de los jarrones, pero que no son claramente patógenos para los humanos. Menciona también dos casos aislados (una sepsis  fatal en un neonato por Erwinia sp. y una infección en una herida por Aeromonas hydrophila) en los que no se demuestra causalidad. Apuntala su texto diciendo que si esperamos encontrar un trabajo que relacione directamente las flores con infección en pacientes, la discusión no terminará nunca.

Encontramos también un trabajo con el sugerente título de: Flowers in the clinical setting: Infection risk or workload issue?

Se trata de una revisión narrativa, por una parte, y cuestionarios autoadministrados a enfermeras para conocer las políticas de control de la infección relacionadas con las flores y el agua de los jarrones, por otra. Finalmente hicieron entrevistas telefónicas a enfermeras experimentadas de control de infección (Senior nurses y chief executive).

En lo que respecta a la revisión, el resultado es el ya comentado anteriormente (no hay evidencia definitiva). 

En cuanto a las entrevistas se concluye que:

Sobre la prohibición
  • Un tercio de las enfermeras aseguraron que las flores estaban prohibidas en su trabajo
  • Una sola dijo que era una decisión individual de la enfermera (permitirlo o no)
  • El resto, aseguraron que las flores no estaban prohibidas
Sobre la opinión acerca de la posibilidad de que produzcan una infección
  • El 66 % de las enfermeras creían que era un riesgo real. La mayoría de éstas mencionaron las heridas y los dispositivos invasivos en sus respuestas.
Por lo que respecta a las entrevistas a enfermeras especialistas en control de la infección:
  • Ninguna había establecido una política de prohibición fuera de las unidades de críticos
  • Creen que los riesgos en salas de hospitalización se exageran porque las flores suponen una carga de trabajo extra.
--

Hoy lo vamos a dejar aquí. Aunque tirando del hilo hemos encontrado bastantes textos (descriptivos, revisiones, cartas al editor), algunos son muy antiguos y no ofrecen información diferente a la que hemos plasmado.

Pasamos pues a la...

Conclusión de PreClic
  • No hay evidencia que relacione las flores o el agua de los jarrones con infección de la herida quirúrgica en salas de hospitalización.
  • Parece prudente evitar que las flores se coloquen junto a la cabecera de la cama, para evitar que en un accidente el agua se derrame en equipos electrónicos o pueda ser un estorbo en caso de emergencia.
  • Donde sí parece estar prohibido, en base al principio de precaución (dado que no hay estudios que lo avale), es en la unidades de críticos y en habitaciones de pacientes inmunocomprometidos.

La respuesta de hoy está basada en evidencia de baja calidad (descriptivos, revisiones narrativas y cartas al editor). Por tanto, nueva investigación podría matizar o contradecir lo dicho.


Referencias
Cohn, S. (2009). Where have all the hospital flowers gone? BMJ, 339, b5406. https://doi.org/10.1136/bmj.b5406
Day, G., & Carter, N. (2009). Wards of the roses. BMJ (Clinical research ed.), 339, b5257. https://doi.org/10.1136/bmj.b5257
Gould, D., Chudleigh, J., Gammon, J., & Ben Salem, R. (2005). The evidence base and infection risks from flowers in the clinical setting. British Journal of Infection Control, 6(3), 18–20. https://doi.org/10.1177/14690446050060030501
Humphreys, H. (2006). On the wrong scent: banning fresh flowers from hospitals. In The Journal of hospital infection (Vol. 62, Issue 4, pp. 527–528). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2005.10.009
Kerr, K. G. (2006). Flowers and healthcare-associated infection. In The Journal of hospital infection (Vol. 64, Issue 3, pp. 301–303). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2006.06.017



jueves, 15 de octubre de 2020

Vacunar ¿con guantazo o sin guantazo?

No. No se nos está yendo de las manos. Simplemente,  durante el inicio de estas semanas de vacunación antigripal,  ha surgido un debate. Uno de esos que surgen espontáneamente, sin previo aviso y sobre una cuestión que parece muy clara, pero que al final te das cuenta  de que no lo es ¿O sí?

¿Hay que vacunar con guantes o sin guantes?


De: Vaccines Stock Photos. Título: Suzi B got her flu shot. En Flickr.com


La cosa parece sencilla, así que vamos a empezar. Hacemos pasar los recursos en evidencia a la clínica, comprobamos su identidad, abrimos el registro vacunal, nos lavamos las manos con agua y jabón... ¡y al tema!

Bancos de preguntas

Pasamos como siempre por nuestro primer recurso para responder preguntas a pie de cama: Preevid. Precisamente realizaron una entrada hace unos años respecto a este tema: Administración de vacunas. ¿Con guantes o sin guantes? La entrada de Preevid no encuentra Ensayos Clinicos Aleatorizados que aborden el tema. También revisan las recomendaciones de Guías de Práctica Clínica, manuales y protocolos. Del análisis de estos documentos concluyen que no es necesario el uso de guantes para la vacunación, excepto si la piel del paciente o la de la persona que administra la vacuna no tiene integridad cutánea.

Hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado respuestas a esta pregunta.

Guías de práctica clínica
Tampoco nos ayuda a responder esta pregunta ni GuiaSalud, ni NICE.

Revisiones sistemáticas
En La Biblioteca Cochrane no hemos encontrado estudios que aborden la vacunación con o sin guantes.

Búsqueda bibliográfica
Hemos realizado una búsqueda con la estrategia (vaccin*) AND (glov*) en Pubmed. Pero no hemos encontrado artículos que aporten más información sobre el uso de guantes en la vacunación.

Documentos de la OMS.
La OMS incluye a las inyecciones intramusculares como técnica no indicada para el uso de guantes (excepto precauciones de contacto). En línea con las conclusiones de Preevid.

Riesgos Laborales.
Hemos de considerar que la técnica intramuscular supone un riesgo de punción accidental. A pesar de los mecanismos de seguridad de las agujas, el riesgo nunca es cero. En este sentido, la Guía Técnica para la Evaluación y Prevención de los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo indica las precauciones estándar y las  basadas en el mecanismo de transmisión. En ellas afirma que el uso de guantes está indicado cuando "se pueda producir, o se vaya a tener, contacto con sangre, fluidos biológicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o piel intacta potencialmente infectada (defecaciones, orina, etc.) y otros materiales u objetos potencialmente contaminados." 

Conclusión de PreClic
  • La poca evidencia encontrada indica que, cuando existe integridad cutánea, en profesional sanitario y paciente, no sería necesario el uso de guantes.
  • Sería necesaria la administración de vacuna con guantes en caso de solución de continuidad cutánea del/la profesional o paciente, o cuando sean necesarias precauciones específicas de contacto.
  • No obstante, dado que la vacunación supone un riesgo de exposición a fluidos, esta técnica debería ser evaluada por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro sanitario. Los guantes serían el equipo de protección adecuado para este caso.
Si hiciéramos un ultraresumen de esta entrada, sería: Higiene de manos, desinfección de la zona y siempre guantes por si acaso.





jueves, 8 de octubre de 2020

Antibiótico tópico antes de suturar, ¿sí o no?

Hace un tiempo Mar nos preguntaba sobre la eficacia de rociar antibiótico, en dilución o en polvo, sobre el lecho quirúrgico antes de su sutura. Entendemos que Mar se refiere a antibióticos cuya vía de administración no es vía tópica, si no parenteral. 

Pregunta lanzada y recogida, Mar. ¡Vamos a ello!

Fuente: flaticon


Bancos de preguntas

Preevid, como siempre, es nuestra primera parada. Ponemos en su buscador "herida y antibiótico". Aunque nos devuelve bastantes resultados, casi todas las entradas hablan de profilaxis antibiótica sistémica en cirugías, pero no local. 

Echamos un vistazo en PiCuida, aunque esta vez no encontramos ninguna entrada que nos pueda servir.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hacemos nuestro habitual recorrido por diferentes GPC, tanto nacionales como internacionales.


GuiaSalud

Encontramos la GPC sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal, aunque no da recomendaciones sobre profilaxis antibiótica.
Al buscar en su buscador, además de GPC, nos lanza recomendaciones "No hacer". Por si no las conocéis, estas recomendaciones son "todas aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas en España". Respecto a la profilaxis antibiótica (en general), encontramos varias, como:

  • No prolongar más de 24 horas la profilaxis antibiótica después de una intervención quirúrgica no complicada (recomendación de la Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica).
  • No prolongar más de 24 horas, tras un procedimiento quirúrgico, los tratamientos de profilaxis antibiótica (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).
  • No realizar profilaxis antibiótica de rutina para la cirugía no protésica limpia y no complicada (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).
Ninguna habla específicamente de profilaxis antibiótica local de la herida quirúrgica, pero las recomendaciones ya nos está dando pistas de cuál es la dirección actual del uso de profilaxis antibiótica. 


National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Echamos un vistazo a la GPC sobre Infecciones del sitio quirúrgico: prevención y tratamiento (ultima actualización en el 2020). ¿Y sabéis qué? ¡Exacto! Encontramos un apartado específico para la pregunta de esta semana.


Respecto al uso de antisépticos y antibióticos antes del cierre de heridas, las recomendaciones son: 

  • Aplicar únicamente un antiséptico o antibiótico local en la herida antes del cierre como parte de un ensayo de investigación clínica.
  • Considerar el uso de implantes de colágeno y gentamicina en cirugía cardíaca.

La justificación que hacen los autores sobre esta recomendación, específicamente respecto al uso de antibióticos, es la siguiente:

Tras la revisión de estudios, la evidencia sobre los antibióticos tópicos antes del cierre de la herida fue variada. Algunos estudios mostraron que los antibióticos, como la ampicilina en polvo y la cefaloridina, redujeron el número de infecciones del sitio quirúrgico. Sin embargo, la evidencia de otros antibióticos, como la vancomicina, que se usa ampliamente en cirugía cardíaca, ortopédica y de columna, sugirió que no hubo reducción en las infecciones del sitio quirúrgico.

La revisión de la evidencia, unido al posible efecto adverso del aumento de resistencias antimicrobianas, llevó a los autores a realizar esta recomendación. Si aún queréis más "chicha", os dejamos aquí la revisión de la evidencia llevada a cabo para hacer esta recomendación.


Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 

Encontramos la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (2017). En esta GPC también hacen una recomendación específica sobre el uso de antibióticos locales en la herida quirúrgica. La recomendación es la siguiente:

  • No aplicar agentes antimicrobianos (es decir, ungüentos, soluciones o polvos) a la incisión quirúrgica para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. (En este caso, la categoría de la recomendación es IB: recomendación sólida; evidencia de baja calidad).

Echamos un vistazo también la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico de la OMS (2016), aunque en este caso no se realiza ninguna recomendación sobre el tema que nos interesa.


Revisiones sistemáticas

Por último, intentamos localizar las RS que existan sobre el uso de antibióticos administrados sobre el lecho quirúrgico. Esta vez nos vamos directamente a Medline, y a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda: ((Surgical Wound Infection[MeSH Major Topic]) AND (Anti-Bacterial Agents[MeSH Terms])) AND (topic*[Title/Abstract]) Aplicamos el filtro de Systematic review y, ¡voilà!, encontramos 17 resultados. Os hacemos un resumen de las RS que hablan sobre nuestro tema.

  • Una RS del 2019 evaluó el efecto del uso de vancomicina en polvo en cirugías de la columna. Esta revisión incluyó 21 estudios. Los resultados mostraron una reducción de la tasa de infección por bacterias grampositivas. y estafilococos resistentes a la meticilina (odds ratio combinado [ORc]: 0.41 [0.31, 0.55]).
  • Otra RS del 2019 evaluó el efecto de la vancomicina aplicada en la herida quirúrgica en neurocirugías que no fueran de columna. La revisión incluyó 9 estudios. El resultado obtenido fue un efecto beneficioso a favor de la vancomicina (ORc: 0.25 [0.12, 0.52]). Sin embargo, los estudios incluidos tuvieron baja calidad y alto riesgo de sesgo.
  • La siguiente RS del 2018 evaluó la eficacia y efectos adversos del uso de cloranfenicol tópico en aplicado intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato, en cirugías no oculares. Se incluyeron 5 estudios. En este caso no se pudo realizar un metaanálisis. La conclusión es que la evidencia actual es escasa y de baja calidad.


Conclusiones de PreClic

  • Actualmente la evidencia sobre el uso de antibióticos en polvo o dilución aplicados sobre el lecho de la herida antes del cierre de la misma es muy escasa y de baja calidad.
  • La recomendación a día de hoy es realizar esta intervención únicamente como parte de un ensayo clínico. 


Gracias Mar por lanzar esta pregunta. Como hemos visto, existe una laguna bien grande sobre este tema, ya que faltan estudios bien diseñados para obtener resultados válidos. Así que, ya sabéis PreCliqueros, aquí hay un tema muy interesante que investigar :) 








jueves, 1 de octubre de 2020

Heparinizar o salinizar el CVC, esa es la cuestión

Esta semana Macarena nos preguntaba sobre los catéteres venosos centrales (CVC), con qué deberíamos sellarlos y cada cuanto tiempo para su correcto mantenimiento.

"Me gustaría saber si es mejor heparinizar o salinizar las luces de los catéteres venosos centrales que no se utilizan o que se utilizan para perfusiones intermitentes en hospitalización y además con qué frecuencia habría que hacerlo para evitar obstrucciones."

Fuente: PreClic, 2020.

Nos ponemos manos a la obra y buscamos evidencia al respecto a lo PreClic.

Bancos de preguntas

Preevid no nos decepciona y encontramos dos preguntas que puede que arrojen luz a nuestras dudas. La primera nos señala que el uso de heparina de bajo peso molecular estaría indicada para evitar la obstrucción de los CVCs, pero con una evidencia baja. Continúa en la misma línea con otros estudios que no concluyen que práctica sería más útil y finalizaría citando un consenso de profesionales italianos que le quitarían peso a la heparina por la escasa evidencia que soporta su uso frente al suero fisiológico.

En la segunda se pregunta también sobre la regularidad para hacer estos lavado. En ella se retoma la idea de que no hay pruebas suficientes para decir que la heparina brinde más beneficios que el suero fisiológico. En cuanto a la frecuencia, no han encontrado evidencia al respecto.

Nos paramos en PiCuida y no tenemos tanta suerte no encontrando recursos que nos ayuden. 

Guias de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud y encontramos la añosa guía de Terapia Intravenosa, que también ha sido utilizada en las respuestas de Preevid. En ella se explica, basándose en los estándares de la Infusion Nurses Society, que para sellar los CVC se aconseja usar una solución de 2,5ml de heparina sódica 10U/ml tras cada uso intermitente del catéter. Esto sería una recomendación de calidad moderada. No obstante es importante que nos fijemos en que la guía es de 2014, por si encontramos evidencia más nueva.

En una guía de Astursalud de 2017 se describen los cuidados de un CVC, siendo uno de ellos el lavaado periódico cada 7 días si no se le está dando uso y su posterior heparinización.

Revisiones sistemáticas 

Buscamos en Cochrane y encontramos unas revisiones que tienen buena pinta. Una de ellas, del 2018,  compara el sellado con heparina con suero fisiológico para resolver que la evidencia que soporta el sellado con heparina es baja. Del mismo modo explica que las consecuencias o beneficios de la heparina son limitadas por la poca calidad de los estudios que han encontrado.

Otra de 2020 estudia el uso de la heparina profilactica para prevenir la trombosis en CVC en niños. Esta revisión tampoco resulta concluyente ya que la evidencia en la que se basan no es considerada suficiente como para ver si existe diferencia en la incidencia de complicaciones hemorrágicas o trombóticas, así como para ver diferencias en la mortalidad.

Y la última tambíen de 2020, hace referencia a la misma pregunta sin hayar estudios de calidad.

Búsqueda bibliográfica

Buscando en PubMed encontramos estudios que ya han sido citados en las revisiones sistemáticas que encontramos en Cochrane. No obstante, encontramos una revisión con meta-análisis que compara la efectividad de la heparina y del suero fisiológico. En ella no se evidencian claras diferencias concluyendo que los estudios incluidos no son de calidad.

Otro estudio encontrado en perros tampoco se decanta por un método u otro, pese a que la calidad del estudio es reducida tal y como discuten en el mismo.

Lo mismo ocurre con otro estudio en el que concluyen que no hay diferencias significativas entre el uso de heparina y suero.

Conclusiones de PreClic

Con la información que hemos encontrado al respecto no podemos establecer que el uso de heparina suponga algún beneficio o perjuicio para los pacientes con CVC, pese a que haya guías que lo incluyan en los cuidados de los mismos. Lo mismo nos ocurre con la frecuencia, no hay estudios de calidad al respecto, aunque en algunas guías se indican que el plazo adecuado es de 7 días.

 

jueves, 24 de septiembre de 2020

¿Se ve alterada la integridad del guante de nitrilo al aplicarle gel hidroalcohólico?

¿Repasamos aspectos del uso del EPI? Si habéis tenido que usarlo, habéis recibido formación sobre cómo usarlo o lo tendréis que usar en el fututo, esta pregunta os interesa:


Nos encanta recibir estas preguntas donde dudamos de todo. Hasta de lo que pudiera parecer más insignificante. Nada se da por hecho en la casa de PreClic.



Entendemos que ha llamado mucho la atención que el hidroalcohólico pueda dañar el guante de nitrilo. No obstante, tal y como se ha realizado el experimento (juzgando lo que se ve en el vídeo y lo que se comenta en el hilo) no es posible concluir que exista tal daño porque:
  • No sabemos cómo se veían las manos bajo la luz UV antes de ponerse los guantes (por tanto no podemos comparar)
  • No sabemos si después de aplicar el marcador UV pero antes de aplicar el gel hidroalcohólico el marcador ya había penetrado (por lo que no podemos descartarlo)
  • No sabemos si es la interacción del marcador UV con el gel hidroalcohólico lo que produce que penetre (porque no conocemos ni qué tipo de guante se usó, ni la composición del gel hidroalcohólico)
  • Asumiendo que el marcador UV atravesó los guantes porque el gel hidroalcohólico los deterioró, no sabemos si esto ocurrirá igual con los fluidos potencialmente contaminados de un paciente (porque esto no se ha probado en el experimento)
Con base en estas reservas que tenemos, ponemos en duda la afirmación que se hace en el vídeo hasta encontrar pruebas a favor o en contra.

Bancos de preguntas
En Preevid contestaron recientemente a una cuestión relacionada: El uso de solución hidroalcohólica sobre los guantes, ¿es efectiva?

Como respuesta concreta a la pregunta, no hallaron ensayos que demostraran efectividad. Señalan, además que tanto OMS, CDC como ECDC (versión europea del Center for Disease Control) no recomiendan el lavado y reutilización de guantes de un solo uso.

Ahora bien, tanto CDC como ECDC sí incluyen la recomendación de usar desinfectantes en los guantes antes de proceder a la retirada del resto del EPI. La justificación es que este proceso (la retirada del EPI) se considera de "alto riesgo de autocontaminación".

En PiCuida no encontramos nada relacionado.

Guías de práctica clínica
En Guiasalud no encontramos ninguna guía que contenga la información que necesitamos. 

Buscamos también en NICE con el mismo resultado.

Revisiones sistemáticas
En la biblioteca Cochrane encontramos una revisión actualizada recientemente (mayo 2020) titulada Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in health care staff (Review)

Uno de los resultados que encontraron (2 estudios, 61 participantes) es que el uso de gel hidroalcohólico sobre los guantes frente a no usarlo, no demostró diferencias en la reducción de la contaminación de las manos.

En otro estudio (15 participantes) se comparó el uso de desinfectante basado en alcohol frente a basado en hipoclorito. No se hallaron diferencias.

En otros dos estudios (28 participantes en total) encontraron que el uso de doble guante se asociaba a una menor contaminación de las manos (frente a un solo par de guantes).

Búsqueda bibliográfica
Hoy no añadimos nada más, puesto que los resultados que hemos recuperado son artículos incluidos en la revisión Cochrane ya comentada.


Conclusión de PreClic
  • Con lo que hemos hallado, no encontramos motivos para hacer una recomendación fuerte ni a favor ni en contra del uso de gel hidroalcohólico sobre los guante en el momento de la retirada del EPI.
  • No obstante, la evidencia disponible que arroja ausencia de diferencias incluye pocos participantes en estudios de calidad baja-moderada.
  • Por tanto, dado que organismos como CDC y ECDC recomiendan su uso con la intención de minimizar el riesgo de autocontagio durante la retirada del EPI, nos parece razonable seguir haciéndolo hasta que nueva evidencia lo confirme o refute.
El resumen muy resumido es que dado que no hay diferencias en los estudios (no hay más contaminación, por tanto, no parece que sea perjudicial) y es posible que sea un acto que aumente la seguridad, consideramos que debe mantenerse en los protocolos de retirada de EPI.



jueves, 17 de septiembre de 2020

Tratamiento con Saccharomyces boulardii (Ultra-levura) en pacientes con accesos venosos.

Mario nos lanzaba una pregunta sobre los pacientes portadores de Catéter Venoso Central (CVC), con tratamiento de Saccharomyces boulardii (Ultra-levura (R) para los amigos). Cuando lee la ficha técnica de la AEMPS, está contraindicada la medicación en pacientes con este dispositivo por riesgo de fungémia. ¿Es fiable administrar  Saccharomyces boulardii (SB) en pacientes con CVC?

Nos lavamos bien las manos con agua y jabón y vamos a ello.


Imagen: world.opemfoodfacts.org



Bancos de preguntas

Hemos consultado a Preevid y en Picuida, pero no existe ninguna pregunta relacionada.


Búsqueda en bases de datos

En este caso las Guías de Práctica Clínica no van a ser de gran ayuda dado que buscamos una relación entre la administración de un fármaco y una colonización de un dispositivo vascular. Por ello es recomendable pasar directamente a búsqueda de evidencia en bases de datos.

Buscamos en Pubmed con los términos ((Saccharomyces boulardii) AND (central venous line))Seleccionamos 4 resultados relacionados:
  • 2 estudios a propósito de un caso: Estudio 1 Estudio 2
    • El artículo sobre el estudio 1 nos explica en su discusión que en los estudios previos sobre la eficacia del SB para el tratamiento de infecciones por Clostridium difficile, existe controversia. Ya que existe un meta-análisis del año 2006 que describe al SB como un tratamiento eficaz, mientras que dos publicaciones más recientes (un estudio clínico aleatorizado 1 y otro estudio clínico aleatorizado 2) concluyen que no existe evidencia suficiente para afirmar que el SB sea efectivo contra el Clostridium difficile. Lo que refuerza una revisión sistemática de 2017 que argumenta que los estudios encontrados son muy heterogéneos.
  • 1 revisión sistemática nos explica que  en la administración del SB las manos que lo dan quedan contaminadas. Por lo que es necesario administrarlo con guantes y que estos sean eliminados tras la administración. El lavado de manos tras su manipulación sin guantes no es efectivo y si administramos con guantes y realizados cualquier actividad posteriormente puede colonizar el ambiente o al paciente. Esto explica la contaminación cruzada de CVC por SB en pacientes contiguos, donde el paciente que no tenía prescrito el SB presentó también colonización de su CVC.
  • 1 estudio que recoge 4 casos nos sugiere que ante la necesidad de administrar SB, para evitar la contaminación cruzada del fármaco con el dispositivo del paciente, se manipule fuera de la habitación del paciente, con guantes diferentes a los que vaya a utilizar para realizar otras acciones.

Conclusiones de PreClic

  • Las médicas y médicos responsables de los pacientes con tratamiento de Saccharomyces boulardii y con catéter venoso central, han de plantearse la relación beneficio-riesgo en cada actualización del tratamiento. 
  • Propuesta para la administración de Saccharomyces boulardii a los pacientes que deban ser tratados como única alternativa con esta levadura, siendo portadores de catéter venoso central:
    • Apertura de la medicación fuera de la habitación con guantes.
    • Poner la medicación en el recipiente correspondiente de transporte (vaso) sin tocar el exterior del mismo.
    • Eliminación del guantes e higiene de manos.
    • Puesta de guantes nuevos.
    • Transporte a la habitación.
    • Higiene de manos y puesta de guantes.
    • Actividad exclusiva de administrar la pastilla al paciente (que no la toque con las manos)
    • Eliminación del vaso y retirada de guantes lejos del paciente (o fuera de la habitación sin tocar el entorno) e higiene de manos.
    • Posteriormente a esta acción
Esperamos haberte sido de ayuda Mario. 
De paso queremos felicitaros en el día de la mundial de la seguridad del paciente. Vosotrxs hacéis con vuestra visión crítica y constructiva una atención sanitaria cada día más segura.

¡Gracias!