jueves, 13 de junio de 2019

El caloret y las vacunas

Con el caloret del verano que está al caer, nos llega una pregunta sobre la cadena de frío en las vacunas que versa así:

Mi pregunta es la siguiente, en el trabajo vacunamos diariamente. Ha venido una compañera y calienta las vacunas en el secamanos de aire caliente que tenemos en la enfermería. Mi duda es si con el calor, ya que se cambia la temperatura de la propia vacuna al sacarla de la nevera, si se rompe la cadena de frío y si es buena práctica realizar el calentamiento del líquido a inocular.

Tomamos nota y empezamos a buscar.

Bancos de preguntas
Revisando los bancos de preguntas que nos resuelven rápidamente dudas:

Primera parada en la andaluza PiCuida. Buscando con los términos “vacuna calor” o “vacuna temperatura” o “ vacuna estabilidad” no obtenemos resultados que respondan a la pregunta planteada.

Llegamos a Preevid con la misma estrategia de búsqueda y los mismos resultados: nada en cuanto al precalentamiento de la vacuna.

Guías de práctica clínica
Consultamos en GuíaSalud, a ver si alguna guía de pediatría o administración de vacunas nos resuelve la duda. Seguimos buscando “vacuna temperatura” y luego “vacunas” una opción bastante abierta para generar más resultados (aunque no nos solucionen la vida).

Buscamos en el Manual de procedimientos básicos de enfermería en atención primaria de la Comunidad Valenciana donde se hace referencia a su conservación y administración. En cuanto a la temperatura se deberían conservar entre 2 y 8 ºC en nevera y encontramos un algoritmo de actuación frente a la interrupción de la cadena de frío. Se considera que a partir de 8h sin refrigeración es una interrupción. Además de que la guía está caducada, no ofrece respuestas para nuestra pregunta.
Fuente: wikimedia commons

Encontramos la Guía practica de administración de vacunas para enfermería del CECOVA, en la que habla de atemperar las vacunas dejándolas 10 minutos fuera de la nevera para que no causen tanto dolor. También indica que las vacunas orales no se deben calentar y se tienen que administrar fresquitas.

Seguimos nuestra búsqueda en NICE y lo hacemos con los términos vaccine temperature y simplificando a vaccine filtrando por Guidance. Muchas fiebres y enfermedades pero nada sobre el precalentamiento de la vacuna antes de su administración.

Al otro lado del charco, en RNAO y Choosing wisely pero no tenemos suerte, tampoco encontramos nada que responda a la duda de esta semana.

Revisiones sistemáticas
Accedemos a The Cochrane Library para buscar buenas revisiones sobre “vacunas estabilidad” o “vacunas” a secas arrojando escasos resultados que poco tienen que ver con calentar vacunas con un secamanos.

Búsqueda bibliográfica
Nos vemos obligados a buscar en la base de datos Medline (a través de PubMed). En ella hemos realizado una búsqueda con los términos: vaccines AND administration sin encontrar resultados relevantes.

A continuación hemos probado otra estrategia, con términos controlados: ("Injections/adverse effects"[MeSH Terms]) AND "Pain/prevention and control"[MeSH Terms] y el filtro Guidelines activado. Nos devuelve un solo resultado, una guía canadiense de 2015 para reducir el dolor en las vacunaciones en pacientes de todas las edades. Con respecto al calentamiento de vacunas hacen una recomendación en contra de esta práctica (con un nivel de evidencia bajo).

Si eliminamos el filtro, nos encontramos con has 500 resultados, así que probamos con otros como Review y Clinical trial. De entre todos, hallamos otro documento relevante (aunque antiguo, de 2003). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado en el que se estudió el impacto de la temperatura en el dolor percibido cuando se administra la vacuna TD en adultos (mayores de 16 años). Asignaron a los 150 participantes a recibir la vacuna fría (19,1ºC), calentada con las manos (26,9ºC) y calentada en una incubadora (28,9ºC). Se midió el dolor a los 5 minutos, 24 horas y 48 horas no hallando diferencias entre los grupos.

CIMA-AEMPS
El recurso indispensable cuando hablamos de fármacos. Hemos revisado un par de fichas técnicas al azar (ya que en la pregunta no se especificaba ninguna vacuna concreta) para verificar si el fabricante hace alguna recomendación a este respecto.

En la ficha de Boostrix ®️ (DTP + polio en jeringa precargada) no se hace mención al calentamiento, solo a la zona de administración.

En la ficha Pentavac ®️ (DTP + polio en en polvo + suspensión para inyección) declara que la vacuna debe administrarse inmediatamente después de su reconstitución. Su conservación debe ser entre 2ºC y 8ºC, si bien es cierto que recomienda que la jeringa ya cargada se agite para conseguir un resultado homogéneo y, probablemente, esta manipulación caliente en alguna medida la vacuna.

Googleando por sociedades
Buscamos en la Sociedad Española de Pediatría y encontramos el Manual de vacunas en el que se habla del acto de vacunación. Ofrece una serie de recomendaciones entre las que se encuentra la de frotar la vacuna antes de la administración. Esta es una recomendación de consenso entre autores (lo que se traduce en bajo nivel evidencia).

En este manual nos habla además de la cadena de frio, y la define como el mantenimiento de las condiciones ambientales de temperatura y luz desde que la vacuna sale de la farmacéutica hasta el momento de su administración. Por lo tanto, si estamos calentando la vacuna en el momento de la administración ¿realmente se está rompiendo la cadena de frío? Y no lo dejamos ahí, seguimos en este apartado y encontramos una tabla en la que se muestran los tiempos de estabilidad de las vacunas a diferentes temperaturas. ¡Por fin hay algo de luz en el calor del secamanos por el que nos preguntaban!

Así podríamos resumir que entre 22-25ºC la mayoría son estables el tiempo suficiente como para ser administradas (a excepción de ProQuad, Trumenba y Stamaril en las que se desconoce el tiempo de estabilidad para estas temperaturas). Podéis revisar la tabla completa en este enlace del Portal MurciaSalud (actualizado en mayo de 2019).

En la revista de Pediatria de Atencion Primaria encontramos un artículo en el que revela diferentes técnicas de administración de vacunas, e incluye el atemperamiento que lo describe como una técnica sin suficiente evidencia que lo respalde.

Conclusión de Preclic

La temperatura a la que la estabilidad de las vacunas está garantizada está descrita por cada fabricante. Siendo 25ºC la temperatura y, al menos, 24 horas el periodo aceptados por la mayoría (algunas vacunas lo superan esta temperatura y periodo). Así pues, calentarlas antes de su administración no parecería, a priori, una práctica  que comprometiera su estabilidad (respetando las temperaturas máximas para cada preparado).

Por otro lado, la práctica de calentar la vacuna antes de administrarla carece de base científica para la reducción del dolor. Por ello, este aspecto debería ser investigado para poder hacer recomendaciones sólidas. 

Por último, nos queda la duda de si calentar las vacunas frotándolas con las manos (como hemos leído) o con el secamanos (como nos preguntaban) se pueden considerar equivalentes. Es fácil ver que la velocidad en el cambio de temperatura será diferente en función de la técnica. Además, en la escasa literatura que menciona el calentamiento, se sugiere que la vacuna debería alcanzar una temperatura similar a la del cuerpo (lo que superaría los 25ºC). En nuestra experiencia con secamanos por aire, hemos probado desde los que emiten aire frío, hasta los que casi queman si aproximamos las manos.

Por tanto, la recomendación más prudente, en este momento, nos parece que sería no calentar las vacunas antes de su administración por medios diferentes a la exposición a temperatura ambiente.




jueves, 6 de junio de 2019

Heimlich bien, Heimlich fetén...

Hace tiempo que no somos nosotros mismos los que proponemos la pregunta de la semana. La verdad es que es de agradecer que los que nos seguís confiéis en nosotros para ayudaros a resolver vuestras dudas, y os lo agradecemos.

Sin embargo, esta semana queremos satisfacer una curiosidad "propia" (por así decirlo).

Seguro que si os preguntamos a cualquiera sobre el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) nos va a responder prácticamente lo mismo: 

  • Animar a toser en obstrucciones parciales
  • Iniciar con 5 golpes interescapulares en obstrucciones totales y alternar con 5 compresiones de heimlich hasta desobstruir la vía aérea.
  • En caso de que la víctima no responda y caiga insconsciente, iniciar RCP (compresiones torácicas).
Pues bien, eso es lo que sabemos hoy, lo que recomiendan la guía (traducida) del Consejo Europeo de Resucitación (ERC por sus siglas en inglés) en la versión de 2015 (la última hasta la actualización de 2020).

Como en muchos otros aspectos, aparece gente que le da una vuelta de tuerca y lanza al mercado un 
ChokeSaver, dispositivo de 1972 que se diseñó
para liberar una vía aérea obstruida. Fue reemplazado por la
manioba de Heimlich. Fuente: Wikimedia Commons
dispositivo que está pensado para ayudar en casos de OVACE. 

La pregunta, como buenos críticos que somos, sería ¿es efectivo el uso de este dispositivo en la situación de OVACE?

Antes de contestar, os dejamos enlaces a las webs de los dos fabricantes que hemos localizado (por si no los conocéis, que tengáis una referencia antes de seguir leyendo):

Ahora sí, apliquemos el método PreClic como cualquier otra semana.

Bancos de preguntas
Nuestro imprescindible recurso murciano vuelve a iluminar nuestra senda. Recientemente se publicó una respuesta que da en el clavo: ¿Son útiles los dispositivos dispositivos anti-atragantamiento para el manejo de pacientes con obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño?

Para contestar a esta pregunta, han localizado una guía australiana sobre reanimación en la que se incluye a estos dispositivos como parte de la secuencia de desobstrucción. No obstante, como ellos mismos apuntan, no se ofrece ninguna referencia que sustente la recomendación. Añadimos que, en los que respecta al tratamiento de la OVACE en esta guía también se recoge la técnica de compresiones abdominales en posición supina para víctimas inconscientes (práctica ya abandonada por la ERC hace años).

También lanzan una búsqueda bibliográfica que les devuelve una serie de 10 casos donde se usó el dispositivo LifeVac ® con éxito (como primera medida o ante el fracaso de la maniobra de heimlich). Localizan una ponencia en congreso que recoge 3 casos que, tras revisarlos, detectamos que están incluidos en los 10 anteriores.

Por último, localizan una revisión de la literatura en Medline que recoge varios artículos que sostendrían los fundamentos fisiopatológicos del uso de estos dispositivos (hace mención específica a LifeVac). Los estudios que han establecido su utilidad están basados en modelos de cadáver y en el apartado de casos, reconocen haber encontrado solo 8 sujetos (alguno con más de un episodio) en el que se ha usado con éxito el dispositivo. Además mencionan que la mayoría de estos tenían problema de deglución.

Hemos echado un vistazo a PiCuida también, sin resultados en esta ocasión.

Guías de práctica clínica
Tras revisar Guiasalud y no encontrar nada, solo haremos una breve mención a la guía de la ERC (ya enlazada en la introducción de esta entrada. Actualmente, este dispositivo no está contemplado en el algoritmo de manejo de la OVACE.

Revisiones sistemáticas
También nos hemos dejado caer esta semana por la biblioteca Cochrane. Y con el término "choking" encontramos varias revisiones, pero que no dan respuesta a nuestra duda.

Búsqueda bibliográfica
Pues vamos llegando al final de nuestra búsqueda con la sensación de haber encontrado poco. Y en PubMed/Medline solamente somos capaces de encontrar las mismas referencias que los compañeros de Preevid.

Otras fuentes
Es interesante saber que cuando se trata de dispositivos médicos y el foco de interés es la usabilidad o su seguridad, existen otras fuentes que puedes ser de interés. Hoy os presentamos MAUDE de la FDA. Un lugar donde usuarios, profesionales y fabricantes pueden notificar sobre el uso de dispositivos. Hemos buscado ambos dispositivos y hemos encontrado un solo reporte sobre el Dechoker ®. En este documento encontramos el relato de un incidente en un restaurante en el que se usó el dispositivo sin éxito. A continuación explica que un médico aplicó la maniobra de heimlich que sí fue efectiva.

Nos ha resultado llamativa la cantidad de entradas en castellano que hemos encontrado buscando en Google. Varios periódicos generalistas se hacen eco de la compra de este dispositivo por parte de ayuntamientos, escuelas y centros geriátricos. Asimismo, (y probable causa de su popularidad en España) nos hemos encontrado con una entrada en la web del programa de Antena 3 "El Hormiguero". En la sección de ciencia de este programa se mostró su usó y supuestas ventajas.

Conclusión de PreClic
  • Teniendo en cuenta los resultados hallados, nos parece pronto para posicionarse a favor o en contra del dispositivo. 
  • La eficacia (que no efectividad) de los mismos está sustentada en trabajos con modelos de cadáver. 
  • Los, todavía, escasos reportes de casos pueden considerarse anecdóticos como para formular una recomendación sólida (en cualquier sentido).
  • De la poca evidencia clínica hallada (con seres humanos) la mayoría se refiere a personas que de partida tenían problemas de deglución. Este aspecto no invalidaría su uso, pero no demuestra que en población general sana pueda ser adecuado también.
  • Se echa en falta estudio, además, que pongan el foco no solo en su eficacia, sino también en su seguridad (una alta presión negativa en una vía aérea obstruida con objetos espiculados podría ser peligrosa, por poner un ejemplo).
Esta semana no procede agradecer la pregunta (guiño-guiño) pero sí nos gustaría dejar dos preguntas para el debate ¿qué os parecen estos dispositivos? ¿Tenéis experiencia con ellos?



Actualización (9-jun-2019).Gracias al comentario en este blog de Elena, hemos localizado el documento de posicionamiento del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar a este respecto. En resumen, recomiendan seguir el algoritmo de OVACE ya comentado a la espera de más evidencia de la efectividad y seguridad de estos dispositivos.



jueves, 30 de mayo de 2019

Revisando nuestros mitos: diarrea y dieta astringente

Es el turno de la pregunta de Noureddine, que nos planteaba lo siguiente: ¿la dieta astringente en casos de diarrea debe ser estricta? ¿Cuándo se debe reintroducir la dieta habitual?

Nos encanta esta pregunta, ya que nos va a servir tanto como profesionales, como en nuestra vida diaria (¡ay! a quién no le ha pasado).

Por cierto, aunque la pregunta de Noureddine se refiere a adultos, ya os adelantamos que nos hemos encontrado muchos más recursos basados en la evidencia que hablan sobre la diarrea aguda en niños que en adultos.


Bancos de preguntas: Preevid
Hoy tenemos suerte y en nuestra primera parada en busca de evidencia encontramos una pregunta de 2019 muy parecida a la que nos hace Noureddine: ¿Hay recomendaciones dietéticas en la gastroenteritis viral en adultos? Para responder a esta pregunta, los compañeros de Preevid utilizan 3 sumarios de evidencia, 1 revisión sistemática y 1 Guía de Práctica Clínica. A modo de resumen, en ninguno de los 5 documentos se menciona la necesidad de instaurar ninguna dieta específica en el caso de diarrea aguda en el adulto. Lo principal es evitar y tratar la deshidratación e incorporar alimentos según lo tolerado. Os animamos a leer la respuesta completa.

Encontramos otra pregunta muy relacionada con la nuestra, aunque en este caso enfocada a la edad infantil. “Realizar una dieta astringente, ¿mejora la evolución de una diarrea aguda en la infancia? En este caso, la respuesta se basa en 7 documentos, que incluyen GPC, revisiones sistemáticas, etc. Como resumen, sobre la dieta durante un episodio de diarrea aguda en niños:
  • No se recomienda, en los casos de diarrea leve-moderada, establecer un período de ayuno durante el cual evitar alimentos.
  • La dieta normal debe introducirse de manera inmediata, o precozmente, si no hay signos de deshidratación. La dieta debe ser la apropiada a la edad, sin restricciones y debe incluir carbohidratos complejos, carne, yogur, frutas y verduras.

Guías de Práctica Clínica (GPC)
Primera parada: Guiasalud. Allí únicamente encontramos una GPC sobre Gastroenteritis aguda en el niño, sin embargo caducó en el 2016. Aún así, le echamos un vistazo para ver que recomendaciones dietéticas hace para estos casos:

La alimentación habitual de los niños con gastroenteritis aguda debe mantenerse en el caso de que el
Fuente: Pixabay
niño no esté deshidratado. En el caso de que existiera deshidratación, debe reiniciarse la alimentación no más allá de las 6 horas tras el inicio de la rehidratación.

Respecto a la utilización de una dieta astringente como arroz, manzana, pan tostado, yogures, etc., no hay estudios bien diseñados que permitan aportar evidencias concluyentes.

Varios estudios han observado que las bebidas con alto contenido en azúcar, como zumos, refrescos o infusiones, incrementan el número de deposiciones. Aunque permitan una más rápida ganancia de peso, no deben administrarse.

Ya tenemos algo más de luz sobre nuestra pregunta, pero no debemos olvidar que esta GPC hace referencia a niños y está caducada, por lo que es muy posible que las recomendaciones puedan haber cambiado o, al menos, haber sido matizadas.

Seguimos nuestro periplo por las GPC de diferentes países (National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network y Agency for Healthcare research and Quality) pero no encontramos nada que nos sirva.

Seguimos con el foco en guias de práctica clínica, pero vamos a buscarla en Medline/PubMed con los términos: [(diahrrea[Title/Abstract]) OR gastroenteritis[Title/Abstract]], ponemos el filtro “Guideline” y… voilá! Encontramos dos GPC sobre diarrea en el adulto. Vamos a ver qué nos dicen:

La primera es de la American College of Gastroenterology, publicada en el 2016: ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults

La mayoría de las personas con diarrea aguda o gastroenteritis pueden mantenerse al día con los líquidos y la sal mediante el consumo de agua, zumos, bebidas deportivas, sopas y galletas saladas (recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia). Si la diarrea es severa, se debe administrar una solución oral de rehidratación.

No se realiza ninguna recomendación sobre la dieta más adecuada (ni el momento de inicio) tras el comienzo de la rehidratación.

La segunda GPC, un poco más actual, viene de la mano de la Sociedad Americana de enfermedades infecciosas 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Las recomendaciones son las siguientes:
  • Se recomienda una solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida como tratamiento de primera línea para la deshidratación leve a moderada en bebés, niños y adultos con diarrea aguda de cualquier causa y en personas con deshidratación leve a moderada asociada con vómitos o diarrea severa.
  • La reanudación de una dieta habitual apropiada para la edad se recomienda durante o inmediatamente después de que se complete el proceso de rehidratación 
  • En adultos, la realimentación temprana disminuye la permeabilidad intestinal causada por infecciones, reduce la duración de la enfermedad y mejora los resultados nutricionales. Aunque de manera general la dieta BRAT (bananas, arroz, compota de manzana y pan tostado) y evitar productos lácteos es la recomendación habitual, los datos que respaldan esas intervenciones son limitados. Indicar a los pacientes que se abstengan de comer alimentos sólidos durante 24 horas tampoco parece ser útil.

Revisiones sistemáticas
Para terminar, nos hemos pasado por la biblioteca Cochrane y, además, hemos buscado en Medline, esta vez poniendo el filtro de “Systematic review”. Únicamente hemos encontrado dos RS sobre el tema, aunque otra vez están enfocadas en población infantil. Aún así, os dejamos un breve resumen de las conclusiones:
  • La primera que vamos a comentar es algo antigua, del 2011, y su título es Reinicio de la alimentación temprano versus tardío para niños con diarrea aguda. La conclusión de los autores es que no hay pruebas de que reiniciar la alimentación de manera temprana (12 horas tras el inicio de la rehidratación) aumente el riesgo de episodios de vómitos y diarrea persistente. Sin embargo, no fue posible establecer conclusiones con respecto a la duración de la diarrea.
  • También hemos encontrado una revisión de GPC sobre el manejo de gastroenteritis en niños. Los autores revisaron 15 GPC de diferentes países. En 14 de las 15 se recomendaba no utilizar dietas restrictivas, como la dieta astringente.

Conclusión de Preclic
  • En episodios de diarreas y vómitos, el objetivo principal es evitar y tratar la deshidratación. Se debe rehidratar con solución oral si la diarrea:
    • es leve o moderada en bebés o niños
    • es severa en adultos. 
    • En otros casos, basta con mantener la hidratación a través del consumo de agua, zumos, bebidas deportivas, sopas y galletas saladas.
  • Tanto en niños como en adultos, no parece que haya evidencia de iniciar ni mantener ninguna dieta específica, como una dieta astringente.
  • La reintroducción de la dieta habitual (adaptada a la edad de la persona) puede hacerse de manera precoz, según lo tolerado, ya que no parece tener efectos adversos sobre la duración ni la gravedad del episodio.
Esta es la evidencia que hemos encontrado, pero no queremos dejar pasar la oportunidad de comentar que varias de las opciones sugeridas (bebidas para deportistas o zumos) contienen altas cantidades de azúcar. Es por eso que, aunque aparezca en las recomendaciones actuales, nos parece que debieran ser revisadas. 

Noureddine, esperamos haberte ayudado. Aunque parece que hay más evidencia en el caso de niños, por ser una población vulnerable, hemos podido encontrar algunos recursos específicos para adultos.


jueves, 23 de mayo de 2019

Nutrición parenteral y sangre simultáneamente por vía venosa central ¿se puede?

Esta semana abordamos la pregunta que nos enviaba Carlos Ortíz desde Barcelona vía LinkedIn: ¿Se puede administrar nutrición parenteral y sangre a la vez por una vía central por luces distintas?

Y la pregunta es tentadora, porque ¿cuántas veces habéis visto esta situación? ¿Era correcta la administración? Volamos para descubrir si la sangre de Zeus y la leche de la mismísima Amaltea se pueden fundir para rescatar a un paciente de las garras de Tánatos.


Imagen AmaltheaPierre Julien. Marie-Lan Nguyen (2006).
Fuente Wikimedia Commons
Bancos de preguntas
Empezamos desde la base de la “episteme” revisando los bancos de preguntas que nos resuelven rápidamente dudas:
  • Primera parada Picuda. Buscando con los términos “nutrición parenteral transfusión sanguínea” no obtenemos resultados que respondan a la pregunta planteada. Así que nos ha pasado como a los griegos que, derrotados en la batalla de Alalia por los cartagineses, tuvieron que abandonar sus colonias andaluzas y migrar a la costa nordeste de la península.
  • ¡Vamos a territorio cartaginés! Llegamos a Preevid buscando “Nutrición parenteral transfusión sanguínea” y “Nutrición parenteral transfusión”: sin resultado. Simplificamos la búsqueda para ampliarla y que nos devuelva algún resultado que se aproxime: “Nutrición parenteral sangre” ¡Vaya! Catorce resultados. Pero no hemos tenido suerte, ninguno aborda el tema.
¡Oh Atenea! No nos queda otra que seguir descandiendo por la pirámide del conocimiento. Vamos a al escalón de las Guías de Práctica Clínica (GPC.

Guías de práctica clínica
Cuando los griegos migraban hacia la futura Ampurias, pasaban por la actual Comunidad Valenciana, donde hoy existe un proyecto llamado "Indicadores de Calidad en la Terapia Intravenosa" (INCATIV). Podéis pasar a su página para revisar los documentos que recogen. En este caso nos centramos en la guía de la Infusion NursesSociety. No hay mención a nuestro interés de hoy.

Si los griegos se hubieran quedado en la península, podrían haber consultado Guíasalud. De las opciones de estrategia de búsqueda que teníamos, nos hemos quedado con “nutrición parenteral” (lo más concreto) como texto libre. Dentro de los ochenta y nueve resultados que nos ha devuelto, hemos buscado contenido relacionado con el manejo o administración de la misma. Por desgracia, no hallamos información que respondiera la pregunta de Carlos.

Nuestro amigo Piteas de Marsella, un marinero griego, nos hizo el favor de navegar por la red hasta Britania para consultar la pregunta en el National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Le dimos un mensaje claro: pregunta por parenteral nutrition transfusión  y parenteral nutrition blood. Pero no sirvió de nada.

No hay registros que confirmen que los antiguos griegos llegaran a Canadá. Pero si lo hubieran hecho, la búsqueda en RNAO tampoco hubiera satisfecho esta necesidad de información. Con el oráculo americano Chosely wisely nos ha pasado lo mismo. De los sesenta y cinco resultados que se obtuvieron de la búsqueda simple “parenteral nutrition transfusion” ninguno nos iluminó en esta senda de sangre y leche mitológica.

Nuestro referente australiano de GPCs tampoco nos ha servido en esta batalla helénica. La agencia para la Innovación Clínica Australiana (ACI) ha caído cual Aquiles cuando le hemos enviado estas dos búsquedas: parenteral nutrition blood y  parenteral nutrition transfusión.

Búsqueda bibliográfica
Nos vemos obligados a buscar en bases de datos. Nuestro clásico griego sería una tragedia llamada PubMed. En ella hemos realizado una búsqueda avanzada con los términos controlados: central venous catheters AND parenteral nutrition, total)AND blood transfusion. Doce eran los dioses del Olimpo, pero trece los resultados de esta búsqueda que tras su lectura no han arrojado ni un rayo de luz sobre el tema.
Revisiones sistemáticas
Accedemos al Olimpo, desdichados por nuestra desafortunada búsqueda. Lanzamos nuestra estrategia al motor de la biblioteca de sabiduría ateniense, The Cochrane Library. Lo intentamos con central venous catheter AND parenteral nutrition AND Blood a título y resumen, e incluyendo las variaciones. Su respuesta:
  •        1 Revisión Cochrane que no tiene que ver con la pregunta.
  •        3 ensayos que tampoco nos aclaran nada.
¡Oh Orfeo! ¡Escucha ahora tú mi lamento! ¿No existe respuesta alguna a mi llamada?  ¿He olvidado alguna pista en mi camino? ¡Ni siquiera en la cima del Olimpo hallé respuesta!
¡Cima!
CIMA AEMPS
¿Cómo olvidé su nombre? La nutrición parenteral ¡la sirve farmacia de mi hospital! Lo primero que haré será consultar al farmacéutico de mi centro. Pero, a estas horas de la madrugada, mejor miro primero el Centro de Información del Medicamento de la Agencia. Busco nutrición parenteral, me centro en las que se administran por vía central y reviso todas las presentaciones de nutriciones parenterales, podemos observar que cada una de ellas tiene indicaciones diferentes. Hacemos una tabla resumen:


A excepción de una de ellas, que no describe interacciones, el resto no deben administrarse por el mismo equipo. Parece claro que por la misma luz no se puede, pero ¿y por luces distintas?

Maldita hemeroteca de PreClic
¡Oh Mnemósine! Te me presentas. Recuerdo aquella entrada que dices. La de la interacción de fármacos por una vía central. Han pasado ya casi dos años, pero el timeline de Facebook no olvida


Imagen: entrada Preclic interacción fármacos en las vías centrales.
Entonces hallamos que no existía evidencia a favor o en contra de interacciones fármacos por dos luces distintas de una vía central. A pesar de la falta de sustento, en los últimos veinte años no se han reportado incidencias.

Conclusión de Preclic
En la mayoría de presentaciones, en la ficha técnica, la nutrición parenteral no se debe usar el mismo equipo de infusión. Sin embargo, encontramos cierta ambigüedad. No nos queda claro si luces diferentes son consideradas una misma vía o no.

En la entrada de PreClic que hemos rescatado sobre interacción entre fármacos hallamos que “en vías centrales con separación de al menos 0.4 cm se produjeron precipitados, pero no suficientes como para que apareciera efecto adverso alguno".

Ante esta situación, y hasta que no se disponga de nueva evidencia, sugerimos consultar al  farmacéutico del centro para que valore la compatibilidad o, si no fuera posible administrar por otro acceso adecuado y seguro.



De nuevo nos encontramos ante una posibilidad de estudio ;)



jueves, 16 de mayo de 2019

Si fueras enfermera en Desembarco del Rey... ¿con qué tratarías las quemaduras?

No nos digáis que no habéis oído mas de una vez sobre remedios caseros para tratar lesiones varias. Que si barro, orina, pasta de dientes, etc. Si eso ocurre aún en en el siglo XXI, ¿qué no ocurriría en los tiempos de Poniente (Westeros para quien lo vea en VO)?

Spoiler Alert: puedes seguir leyendo tranquilamente. No hacemos spoliers de series en PreClic. 

Esta semana recogemos la pregunta que nos hizo nuestra compañera Mireia ¿se puede aplicar pasta de dientes en una quemadura?

Alistamos a los inmaculados, nos ponemos al teclado y empezamos a buscar.


Bancos de preguntas
En Preevid hemos buscado “quemaduras” y “dentífrico” o “pasta de dientes” no obteniendo resultados. Usando solo el término “quemaduras” encontramos 50 resultados, que hemos revisado para concluir que ninguna habla específicamente de aplicar pastas u otros remedios caseros. De lo que sí tratan es de si se han de cubrir, de antibioterapia tópica y otras formas de evitar infecciones.

En PiCuida, siguiendo la misma estrategia de búsqueda no encontramos nada relevante para la pregunta de hoy.


Guías de práctica clínica
Fuente: Wikimedia Commons
Visitamos Guiasalud y con “quemaduras” encontramos la Guía de práctica clínica para el cuidado personas que sufren quemaduras. Los autores de la misma dicen que en la revisión de la literatura realizada encuentraron abundante documentación, de escaso valor científico y que reflejaba una alta variabilidad de cuidados. Mencionan específicamente la aplicación de pasta de dientes (o incluso tomate) como tratamiento. Aunque no hacen una recomendación en contra de manera literal, se entiende por la redacción del apartado donde aparece que no es un tratamiento adecuado.

Viajamos hasta el Reino Unido para visitar NICE. Buscando “ burn” y filtrando por guías clínicas encontramos resultados pero ninguno relacionado con el término “toothpaste”.


Revisiones sistemáticas
Parada imprescindible cada semana es la biblioteca Cochrane, dónde vamos a buscar “quemaduras”. Hemos encontrado una revisión sobre tratamientos tópicos (quemaduras faciales) donde incluyen estudios que han probado diferentes aproximaciones (pero ninguna de interés para nuestra pregunta).

Por otro lado buscamos “dentífrico” y sólo recuperamos revisiones referentes a salud bucodental. 


Búsqueda bibliográfica
Llegamos a la búsqueda en PubMed. Con “burn AND toothpaste” encontramos unos cuantos estudios aunque ninguna revisión. En ellos encontramos referencias a la pasta de dientes como un remedio casero inapropiado, un método no probado científicamente, un agente tópico no apropiado para las quemaduras, remedio tradicional de cura o incluso un estudio que lo tilda de primeros auxilios potencialmente dañinos. Este último paper, de 2019, urge a establecer un estándar para el tratamiento de quemaduras en niños, pues hallan un porcentaje elevado de padres en UK y USA que emplean remedios como la pasta de dientes.

Como véis, lo que tienen en común en todos estos resultados es la consideración sobre este método: que dañino o no apropiado.


Búsqueda en redes
No contentos con lo encontrado buscamos en Google “quemaduras pasta de dientes” y encontramos diversas fuentes de información como la web del colegio de farmacéuticos de Barcelona en la que destaca que no hay que hacer caso a este tipo de métodos que proviene de fuentes no fiables.

Según la guía de quemados de la SEHER "el efecto teóricamente beneficioso de la pasta dental es su capacidad refrescante gracias al mentol que muchas llevan en su composición". Como podemos leer en este mismo documento, sería un efecto de corta duración y que expone a un riesgo de infección considerable (por lo que no se justificaría su uso). Además en esta guía se desmienten otros mitos como dejarla al aire, exponerla al sol o no tocar las ampollas.  Aunque nos parecen recomendaciones acertadas, apuntamos que debemos tomarlas como "opinión de expertos", pues no se aportan referencias que sostengan las afirmaciones. 
Conclusiones Preclic

La aplicación de pasta de dientes en quemaduras no tiene ninguna base científica y, además, es potencialmente peligrosa por el riesgo de infección y retraso en la cicatrización.

Así que si el Grand Maester de Westeros te recomienda pasta de dientes para las quemaduras... dile que vuelva a la Biblioteca de Ciudadela a seguir estudiando.



jueves, 9 de mayo de 2019

Si la plata se ve atraída por un imán... plátano es

Interesante la cuestión de esta semana que nos enfoca en una terapia complementaria (o alternativa, como a veces se ha definido) y en sus posibles interacciones con otros tratamientos.

Es la pregunta de Sandra, que nos contaba que en su centro de trabajo emplean la magnetoterapia en el contexto de su rehabilitación. De manera habitual atiende a pacientes con heridas a los que les han aplicado un apósito a base de plata. 

¿Estará contraindicada la magnetoterapia en presencia de apósitos de plata?

Hemos entendido de la pregunta de Sandra que sus reservas aparecen al considerar que la plata del apósito podría ser atraída por el imán de la magnetoterapia. De entrada, podemos decir que si este es el caso, podemos quedarnos tranquilos, pues la plata no es magnética. De hecho, el imán se usa de manera habitual para comprobar la autenticidad o pureza de una pieza de plata. Si el imán atrae a la plata, o no es plata, o no es pura. Encontraréis infinidad de vídeos en youtube donde este aspecto se 
Fuente: Pixabay
explica. Por ejemplo: https://youtu.be/Gp2tl1gDXfQ.

Pero bueno, bien es cierto que en PreClic nos gusta buscar, filtrar, resumir y sintetizar la evidencia disponible. Por ello, vamos en busca de plata a nuestra primera "casa de empeños" científicos.

Bancos de preguntas
No es preciso decir aquello de "Murcia nunca defrauda" porque ya lo sabéis. El fantástico banco de preguntas Preevid contiene 2 respuestas relacionadas con la magnetoterapia. Y aunque ninguna trata los apósitos de plata, nos sirve para ir abriendo boca:
Apuntan, en ambas respuestas, hacia la falta de evidencia que sostenga la utilidad de esta terapia para las condiciones estudiadas (dolor lumbar o cervicalgia).

Guías de práctica clínica
En Guíasalud hemos consultado la ya conocida "Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas" (caducada) que solamente menciona la magnetoterapia como tratamiento de úlceras cutáneas (recomendación débil), sin entrar en las posibles contraindicaciones.

Revisiones sistemáticas
Una de las características de la Biblioteca Cochrane que nos encanta es la gran variedad de temas que abordan. En el capítulo de terapias complementarias nos encontramos con una ingente cantidad de revisiones que nos ayudan a conocer qué se sabe y qué falta por saber de estas (y otras) terapias en un tiempo récord (por la síntesis tan buena que hacen los autores en cada revisión).

Usamos una sola palabra Electromagnetic en Title Abstract Keyword. Conseguimos recuperar 21 resultados sobre diferentes condiciones y les echamos un vistazo con más detenimiento a dos de ellas (por aproximarse al tema de la pregunta de hoy):
  • Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers (1)
  • Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers (2)
Ambas revisiones concluyen que no existen evidencias de calidad para recomendar el uso de esta terapia para el tratamiento de úlceras (venosas o por presión). Y, de nuevo, ni rastro de posibles contraindicaciones o incompatibilidades con apósitos de plata.

Búsqueda bibliográfica
Última parada de hoy, Medline/PubMed. Probamos las siguientes estrategias:
  • "Magnetics/therapeutic use"[MeSH Terms] AND "Silver/therapeutic use"[MeSH Terms] 
    • 0 resultados
  • "Magnetics"[MeSH Terms] AND "Silver"[MeSH Terms]
    • 97 resultados pero, ninguno que nos sirva (muchos son sobre material, no sobre la acción que pueda ejercer el compuesto en el cuerpo humano).

Conclusión de PreClic
  • Desde un punto de vista teórico, un imán no atrae a la plata. Por lo que la posibilidad de que la magnetoterapia afectara en algún modo a un apósito con este compuesto es remota.
  • Aunque no era la pregunta de hoy, toda la evidencia hallada va en contra de la efectividad de esta terapia para la mayoría de las situaciones estudiadas (con alguna excepción, como el tratamiento de ciertas epilepsias).
Sandra, no podemos ofrecerte una respuesta más concreta por no haber hallado referencias enfocadas a tu pregunta. No obstante, esperamos que te haya resultado de interés.



Referencias
1. Aziz Z, Bell‐Syer SEM. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD002930. DOI: 10.1002/14651858.CD002930.pub6.
2. Aziz Z, Cullum N. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD002933. DOI: 10.1002/14651858.CD002933.pub6.



jueves, 2 de mayo de 2019

Cirugía de trauma y profilaxis mecánica antitrombótica: ¿buena idea?

Esta semana vamos a intentar contestar la pregunta que nos lanzaba Susana sobre una práctica que parece haberse generalizado: el uso de medias de compresión gradual o antitrombosis en el postoperatorio de traumatología, concretamente las medias hasta la cintura en prótesis de cadera.

¿Encontraremos respuesta a esta pregunta? ¡Vamos al lío!

Bancos de preguntas
Comenzamos por Preevid, y, aunque no hemos encontrado resultados relevantes, sí hay algún resultado que habla sobre el tema. ¿Pasamos de largo? Pues no. En este caso, ver las referencias que se citan nos puede ayudar a dos cosas: 1) a encontrar GPC de agencias relacionadas con nuestro tema a las que podamos echar un vistazo, y 2) a encontrar esos términos en inglés (como graduated elastic compression stockings, venous compression o compression stockings) que nos ayudarán a seguir buscando.

Guías de Práctica Clínica
Siguiente parada: Guía de Práctica Clínica (GPC). En GuiaSalud hemos encontrado la “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”, publicada en el 2010. Eso significa... exacto, esta GPC está caducada, y desde GuiaSalud nos lo avisan. No obstante, entramos a mirar qué nos dicen sobre este tema:
  • Se ha mostrado la eficacia de las medias de compresión graduadas hasta el muslo o la cadera para la reducción de trombosis venosa.
  • Los mecanismos de presión neumática intermitente reducen el riesgo de trombosis venosa y trombosis venosa proximal, tanto los mecanismos cortos hasta rodilla o los largos de extremidad entera. 
  • Se han descrito los siguientes casos en los que las medias de compresión no deberían utilizarse: enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, neuropatía periférica grave, edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocado por paro cardíaco congestivo, enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades gangrenosas, índice de presión de doppler <0.8, celulitis excesiva.
  • En comparación con las medias de compresión, los mecanismos de compresión sólo han mostrado ser superiores si se asocian a un tratamiento farmacológico.
La evidencia que se encontró fue de calidad alta, por lo que la recomendación sobre uso de mecanismos no farmacológicos para la prevención tromboembólica era fuerte:
  • En todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y va a permanecer en el hospital tras la cirugía, se recomiendan las medias de compresión, preferiblemente las graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación.
No obstante, esta GPC no habla concretamente de cirugía traumatológica, por lo que vamos a seguir buscando información más específica. Y, como siempre, nuestro siguiente paso es buscar GPC de otros países. Primera parada: NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido.

Encontramos una GPC muy (pero que muy) completa y muy (pero que muy) actual sobre prevención del tromboembolismo pulmonar: Tromboembolismo venoso en mayores de 16 años: reduce el riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar adquirida en el hospital, del 2018. Incluye un punto sobre intervenciones para personas sometidas a cirugía ortopédica. Os mostramos de forma resumida las recomendaciones sobre uso de medias de compresión:
  • En fracturas por fragilidad de la pelvis, cadera y fémur proximal.
    • Considerar la compresión neumática intermitente SOLO si la profilaxis farmacológica está contraindicada. Continuar hasta que la persona ya no tenga una movilidad significativamente reducida en relación con su movilidad normal o anticipada.
  • Reemplazo electivo de cadera.
    • Considerar las medias antiembolia hasta el alta hospitalaria si las intervenciones farmacológicas están contraindicadas en personas sometidas a cirugía electiva de reemplazo de cadera.
  • Reemplazo electivo de rodilla
    • Considere la compresión neumática intermitente si la profilaxis farmacológica está contraindicada en personas sometidas a cirugía electiva de reemplazo de rodilla. Continuar hasta que la persona recupere la movilidad.
  • En cirugía ortopédica de rodilla sin artroplastia, cirugía ortopédica de pie y tobillo y cirugía ortopédica de miembro superior.
    • No se menciona en ningún momento el uso de medias o sistemas de compresión.
Nos pasamos por la Agency for Healthcare research and Quality, de Estados Unidos. Aunque no hay GPC específicas sobre el tema, sí que hemos encontrado una revisión sistemática (RS) muy completa, precisamente sobre nuestra pregunta : Profilaxis del tromboembolismo venoso en la cirugía ortopédica mayor: revisión sistemática, actualización, del 2017. Esta RS es tan completa que trata sobre todos los tipos de prevención del tromboembolismo, por lo que se hacen muchas comparaciones. Sobre los dispositivos mecánicos de prevención, la conclusión es la siguiente:
  • En reemplazo total de cadera
    • El efecto relativo del antagonistas de la vitamina K (AVK) frente a los dispositivos mecánicos no está claro. Los AVK dan como resultado un menor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) proximal (fuerza de la evidencia alta), pero la evidencia insuficiente no favorece a los dispositivos mecánicos para reducir el riesgo de TVP total, y no se han informado datos de eventos adversos.
  • En reemplazo total de rodilla y la cirugía de fractura de cadera
    • La evidencia encontrada sobre dispositivos mecánicos es insuficiente, por lo que no se ha podido dar ninguna conclusión al respecto.
Para dar por finalizado nuestro viaje por este recurso, nos pasamos por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network, donde encontramos GPC Prevention and management of venous thromboembolism, publicada en el 2010, pero actualizada en el 2014. Las recomendaciones que hacen sobre prevención de tromboembolismo en cirugía ortopédica son:
  • Los pacientes que se someten a cirugía de reemplazo total de cadera o reemplazo total de rodilla deben recibir profilaxis farmacológica (con HBPM, fondaparinux, rivaroxaban o dabigatrán) combinados con profilaxis mecánica, a menos que esté contraindicado.
  • A los pacientes con mayor riesgo de sangrado se les debe administrar profilaxis mecánica sola.
  • Los métodos mecánicos están contraindicados en pacientes con riesgo de necrosis cutánea isquémica, por ejemplo, aquellos con isquemia crítica de las extremidades o neuropatía periférica grave.
Revisiones sistemáticas

Y para terminar, nos hemos querido dar una vuelta por la Cochrane Library, y ¡bingo!, tenemos suerte y encontramos una revisión sistemática bastante actual (2018) cuyo objetivo es evaluar la efectividad y seguridad de las medias de compresión graduadas en la prevención de la trombosis venosa profunda en varios grupos de pacientes hospitalizados. Aunque se buscó evidencia sobre estudios que implicara cualquier tipo de cirugía, los autores de la RS hicieron un análisis por tipo de cirugía. Los resultados obtenidos en el caso de cirugía traumatológica fueron los siguientes:
  • Se encontró evidencia de alta calidad de que las medias de compresión graduada son efectivas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados que se han sometido a cirugía general y ortopédica, con o sin otros métodos de tromboprofilaxis, cuando es clínicamente adecuado. Se encontró evidencia de calidad moderada de que las medias de compresión graduada probablemente pueden reducir el riesgo de TVP proximal y evidencia de baja calidad de que la este tipo de medida pueda reducir el riesgo de embolia pulmonar.
  • En todos los ensayos que se incluyeron en la RS las medias de compresión se aplicaron el día antes de la cirugía o el día de la cirugía y se usaron hasta el alta o hasta que los pacientes se movieron completamente.

Conclusión de Preclic
  • La evidencia y recomendaciones que hemos encontrado difieren según el recurso consultado.
  • En algunas guías se recomienda el uso de dispositivos mecánicos siempre y cuando la profilaxis farmacológica esté desaconsejada.
  • En una revisión sistemática se ha mostrado la efectividad del uso de medias de compresión graduada en cirugías ortopédicas para la prevención del tromboembolismo venoso (aunque no especifican ni tipo de cirugía ni de media de compresión).
  • No hemos encontrado evidencia sobre el momento idóneo para aplicar este dispositivo según el tipo de cirugía, aunque de manera general parece que se debe aplicar después de la cirugía y hasta que el paciente recupere totalmente la movilidad. 
  • Es importante no usar ningún tipo de profilaxis mecánica en los siguientes casos: enfermedad arterial periférica, isquemia crítica de las extremidades , arterioesclerosis, neuropatía periférica grave, edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocado por paro cardíaco congestivo, enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades gangrenosas, índice de presión de doppler <0.8, o celulitis excesiva. 
Susana, esperamos haber disipado alguna de tus dudas. Por lo que parece, tendremos que esperar un poco más a que haya más información para poder responder a tu pregunta de manera más específica.


Referencias
1. Balk EM, Ellis AG, Di M, Adam GP, Trikalinos TA. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Major Orthopedic Surgery: Systematic Review Update. Comparative Effectiveness Review No. 191. (Prepared by the Brown Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2015-00002-I.) AHRQ Publication No. 17-EHC021-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2017.
2. Sachdeva A, Dalton M, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001484.