jueves, 14 de enero de 2021

Vacuna contra la COVID-19 en pacientes anticoagulados

Sobre las nuevas vacunas contra la COVID-19 hay muchas preguntas, como es normal. Nos llegó hace unos días una muy concreta sobre el acto vacunal en sí de parte de Criss:


"hola! no tengo claro si al vacunar un paciente anticoagulado en deltoides hay que presionar después o no. En las recomendaciones de la vacuna de Pfizer creo que han dicho que hay que hacer presión, pero no lo tengo claro. ¿Podríais ayudarme? Gracias!"

Cortita y al pie. Vamos a ver que encontramos aplicando el método PreClic. 

Imagen: elaboración propia

CIMA-AEMPS
En esta ocasión, por tratarse de un fármaco, vamos a revisar la ficha técnica. Nos dirigimos a la sección 4.4 para encontrar lo siguiente: 

"Como con otras inyecciones intramusculares, la vacuna se debe administrar con precaución en personas que estén recibiendo tratamiento anticoagulante o en aquellas que presenten trombocitopenia o padezcan un trastorno de la coagulación (como hemofilia) debido a que en estas personas se puede producir sangrado o formación de hematomas tras una administración intramuscular."

Así pues, ninguna diferencia con respecto a otras inyecciones intramusculares. Bien es cierto que se queda un poco escueto lo de "administrar con precaución"... ¿qué precauciones deberíamos tomar? Seguimos buscando para aclarar este aspecto.

Antes de abandonar la web de la AEMPS, os enlazamos el documento "Preguntas y respuestas sobre Comirnaty". Específicamente sobre anticoagulación no se dice nada. No obstante, hay otras cuestiones contestadas que os pueden resultar de interés. 

Bancos de preguntas
En Preevid no paran ni con las restricciones, ni con el frío, ni con nada: a un murciano tú no lo paras ;)

Bromas a parte, hemos encontrado dos preguntas relacionadas con la vacunación contra la COVID-19. Aunque no son específicas de nuestro interés de hoy, nos parece que son interesantes:
Guías de práctica clínica 
En Guiasalud no encontramos GPC específicas sobre la vacunación (aunque sí otros documentos enlazados del NICE sobre manejo de pacientes).

Encontramos un documento ideal: Vacuna COVID-19 y pacientes anticoagulados. Recomendaciones SEMERGEN. Extraemos del mismo los aspectos relevantes para la consulta de hoy:
  • Antes de vacunar a personas anticoaguladas con fármacos antivitamina K (acenocumarol o warfarina) se recomienda verificar que el INR está en rango (entre 2 y 3).
  • En el caso de anticoagulantes de acción directa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se recomienda evitar el pico máximo del fármaco en sangre, es decir, administrando la vacuna antes de la toma de la dosis correspondiente. Estos pacientes pueden retrasar la toma del anticoagulante hasta después de recibir la vacuna, pero no es necesario omitir ninguna dosis. Las mismas precauciones aplican para quienes estén en tratamiento con heparina o fondaparinux.
  • (...) en los anticoagulados con INR en rango terapéutico, se podría valorar el uso de la técnica en Z (...) Se debe utilizar una aguja fina, calibre 23 o mejor 25, y tras su finalización, se debe aplicar una presión firme, sin masaje, al menos de 2 a 5 minutos.
Una compañera (gracias, Majo) nos ha hecho llegar el protocolo de vacunación de la Comunitat Valenciana. Sobre las personas anticoaguladas dice:

"Las personas en tratamiento crónico con anticoagulantes, que mantengan controlado y estable el INR, pueden recibir la vacunación intramuscular sin problema. En caso de duda debe consultarse con el personal clínico responsable de su tratamiento (...) Se recomienda el uso de una aguja fina de 0,5 o 0,6 mm (25G o 23G) y, tras la vacunación, mantener una presión en el lugar de inyección (sin frotar) durante 2 minutos."

Revisiones sistemáticas
No hemos hallado ninguna en la biblioteca Cochrane... pero es normal es muy pronto todavía (tengamos paciencia).

Búsqueda bibliográfica
Vamos a Medline/PubMed. No esperamos encontrar gran cosa, pero, nos alegra encontrar que ya tenemos término controlado: COVID-19 Vaccines. Estrenamos este MeSH ya mismo:

("COVID-19 Vaccines"[Mesh]) AND "Anticoagulants"[Mesh]

Muy pocos resultados (solo 3) y ninguno relevante.

Conclusión de PreClic
 
-Se puede administrar la vacuna contra la COVID-19 a personas anticoaguladas con las mismas precauciones que se toman ante cualquier inyección intramuscular en estos casos.
-Si están anticoagulados con antivitamina K, el INR debe estar en rango (2 y 3). 
-Si están anticoagulados con anticoagulantes directos, heparina o fondaparinux, la inyección de la vacuna debe realizarse antes de la toma de la dosis correspondiente (se puede retrasar la toma del anticoagulante, no hay necesidad de suspenderla)
-Por último, tras retirar la aguja, se debe realizar presión entre 2 y 5 minutos sin frotar.

Criss, esperamos que esta información te resulte útil.



Gracias a Laura, Pablo y Manu por las fotos de los viales que hemos usado en esta publicación y en la redes sociales.


jueves, 7 de enero de 2021

Acompañamiento en la muerte en urgencias.

Volvemos a hacer un "back to the future" para rescatar una pregunta de Cristina, que justo antes de la pandemia nos preguntaba:

¿Existen protocolos para pacientes en sus últimas horas de vida en los servicios de urgencias?


Imagen 1: "Palliative Care - Medical image", de Picpedia,
bajo licencia  CC BY-SA 3.0



Nos encanta esta pregunta, porque nos gusta saber que, en los últimos momentos, la evidencia también cuida de las personas.

¡Vamos con el método PreClic !


Bancos de preguntas
Preevid siempre ayuda. Hemos realizado la búsqueda con las palabras muerte y urgencias en su banco de preguntas y hemos encontrado una entrada que trata el tema. 
La entrada presenta un protocolo para el duelo en niños urgencias, donde se destacan diferentes intervenciones:

Imagen 2: El Proceso de Duelo en el Servicio de Urgencias de Preevid en murciasalud.es

El resto de los estudios descritos refuerzan la necesidad de crear un entorno adecuado para hablar con los familiares, interviniendo sobre sus necesidades emocionales, espirituales y culturales. Destaca la importancia de la formación del equipo sanitario en este aspecto.

De esta entrada destacamos una revisión narrativa que recomienda desarrollar las fases del duelo (se vuelve a enfatizar sobre la necesidad del personal formado). En la misma línea otra revisión refuerza la importancia del inicio de la primera fase del duelo en el servicio de urgencias y en facilitar las intervenciones para la prevención del duelo no resuelto. Otro estudio cualitativo identificó 13 intervenciones a realizar que se pueden dar como recogidas en la imagen 2.

Si bien esta entrada es muy completa, no está actualizada (2014) por lo que vamos a continuar buscando información más reciente.

Consultamos Picuida, pero no encontramos respuestas en su banco de preguntas. Así que pasamos a las Guías de Práctica Clínica (GPC).


Guías de práctica clínica
En GuiaSalud hemos sido un poco más amplios en la búsqueda y hemos utilizado sólo la palabra muerte. Aun así no hemos encontrado resultados. En cuanto a las GPCs internacionales ni en RNAO, NICE, GuidelineCentral, Choosing wisely ni en SING ofrecen resultados algunos.

Por suerte la Agency for Clinical Innovation (ACI) siempre nos deleita con algún documento. Se trata de una herramienta clínica donde se nos dan instrucciones para dar la mala noticia a los familiares/acompañantes: cómo preparar el entorno adecuado, cómo llevar a cabo la conversación y cómo cerrar la comunicación. Además, nos ofrece un caso de ejemplo.


Revisiones sistemáticas
Utilizamos como siempre la biblioteca Cochrane, pero en esta ocasión no encontramos información al respecto.

Bases de datos
Siempre que no encontréis nada procesado, podéis hacer una búsqueda en Pubmed con un poco de tiempo. En este caso hemos encontrado un artículo de 2018 que trata sobre el tema. Se trata de un protocolo de un estudio cualititativo fenomenológico que se está realizando (2016-2020). Si bien no ofrece resultados, puesto que acaba de finalizar, están pendientes de publicar los resultados y se muestra como ejemplo de investigación cualitativa sobre este tema.



Conclusión de PreClic

Existen protocolos y estudios que afrontan la comunicación de malas noticias y el inicio del proceso de duelo en servicios de urgencias.

Los estudios muestran que es importante la formación de los profesionales sanitarios para este proceso, pudiéndose crear equipos multidisciplinares para afrontarlo.

Los roles establecidos en los profesionales para este tipo de situaciones, el espacio, la privacidad, la comunicación, la empatía y la reunión del propio equipo para hablar sobre el tema son asuntos comunes en los resultados encontrados.

Los protocolos deben facilitar el inicio del duelo del familiar o acompañante. Este duelo debe ser seguido para identificar tempranamente el duelo patológico. Por lo que es importante establecer interconsultas o citas posteriores del paciente con los servicios de atención primaria del cuidador o acompañante.


miércoles, 30 de diciembre de 2020

Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo

Nuestra última entrada del año viene de la mano de María José, que hace un tiempo nos lanzaba esta pregunta: 

Soy enfermera pediátrica y nos hemos encontrado con una duda/controversia a la hora de usar alto flujo y mascarilla de aerosol terapia (nuestras tubuladuras no tienen cazoleta integrada). ¿Se debe mantener el mismo flujo de oxígeno o es mejor bajarlo? ¿Influye en su efectividad?

Dicho y hecho...¡Vamos a ello!




Fuente: Wikimedia Commons


Bancos de preguntas


Hacemos dos búsquedas en  Preevid, una con el término "alto flujo" y otra con "aerosol". Esta vez, ninguna de las entradas recuperadas contestan a nuestra pregunta.

En el banco de preguntas de PiCuida no encontramos tampoco nada que nos sirva.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta vez no tenemos éxito al buscar nuestra duda en GuiaSalud, the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ni the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Nos pasamos por NICE y encontramos una GPC sobre el manejo de la bronquiolitis (publicada en el 2015 y actualizada en el 2019). Aunque nombra la administración de oxígeno de alto flujo y de nebulizadores, no hacen mención sobre cómo administrar ambos a la vez. 


Revisiones sistemáticas (y otras revisiones)

Bajamos un escalón en busca de revisiones sistemáticas. Nos pasamos por la Biblioteca Cochrane. Aunque encontramos resultados que evalúan el uso de alto flujo en bebés prematuros, niños y adultos, ninguno hace mención al uso de aerosoles conjuntamente.

Un pasito más. Realizamos la siguiente búsqueda en Pubmed y aplicamos el filtro de Systematic Review... aunque de nuevo sin éxito. 

Cambiamos de filtro y aplicamos el de Review y, por fin, parece que vamos a tener algo de suerte. 

***PRECLIC ALERT!*** Recordemos que al aplicar el filtro de Review en Pubmed nos mostrará revisiones, tanto sistemáticas, como narrativas (recordad que no son lo mismo).

Después de esta alerta, vamos a ver qué hemos encontrado:

Encontramos una revisión muy actual (2020) (1) cuyo objetivo fue realizar recomendaciones sobre la administración de aerosoles con OAF en diversos entornos clínicos, tras revisar la literatura existente. En este trabajo se evalúan muchos aspectos de la aerosolterapia en situaciones donde el paciente, tanto adultos como pediátricos, llevan OAF: administración a través del sistema de OAF vs. mediante sistemas convencionales, como afecta el flujo inspiratorio del paciente, etc. Es muy muy completa, ¡tanto que casi nos perdemos! Vamos a lo que nos interesa. 


  • La administración de aerosoles mediante sistemas convencionales durante la OAF reduce la dosis inhalada en comparación con la administración de la aerosolterapia sin OAF. Esto se debe a que la alta velocidad del flujo que provoca la OAF dispersa en aerosol, disminuyendo su deposición en los pulmones.
  • La administración de aerosol a través de OAF a altos flujos  (50 L / min para adultos y 2 L / kg / min para niños) generó una dosis inhalada similar a la de un nebulizador tipo jet y mascarilla, pero una dosis inhalada más baja que la de un nebulizador de malla con mascarilla. Sin embargo, a flujos más bajos (0,25 a 0,5 L / kg / min para pediatría), la dosis inhalada a través de la OAF fue más alta que con nebulizador de malla con mascarilla y de 2 a 3 veces mayor que con nebulizador tipo jet y mascarilla.
  • Respecto a este sistema (administración concurrente de OAF y aerosolterapia mediante  sistemas convencionales), los autores concluyen que no estaría recomendado (por las razones que hemos comentado antes). Esta recomendación está basada en tres artículos in vitro.

En otra revisión del 2019 (2), se revisaron los estudios clínicos y experimentales que evaluaron la administración de medicación inhalada dentro del circuito sin interrumpir el soporte ventilatorio. Es una revisión interesante, ya que explica cuáles son los factores que pueden afectar a la eficacia de estos fármacos administrados a través de este sistema, y concretamente en pacientes pediátricos (por ejemplo, hay que tener en cuenta que los niños pequeños tienen una respiración predominantemente nasal). 
Los autores explican, como en la revisión anterior, que la administración de estos fármacos a altos flujos aumenta la velocidad de las partículas, aumentando así la deposición en las vías respiratorias superiores. 
  • Respecto la administración de aerosoles a través de nebulizador y mascarilla por encima de la cánula nasal de la OAF, los autores comentan un estudio en el que al usar un nebulizador de chorro (6 L / min) por encima de las cánulas nasales, incluso con la tasa más baja de OAF (de 2 L / min), casi no se produjo ningún depósito de fármaco en pulmón.
  • Tras la revisión, los autores concluyen que, dado los resultados de los estudios clínicos, una manera eficiente de administrar fármacos broncodilatadores es a través del sistema de OAF, ya que  las cantidades de fármaco depositadas son suficientes para inducir una broncodilatación clínicamente significativa similar a la observada con otras interfaces de administración inhaladas. Sin embargo, estos resultados no pueden extrapolarse a la administración de otros fármacos.

Finalmente, otra revisión del 2017 (3) evaluó, de nuevo, cuál es la manera más eficaz de administrar aerosoles en pacientes pediátricos que portan OAF. De nuevo, los autores describen los factores que afectan la deposición de estos fármacos en el pulmón. Tras la revisión de estudios clínicos e in vitro (que, como ya estaréis pensando, son prácticamente los mismos que en las dos revisiones anteriores), los autores concluyen lo siguiente: 

  • La literatura in vitro sugiere que la administración de aerosoles a través de OAF parece ser factible a velocidades de flujo bajas y aumenta cuando se utilizan cánulas de gran tamaño y mezcla de heliox. Sin embargo, a velocidades de flujo> 3 L / min o cuando se usa una cánula de tamaño pequeño, la administración de aerosol puede llegar a ser menor que la de los dispositivos de administración de aerosol convencionales.
  • Los estudios clínicos pediátricos sobre la eficacia de la administración de aerosoles mientras se usa OAF son limitados. 
  • Con datos clínicos limitados, no es posible hacer una recomendación a favor o en contra de la administración de aerosoles a través de HFNC para pacientes pediátricos.

Búsqueda de protocolos en la web

Aunque estas revisiones nos han dado una idea de qué influye en la administración de aerosoles en este tipo de pacientes, no sabemos cuál son las recomendaciones actuales. Por eso, hacemos una última búsqueda "a cholón" de protocolos en la web. Encontramos los siguientes:

Un protocolo de la Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) actualizado en 2018, sobre oxigenoterapia de alto flujo.  Respecto a la administración de aerosoles lo único que comentan es:
  • Estudios in vitro han demostrado que la colocación antes del humidificador de nebulizadores de malla, dentro del circuito OAF, puede aumentar la cantidad depositada del broncodilatador. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la cantidad depositada con flujos altos es muy baja, precisando flujos bajos para la nebulización, lo cual va en contra del objetivo de esta técnica. Actualmente no es posible hacer recomendaciones a favor o en contra del suministro de aerosoles a través de OAF para pacientes pediátricos.

También hemos encontrado un protocolo de un hospital australiano en el que recomiendan:
  • Los pacientes (pediátricos) que requieran la administración de medicamentos nebulizados  durante la OAF necesitará que se suspenda la OAF o que el flujo se reduzca significativamente a 4 l / min o menos durante el tiempo de administración. Por lo tanto, el tiempo de administración de la medicación en aerosol debe minimizarse utilizando inhaladores con cámara espaciadora siempre que sea posible y el flujo y el oxígeno prescritos deben devolverse lo antes posible.


Conclusiones de PreClic

  • Aunque sí que se han realizado estudios sobre la administración de fármacos nebulizados en niños que portan OAF, la mayoría de ellos son estudios in vitro. Los estudios clínicos y con población pediátrica son escasos, por lo que es difícil hacer recomendaciones.
  • Parece que la eficacia de los fármacos nebulizados en este tipo de pacientes depende del flujo al que se administran. A flujos más altos se produce una dispersión del fármaco, lo que disminuye la deposición de partículas en el pulmón.
  • En varias revisiones se desaconseja la administración de aerosoles a través de compresor más mascarilla por encima de las cánulas nasales de OAF. Esto es debido a que, incluso bajando la OAF al mínimo (2 l/ minuto), es posible que no se deposite el fármaco en el pulmón.
  • En cualquier caso, según los recursos de los que dispongamos en nuestro centro, parece que uno de los aspectos más importantes es controlar el flujo de administración del fármaco, procurando que no sean flujos muy altos, siempre y cuando el paciente lo tolere.


María José, esperamos haber dado un poquito de luz a tu pregunta. Aunque, como siempre, parece que aún queda investigación que hacer en este tema.


Ahora sí PreCliqueros, os deseamos una buena salida del 2020 y una muy muy buena entrada al 2021. Cuidaos mucho y, ¡nos vemos el año que viene! 😄




1. Li J, Fink JB, MacLoughlin R, Dhand R. A narrative review on trans-nasal pulmonary aerosol delivery. Crit Care. 2020;24(1):506. Published 2020 Aug 17. doi:10.1186/s13054-020-03206-9

2. Dugernier J, Reychler G, Vecellio L, Ehrmann S. Nasal High-Flow Nebulization for Lung Drug Delivery: Theoretical, Experimental, and Clinical Application. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2019 Dec;32(6):341-351. doi: 10.1089/jamp.2019.1524. Epub 2019 May 14. PMID: 31084452.

3. Al-Subu AM, Hagen S, Eldridge M, Boriosi J. Aerosol therapy through high flow nasal cannula in pediatric patients. Expert Rev Respir Med. 2017 Dec;11(12):945-953. doi: 10.1080/17476348.2017.1391095. Epub 2017 Oct 16. PMID: 28994337.






jueves, 24 de diciembre de 2020

Nitrogliceriname al niño, que no le veo la vena!

Esta semana nos encargamos de contestar la pregunta que nos hacía Magdalena López a través de Instagram y que decía algo parecido a lo siguiente:

He visto en varias ocasiones echar nitroglicerina en spray en pediatría, p ej a un bebé de 4 meses, a una compi que dice que siempre se ha hecho así....pero me gustaría saber qué evidencia científica hay para realizar esa práctica para que "aparezcan" las venas.

Fuente imagen: Wikipedia

Vamos a ver si Papa Noel nos ayuda a encontrar ciencia de la buena para responder.

Bancos de preguntas

Paseamos por nuestra querida Preevid para encontrar una serie de preguntas que rondan el tema de la nitroglicerina pero en los que no se usa este principio activo para facilitar la canalización de un catéter venoso periférico. Lo más cercano a nuestra cuestión es el uso tópico que se le puede dar a la nitroglicerina para tratar extravasaciones

Probamos suerte en la andaluza PiCuida pero no encontramos respuestas.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud y no encontramos nada que tenga que ver con la nitroglicerina tópica. Aún así nos metemos en una guía de acceso vascular para hemodiálisis dónde comprobamos que no contemplan esta opción. Intentamos encontrar alguna guía sobre acceso venoso pero tampoco encontramos actualizadas.  

Por otro lado, haciendo esta búsqueda más amplia en Google, nos aparecen guías del cuidado de los accesos vasculares, en las que no se hace referencia a la nitroglicerina para facilitar la canalización de un vaso periférico. 

Encontramos un protocolo específica del acceso vascular en pediatría en el que no se habla de nitroglicerina tópica en ningún momento.

Revisiones sistemáticas

Nuestra imprescindible parada en Biblioteca Cochrane no nos da ninguna revisión en la que se hable de nitroglicerina y acceso venoso. Probando simplemente con "nitroglicerina" encontramos revisiones que no tratan ni de pediatria ni de canalizar venas.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos a buscar en PubMed con una estrategia como ("catheterization, peripheral"[MeSH Terms]) AND (topical nitroglycerin [Title/Abstract])

Encontramos un artículo añoso que aporta algo de luz a nuestra pregunta. En él se plantean sobre la seguridad de esta práctica y lo hacen mediante un doble ciego en el que 80 sujetos adultos aleatorizados reciben nitroglicerina 2% tópica o placebo previa canalización venosa. Como resultados afirman no encontrar diferencias estadísticamente significativas en el tamaño de la vena o en los efectos adversos. 

En otro, más viejo aún y con menor tamaño muestral, concluyen que no hay diferencias significativas al igual que el anterior, solo que en este la población de estudio si que eran neonatos.

CIMA AEMPS

Al tratarse de una pregunta sobre principios activos (nitroglicerina) no podemos dejar de mirar fichas técnicas al respecto. En este caso nos fijamos en la de una pomada rectal y de una solución para pulverización, que podrían ser candidatas para administración tópica previa punción venosa. En ninguna de ellas se menciona el uso tópico con las finalidades que nos cuestionamos y en ambas se dice que no se recomienda el uso en población pediátrica. 

Conclusión de PreClic 

No hemos encontrado evidencia suficiente como para recomendar esta práctica. Los estudios encontrados, escasos y del siglo pasado, no demuestran que haya beneficios a la hora de administrar nitroglicerina tópica para mejorar la cateterización de una vena en pediatría.

De hecho, en este caso nos tendremos que detener a leer la ficha técnica de los fármacos con nitroglicerina, ya que en los formatos pomada y solución para pulverización, se indica expresamente que no se recomienda el uso en población pediátrica y no se contempla su administración tópica para este tipo de procedimientos.

¡Tendremos que conformarnos con poner un buen compresor!

¡Felices Fiestas de parte de Raquel, Manuel, Pedro y Pablo Ángel!

jueves, 17 de diciembre de 2020

Mono- Significa 'único' o 'uno solo'. Monotema.

Seguimos rescatando preguntas de marzo que se vieron eclipsadas por el monotema. Clara González usó el formulario de contacto del blog para proponernos la siguiente pregunta:

¿En cuántos puntos se debe aplicar el monofilamento en el pie diabético para evaluar sensibilidad?


Imagen: Pixabay


Como seguramente sabéis, una de las consecuencias de la diabetes mal controlada es la pérdida progresiva de la sensibilidad. Esto ocurre a consecuencia de la desmielinización de los nervios periféricos. Partiendo de esta base, uno de los métodos para controlar la evolución de la enfermedad (de sus consecuencias) es valorar la sensibilidad con diversos instrumentos. En este caso, nos vamos a referir al monofilamento de Semmes-Weinstein.

Ya teniendo este pequeño contexto de partida, vamos a aplicar el método PreClic.

Bancos de preguntas
Desde el punto de vista de la práctica basada en la evidencia, Murcia está en el mapa porque existe Preevid. Una semana más encontramos una respuesta reciente ajustada a nuestras necesidades. 

Para elaborar la respuesta se emplean a fondo, y recogen 4 GPC, 1 revisión sistemática (RS), otra narrativa, 2 evaluaciones de pruebas diagnósticas, entre otras fuentes.

Resumiendo:
  • Existe un consenso (hallado en varios documentos) que propone 4 puntos de exploración en cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano.
  • En el resto de referencias han hallado estudios en los que se propone desde 1 hasta 10 puntos. El punto coincidente entre los diversos trabajos es explorar el pulpejo plantar del primer dedo. En aquellos que se probaban más puntos, se dirigían a el resto de dedos y cabezas metatarsianas.
  • En un estudio de prueba diagnóstica en el que se comparó el protocolo de 3, 4 y 10 puntos en 3497 sujetos, con una alta especificidad (en torno al 95 % en todos los casos) concluyó que el esquema de 3 puntos puede ser suficiente para valorar la neuropatía diabética.
Si os interesa especialmente esta prueba diagnóstica y su realización, os recomendamos que accedáis a la respuesta de Preevid. Encontraréis un protocolo de realización muy conciso (con sus requerimientos, limitaciones, interpretación...)

Guías de práctica clínica
Accedemos a GuiaSalud y hallamos solamente la GPC de 2013 ya referenciada en la entrada de Peevid.

También en GuiaSalud encontramos un proceso asistencial integrado de la Junta de Andalucía en el que indican que el cribado se realiza con 3 puntos.

Revisiones sistemáticas
Accedemos a la biblioteca Cochrane, donde la evdencia contenida sobre diabetes es muy amplia, pero ninguna revisión aborda el uso del monofilamento.

Accedemos MEDLINE/PubMed. Al aplicar el filtro Systematic Review a nuestra búsqueda y nos quedamos con 3 resultados. Una de las RS es la misma que citaba Preevid, por lo que vamos a fijarnos en las otras dos:

La primera de ellas (2014) es del ámbito pediátrico. En lo que se refiere al monofilamento, concluye que el uso de monofilamento es un método aceptable para el screening, aunque no hace referencia al número de puntos.

La segunda (2011) es del mismo autor que la mencionada en la entrada de Preevid (Feng) y, sorprendentemente (nótese la ironía), concluye lo mismo: 3 puntos es la mejor opción para maximizar especificidad.

Conclusión de PreClic

Aunque existe cierta disparidad de criterios, la mayor parte de los documentos hallados coinciden en que 4 puntos de la planta del pie son adecuados para la valoración de la sensibilidad en el contexto de la neuropatía diabética: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano.

Clara, esperamos haber puesto algo de luz sobre esta cuestión que, como ves, aún admite más investigación para "afinar" un poco más este método diagnóstico.




jueves, 10 de diciembre de 2020

De intervenciones en rodilla, dolor y diclofenaco

De esas preguntas que se hicieron y que las epidemias lapidaron, realizamos en este jueves a la penumbra, una respuesta sin par. Fue María Torregrosa, allá por el mes de febrero, quien preguntó:

¿se controla mejor el dolor a los pacientes intervenidos de rodilla (PTR, etc.) con diclofenaco IM o cualquier analgesia IV? 

Disculpad vos doncella la demora. Hincamos nuestra rodilla en tierra y buscamos evidencia para librar el dolor de aquellos que lo padecieran.

Recogido el guante...¡allá vamos!

Título: Best Walking Shoes for Knee Pain for Women
Autora: Esther Max

Bancos de preguntas

Nos encanta empezar a buscar por nuestro banco de preguntas favorito, Preevid. Hemos realizado búsquedas con los términos "diclofenaco" y "dolor rodilla", pero no hemos encontrado ninguna entrada. Nos pasamos por los compañeros andaluces de Picuida, en su banco de preguntas tampoco hemos encontrado respuesta.

Guía de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos a hacer una búsqueda amplia en GuiaSalud, utilizamos el término diclofenaco. Pero ni con esas. Sacamos la batería de GPCs, pero en NICE, ACIAHRQ, SIGN, RNAO y , Guideline Central, pero nada. Y es que estos recursos no suelen ser los apropiados para esta clase de preguntas. No obstante:

Revisiones sistemáticas (RS) y búsqueda bibliográfica general

Hemos buscado en Cochrane Libray y no hemos tenido suerte esta semana. Casi sin aliento nos lanzamos a Pubmed, no sin antes pasar por DeCS y escoger los descriptores más apropiados para nuestra búsqueda. De DeCS saltamos a MeSH y construimos la estrategia en la búsqueda avanzada de Pubmed ¡Ahí va!


Tras esta estrategia hallamos cuatro estudios:

Un estudio clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego que estudió los efectos en 200 pacientes, a los que se les practicó una artroscopia de rodilla. Se compararon efectos pre y post operatorios del diclofenaco oral Vs la ropivacaína intraarticular. El resultado fue una reducción mayor del dolor con diclofenaco oral a las 8 horas post intervención.

Otro estudio prospectivo de cohortes valoró el dolor en pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR). La muestra fue de 46 pacientes (52 PTRs) en un grupo y de 78 pacientes (88 PTRs) en otro. En ambos grupos se trató el dolor con un bloqueo del canal abductor (BCA) o inyecciones periarticulares de drogas multimodales (PMDI). En el grupo de intervención se administró diclofenaco intravenoso. Los resultados destacables fueron que los pacientes tratados con diclofenaco consumieron menos opioides en las siguientes 24 horas a la intervención. De la misma manera el 35% de los pacientes del grupo con diclofenaco no precisaron opioides durante las primeras 12 horas post intervención. Esta cifra descendió al 25% a las 24 horas de la intervención.


Un resultado selecconado analiza el efecto de ketoprofeno Vs diclofenaco en la reducción del consumo de opiáceos en pacientes con artroplastia de rodilla. La muestra de este estudio es reducida. No obstante, concluye que el ketoprofeno fue más efectivo en la reducción del consumo de opioides entre las 1—24 horas post intervención, mientras que el diclofenaco lo fue entre las 25-60 horas postquirúrgicas. 


Finalmente destacamos un ECA de doble ciego en 127 pacientes para determinar el momento de administración óptimo del diclofenaco en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla ambulatoria (pre, pre-post o post interveción). En todos los grupos se administró una perfusión intravenosa de fentanilo. El resultado fue que no hubo diferencias en la reducción del consumo de fentanilo entre los tres grupos.

Conclusiones de PreClic

  • No hemos encontrado evidencia que responda a diferencias entre la administración de diclofenaco por las diferentes vías para el control del dolor posquirúrgico en rodilla.
  • La tendencia actual en los artículos encontrados es hacia intervenciones de bloqueos para el control del dolor. Si bien el diclofenaco y otros fármacos se utilizan como coadyuvantes.
  • Los estudios son bastante heterogéneos. Serían necesarios estudios de mayor población y de metodologías comparables para llegar a conclusiones más fuertes. De la misma manera los resultados de los artículos encontrados no ofrecen suficiente evidencia para determinar un efecto positivo del diclofenaco, aunque parece que es una opción a valorar como coadyuvante.

Sentimos no haber podido darte una respuesta contundente María. Esperamos que en un futuro exista un mayor grado de evidencia para contestar a esta pregunta.

jueves, 3 de diciembre de 2020

¡Madre mía, qué difícil está de pinchar este chiquillo!


Esta semana os traemos la pregunta que nos hizo hace un tiempo Elena: "En pediatría, en situaciones de urgencia y ante la imposibilidad de extracción vía venosa tras varios intentos por diferentes enfermeros, fundamentalmente en lactantes con venas muy complicadas, ¿la evidencia respalda la extracción de muestras de sangre arterial, en situaciones en las que de una analítica depende la actitud terapéutica a seguir?"

Recogida la pregunta...¡allá vamos!


Fuente: piqsels


Bancos de preguntas

Nos hemos pasado por Preevid y hemos buscado específicamente en su categoría de "salud infantil". Sin embargo, esta vez no hemos encontrado pregunta que nos sirva. 

También nos hemos dado una vuelta por el banco de preguntas de PiCuida, aunque también sin suerte.

Guía de Práctica Clínica (GPC)


Nuestra siguiente parada: GPC. Nos damos una vuelta por GuiaSalud, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Sin embargo, no hemos encontrado nada que nos sirva para responder a nuestra pregunta.

Pero, ¡un momento! Una de las guías de la Organización Mundial de la Salud trata específicamente sobre extracción de sangre: WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy. Aunque es un poco antigua (del 2010), decidimos echarle un vistazo. Concretamente al capítulo 6, donde trata el tema de la extracción de sangre en pacientes pediátricos. 
  • En esta sección solo se comenta que "la sangre de una muestra capilar es similar a una muestra arterial en contenido de oxígeno y es adecuada solo para un número limitado de pruebas debido a su mayor probabilidad de contaminación con la flora cutánea y su menor volumen total". Pero no nos dice nada sobre la posibilidad de realizar una extracción de sangre arterial en el caso que no se pueda tomar una muestra venosa. 
  • Respecto a facilitar la extracción sanguínea en niños, esta guía realiza algunas recomendaciones:
    • Pedir a los padres que aprieten y suelten rítmicamente la muñeca del niño para asegurarse de que haya un flujo de sangre adecuado.
    • Mantener al niño abrigado quitándole la menor cantidad posible de ropa.
    • Calentar el área de la punción con paños tibios para ayudar a dilatar los vasos sanguíneos.
    • Utilizar un transiluminador o un bolígrafo de bolsillo para mostrar las venas dorsales de la mano y las venas de la fosa antecubital.

Revisiones sistemáticas (RS) y búsqueda bibliográfica general


Mmmmh, hoy parece que la respuesta no va a ser fácil de encontrar. Así que decidimos hacer una búsqueda de revisiones sistemáticas directamente en Medline, a través de Pubmed (ya os sabéis el truco: usando el filtro de Systematic Review).

Probamos diferentes búsquedas, como por ejemplo:


Ojo, nos salen únicamente 5 resultados. Y si intentamos afinar añadiendo el término "pediatrics" como Mesh Major topic, los resultados que obtenemos son...¡cero! No obstante, echamos una ojo a estas RS. 

  • Nos quedamos con una (1), que puede que nos puedan ayudar con la pregunta de esta semana. Esta RS, del 2014,  tiene como objetivo evaluar si son comparables los análisis de gases (pH, PCO2 y PO2) en sangre arterial y sangre venosa periférica. En total se incluyen 18 estudios, con un total de 1718 participantes. Hubo una alta heterogeneidad en los estudios incluidos. Los autores concluyen que, aunque parece que el pH de sangre arterial y venosa periférica pueden ser comparables, no ocurre lo mismo con las medidas de PCO2 y PO2, que muestran diferencias lo suficientemente grandes como para ser clínicamente importantes. 
  • Encontramos, un poco de casualidad, otra RS (2) que compara la medición de lactato en sangre venosa periférica y arterial. En esta revisión se incluyeron 9 estudios. No se pudo realizar un metaanálisis por la heterogeneidad de los mismos. Los autores concluyen que este parámetro medido en sangre venosa periférica es poco confiable, por lo que no debería usarse.

Si cambiamos el filtro de Revisión sistemática por el de "Review" (que ya sabéis que son revisiones bibliográficas), encontramos 55 resultados. La mayoría de ellos comparan gases y pH en estos dos tipos de muestras.

Hoy parece que la respuesta se resiste. Hemos intentado averiguar si estas dos muestras serían comparable. Sin embargo, la mayoría de los estudios que hemos encontrado comparan ciertos parámetros para evaluar si se podría sustituir la extracción de una muestra de sangre arterial por una venosa periférica (y no al revés, que es lo que buscamos). La justificación de estos estudios es, precisamente, evitar los efectos adversos y complicaciones de una extracción arterial.

Asociaciones científicas


En fin, tanta búsqueda y tan poca respuesta. Nos queda dar una vuelta por diferentes asociaciones científicas. Muchas veces estas asociaciones publican protocolos y guías que pueden servirnos de ayuda. Nos damos una vuelta por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Encontramos el manual sobre Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría, durante el soporte vital avanzado: "será recomendable extracción de muestra sanguínea, pero sin retrasar la RCP ni la administración de fármacos. Aunque las venas periféricas (antecubitales, dorso de manos, etc.) serán la primera elección por su rápida accesibilidad, no deberían demorarse más de 3-5 min en pacientes graves o 60 s en PCR, recomendando el uso precoz de agujas intraóseas"

No es exactamente lo que buscamos, pero sí que nos da una idea del manejo prioritario en una emergencia.


También buscamos en la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio y en la Asociación Española de Laboratorios de Análisis Clínicos. Pero, de nuevo, sin suerte.

Conclusiones de PreClic

  • Aunque hemos encontrado estudios que comparan muestras de sangre arterial y venosa periférica, la mayoría de ellos tratan de evaluar si la medición de gases, pH y lactato en sangre venosa puede sustituir a los obtenidos mediante extracción arterial, debido a que esta última suele tener más efectos adversos.
  • No hemos encontrado estudios que evalúen la comparabilidad de otros parámetros clínicos. En este caso (como consejo preCliquero) sería conveniente preguntar directamente a los profesionales que trabajan en el laboratorio de nuestro hospital.
  • En una emergencia, durante el soporte vital, aunque se aconseja la extracción de una muestra sanguínea aprovechando la canalización periférica, si esta se hace dificultosa prima el soporte circulatorio, recomendando el uso precoz de agujas intraóseas.
  • Ante una extracción venosa dificultosa, cuándo no es una situación de emergencia, podemos intentar algunas intervenciones, como calentar (con cuidado) el área de la punción con paños tibios o usar dispositivos de luz que puedan facilitar la visualización de las venas.  

Aunque la pregunta de Elena, a priori, no ha sido sencillo encontrar evidencia al respecto. Aún así, esperamos haberte ayudado. 


Referencias 

1. Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, Symons R, Pace NL, Thomas PS. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology. 2014 Feb;19(2):168-175. doi: 10.1111/resp.12225. Epub 2014 Jan 3. PMID: 24383789.

2.van Tienhoven AJ, van Beers CAJ, Siegert CEH. Agreement between arterial and peripheral venous lactate levels in the ED: A systematic review. Am J Emerg Med. 2019 Apr;37(4):746-750. doi: 10.1016/j.ajem.2019.01.034. Epub 2019 Jan 21. PMID: 30686538.