jueves, 18 de abril de 2019

Pinchando ampollas

Hace unas semanas nuestra compañera Arantxa nos preguntó sobre el tratamiento de las flictenas. Todos hemos oído el remedio casero de pincharlas y pasar un hilo con betadine pero, ¿pasar una seda estéril está bien? ¿Se pinchan o no se pinchan? ¡Nos ponemos al ratón y teclado y empezamos!


Bancos de preguntas

Buscamos “flictenas” en Preevid y encontramos una pregunta similar que dice así: ¿Hay evidencia sobre la mejora en la evolución de las quemaduras de 2º grado realizando el recorte de flictenas de las mismas o simplemente aspirando su contenido? En la respuesta se cita una revisión de literatura que concluye que el desbridamiento de las ampollas parecería ser la conducta a seguir más adecuada en las quemaduras de 2º superficial. De esta manera se prevendrían infecciones, se aliviaría el dolor y se aceleraría el proceso de curación. Aunque también dice que se basa en estudios muy limitados, con muestras pequeñas y diseños poco adecuados. 
Imagen: Wikimedia Commons

Probamos a hacer la misma búsqueda en Picuida pero en esta plataforma no encontramos nada relacionado.


Guías de práctica clínica

Pasamos a buscar en Guía Salud y encontramos la Guía de Práctica Clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras, caducada en 2016. En ella se recomienda la retirada de la piel de las flictenas cuando éstas: 
  • Son mayores de 6 mm, 
  • Son molestas para el paciente o 
  • Interfieren en el movimiento porque son las que más riesgo de ruptura tienen, y con ello mayor probabilidad de infección y peor evolución.
Hay autores que defienden la aspiración sin retirada de la piel, argumentando que esto sería la mejor aproximación para evitar infecciones. 

Estas recomendaciones son calificadas como de evidencia baja, puesto que hay estudios y corrientes contradictorias. No encontramos ninguna mención sobre dejar una seda atravesando la flictena.

En NICE no encontramos nada relacionado con nuestro tema de búsqueda usando los términos flictena, burn o blister.


Revisiones sistemáticas

Nos metemos de lleno en Cochrane buscando “flictenas” o “quemaduras”. Encontramos bastantes revisiones pero ninguna de ellas aborda el tratamiento por el que nos estamos preguntando hoy (sí, por ejemplo, de la prevención de infecciones con antimicrobianos).


Búsqueda bibliográfica

Cuando buscamos en PubMed/Medline tenemos la opción de revisiones bibliográficas (con filtros) para lograr obtener artículos con un mayor nivel de evidencia (a priori). En esta ocasión trazamos la siguiente estrategia ("Burns/nursing"[Mesh] AND "Burns/surgery"[Mesh] AND "Burns/therapy"[Mesh] ) y tras no encontrar ninguna revisión que respondiera a la duda probamos con otras búsquedas como ((burn[Title/Abstract]) AND puncture[Title/Abstract]) OR debride[Title/Abstract] y para acabar “burn AND debride”. Con estas estrategias no encontramos nada que nos ayude con la pregunta.

Tomamos aire y nos decimos a nosotros mismos, be simple. Tratamos esta vez de emepezar por la búsqueda simple y empleamos solo dos palabras burn y blister. Ahora sí recuperamos cosas relevantes:

  • De 2018 un ensayo aleatorio que compara dos aproximaciones (retirar la piel frente a aspirar el contenido) en 40 pacientes. Concluyen que no hay diferencias relevantes en los resultados. Sin embargo, se decantan por la aspiración, que produce menos dolor y una cicatriz menor.
  • Bastante más antigua, de 2001, una revisión que concluía que no había un tratamiento claramente superior a otro.

Conclusiones PreClic

No queda clara cuál es la mejor aproximación al tratamiento de estas lesiones. El tamaño, la fragilidad de la flictena y que sean molestas o estén en zonas de movilidad son motivos a considerar para proceder a su retirada de manera preventiva (y aséptica). La otra opción propuesta sería el aspirado de su contenido (sin poder posicionarnos claramente a favor de ninguna opción. No hemos hallado evidencia que soporte la práctica de atravesar la flictena con una seda.



jueves, 11 de abril de 2019

Merche Sánchez nos preguntaba a través de facebook sobre un aspecto que le preocupaba. En su práctica se ha encontrado en la situación de tener que aplicar tratamientos intramusculares a personas anticoaguladas (por ejemplo, con acenocumarol). En concreto, nos comenta que la triptorelina semestral (Decapeptyl ®) o la cianocobalamina (Optovite ®) son dos de estos fármacos. 

¿Hay alguna evidencia o protocolo sobre la aplicación de estos fármacos en pacientes anticoagulados? Aún estando en rango (de INR) ¿hay que suspender alguna dosis?

Bancos de preguntas

Imagen: vial de medicación. Fuente: torange.biz
En Preevid encontramos el primer hilo del que tirar. Un pregunta de 2015 sobre inyecciones intramusculares en pacientes anticoagulados con acenocumarol. Encuentran una guía, un protocolo, revisan una ficha de acenocumarol en Lexicomp y parecen concluir que, en general, las inyecciones intramusculares se deben evitar en este tipo de pacientes. Ahora bien, matizan (y enlazan) otra pregunta de Preevid sobre la vacuna de la gripe A en estos mismos pacientes. En esta segunda, resumen los resultados de dos ECA sobre la administración IM de esta vacuna en pacientes anticoagulados con warfarina (en total 67 pacientes) donde no encontraron mayores efectos adversos comparados con personas no anticoaguladas.

Guías de práctica clínica

Visitamos guiasalud, pero no encontramos nada relevante.

CIMA AEMPS

El equivalente a las instrucciones del fabricante cuando hablamos de fármacos es, sin género de dudas, la ficha técnica. Hoy tenemos, al menos, tres que consultar.
La primera, la de acenocumarol (Sintrom ®). Leemos en su sección 4.4:
  • Durante el tratamiento con Sintrom deben evitarse las inyecciones intramusculares, ya que existe un aumento de riesgo de hematomas intramusculares. Por el contrario, las inyecciones subcutáneas e intravenosas no provocan tales complicaciones.
En la ficha técnica de triptorelina (Decapeptyl ®) semestral podemos leer (sección 4.4): 
  • Se requiere cautela con la inyección intramuscular en los pacientes tratados con anticoagulantes, debido al posible riesgo de presentar hematomas en el lugar de la inyección. La eficacia y seguridad de Decapeptyl semestral se ha establecido sólo con la vía intramuscular. No se recomienda la administración subcutánea.
También hemos revisado la ficha técnica de cianocobalamina (Optovite ®), pero no hay mención a nuestro tema de interés.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline hemos encontrado poco y antiguo. Nos ha costado hasta tres intentos, combinando términos controlados y lenguaje natural para inyección intramuscular (complicaciones), acenocumarol y warfarina (esta última por haber leído el texto que enlazaban en Preevid).

Nos ha llamado la atención que ha sido con la estrategia de warfarina con la que hemos encontrado algo relevante. Una carta al editor de 1995 con la descripción de un solo caso y en el que plantea que es un tema a debatir (1).

En la búsqueda centrada en acenocumarol, no hemos encontrado nada sobre inyecciones intramusculares. Pero, con el fin de tratar de aportar algo de información, hemos rescatado una de las referencias que, si bien no trata de inyección intramuscular, sí trata de pacientes anticoagulados con acenocumarol a los que se les realiza punción articular (2). La conclusión es que cuando están en rango terapéutico, el riesgo de complicaciones no es mayor que en pacientes no anticoagulados.

Conclusión de PreClic

Hoy nos hemos encontrado con un tema de investigación que está casi desértico. La información más relevante surge de las fichas técnicas de los fármacos de interés, y son contradictorias.

Atendiendo a que la indicación de una es "se debe aplicar por vía IM porque es la única que ha demostrado eficacia" y que en la otra dice "se debe evitar la IM", podríamos entender que hay que individualizar la decisión. Por tanto, cuando sea posible evitar la vía IM (porque el fármaco disponga de otra vía de administración) debería usarse una alternativa. Para el caso concreto de triptorelina (Decapeptyl ®) existe la presentación diaria que puede administrarse por vía subcutánea. Quizá deba valorarse esta opción en pacientes que hayan presentado problemas con la vía IM anteriomente.

No obstante, la evidencia científica es muy escasa y es claramente un hueco de conocimiento que debería ser "rellenado" con nuevos estudios.



Referencias

1. Aitken P, Bolton J. Intramuscular injections in the anticoagulated state. British Journal of Psychiatry. 1995;167(02):269. 
2. Guillen Astete C, Boteanu A, Medina Quiñones C, Garcia Montes N, Roldan Moll F, Carballo Carmano C et al. Is It Safe to Perform Joint Infiltrations or Aspirations in Patients Anticoagulated With Acenocoumarol?. Reumatología Clínica (English Edition). 2015;11(1):9-11.



jueves, 4 de abril de 2019

Extracción de hemocultivos: todo claro, ¿o no?

Pilar, alumna de uno de nuestros cursos PreCliqueros, nos lanzó un guante repleto de dudas en referencia a los hemocultivos ¿Cuántas muestras tomar? ¿Cuándo es el momento idóneo para realizar la extracción? ¿Se deben extraer las muestras de brazos diferentes? Este “saco” de preguntas nos encanta, así que lo hemos recogido y ¡nos hemos puesto al lío!

Como son varias las preguntas, hemos hecho nuestra ruta habitual (Preevid, Guías de Práctica Clínica [GPC], y revisiones sistemáticas). Tras la búsqueda, hemos encontrado tres documentos que, aunque no son GPC, nos han parecido interesantes, sobre todo por ser todos bastante actuales:
Hemos buscado guías españolas, ya que desde PreClic siempre decimos que este tipo de documentos deben estar contextualizados al país donde se vayan a implementar. Sin embargo, no hemos encontrado ninguna. Sí que hemos localizado este documento de Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica denominado “ Diagnóstico microbiológico de la bacteriemia y la fungemia: hemocultivos y métodos moleculares” (1).

Un documento de Estándares del Reino Unido para investigaciones de microbiología denominado B 37 Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species), cuya última actualización fue en el 2018 (2). Estos estándares parten del gobierno de Reino Unido y son una colección de algoritmos y procedimientos recomendados para microbiología clínica. Podéis descargar el documento completo aquí.

La guía de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Americana de Microbiología A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update (3) que podéis encontrar aquí.

A través de estas tres guías, estándares y documentos (y algún recurso más) hemos intentado responder a todas las preguntas que nos planteaba nuestra compañera (y alguna más) sobre los hemocultivos. ¡Ahí va!
Imagen: frascos para hemocultivos. Fuente: Wikimedia Commons

¿Cuándo es mejor realizar la extracción de los hemocultivos?


En los tres documentos se recomienda realizar la extracción en el momento en el que existe un mayor número de bacterias en el torrente sanguíneo. Este momento coincide con la aparición de escalofríos o de un pico febril. La guía de Reino Unido especifica que la fiebre ocurre unos 30-60 minutos después de la entrada de organismos en el torrente sanguíneo. Por ello, las muestras deben tomarse tan pronto como sea posible después de un pico de fiebre. Sin embargo, esta guía cita un estudio que no mostró diferencias significativas en las tasas de aislamiento para la extracción de sangre, bien a intervalos, o bien al mismo tiempo que se toman con picos de fiebre. El momento parece ser menos importante en la bacteriemia continua que en la endocarditis infecciosa.

¿Cuántas muestras debemos mandar al laboratorio?


En los tres documentos se concluye que el número de grupos de hemocultivos (anaerobio + aerobio) a extraer debe ser al menos dos. En el documento de la SEIMC comenta que “La probabilidad de recuperar el agente causal se incrementa en relación con el número de hemocultivos extraídos al paciente. Es cercana al 60-80% en el primer hemocultivo, del 80-90% cuando se cursan dos hemocultivos y del 95-99% con el tercer hemocultivo”. En general, en adultos se suele extraer dos grupos de hemocultivos. En el paciente pediátrico basta con un grupo.

¿Cuánto tiempo tiene que pasar entre la toma de diferentes grupos de hemocultivos?


La guía americana comenta que el espacio de tiempo viene dado por la agudeza del paciente. En situaciones urgentes, se pueden obtener dos o más grupos de hemocultivos de forma secuencial en un corto intervalo de tiempo (minutos), después de lo cual se puede iniciar la terapia empírica. En situaciones menos urgentes, la obtención de series de hemocultivos puede estar espaciada durante varias horas o más.

En la guía de la SEIMC se comenta que “no existe una recomendación universal sobre el intervalo de tiempo a respetar entre cada extracción y aunque por lo general se aconseja que estén separadas 10-30 minutos, este intervalo se puede acortar en situaciones de extrema urgencia e incluso en estos casos, para no retrasar el tratamiento antibiótico, pueden extraerse los hemocultivos simultáneamente de extremidades diferentes”. 

¿La extracción se debe realizar antes de instaurar el tratamiento antimicrobiano?


Los tres documentos indican que los hemocultivos deben realizarse antes del inicio del tratamiento antibiótico. Si esto no se pudiera, la toma de sangre debe realizarse siempre justo antes de la siguiente dosis (concentración valle). La guía británica indica, además, que si los pacientes han recibido tratamiento antimicrobiano previo, se debe considerar la bacteriemia incluso si los resultados del hemocultivo son negativos.

Sobre este tema también hemos encontrado una entrada en Preevid, que os animamos a leer.

¿Es recomendable sacar los hemocultivos antes o después de administrar antipiréticos?


Ninguno de los documentos hacen referencia a este tema. Sí que hemos encontrado una entrada en Preevid del 2016 que responde específicamente esta pregunta, aunque ellos tampoco encontraron ninguna recomendación al respecto (únicamente consiguieron encontrar resultados sobre la extracción de hemocultivos y antibioterapia).
De acuerdo, ya sé cuál es el momento perfecto para extraer la muestra. ¿Lo hago mediante venopunción o puedo extraer la sangre a través de un catéter?
Los tres documentos coinciden en que la extracción de hemocultivos a través de un catéter aumenta la contaminación de los mismos, originando mayores tasas de falsos positivos. Además, la guía británica hace mención a un estudio que muestra que desechar una alícuota de sangre de catéter de 10 ml no disminuye la contaminación de los hemocultivos. En la guía de la SEIMC indica que los hemocultivos se deben extraer por venopunción excepto si se pretende diagnosticar una infección de catéter. En ese caso, además, se debe acompañar la extracción del catéter con otra por venopunción.

¿Es importante el volumen de sangre a extraer?


Los tres documentos coinciden en que el volumen extraído es el factor más importante, pues afecta a la detección de organismos en las infecciones del torrente sanguíneo. Los documentos indican que pueden producirse falsos negativos si se presentan volúmenes inadecuados. En general, se recomienda un cultivo de unos 20-30 ml por cada grupo de hemocultivos en pacientes adultos. Sin embargo, se indica que para conseguir el volumen óptimo se deben consultar siempre las instrucciones del fabricante [eso nos encanta en PreClic ;)]. Tampoco se debe exceder el volumen máximo recomendado por el fabricante. En niños y neonatos, el volumen dependerá del peso del paciente (en el documento americano podéis consultar una tabla orientativa sobre el volumen a extraer dependiendo del peso).

¿Técnica estéril? Y sobre el antiséptico a utilizar, ¿cuál es el recomendable?

En los documentos británico y americano se especifica que la técnica debe ser aséptica. En el documento de la SEIMC hacen la siguiente recomendación: “es imprescindible la utilización de guantes, preferentemente estériles, y también es útil el empleo de mascarillas desechables durante la extracción del hemocultivo y obviamente no se debe palpar con los dedos el lugar de la venopunción ni hablar o toser mientras se realiza la extracción. No se debe poner algodón u otro material no estéril sobre la aguja en el momento de su extracción.”

Respecto al mejor antiséptico a usar para limpiar la piel, la SEIMC recomienda usar clorhexidina alcohólica al 2% en pacientes mayores de 2 meses de edad. La guía americana la tintura de yodo, el peróxido de cloro y el gluconato de clorhexidina son superiores a las preparaciones de povidona yodada. No obstante, en Medline, hemos encontrado una revisión sistemática de 2016 sobre la eficacia del uso de diferentes antisépticos en la extracción de hemocultivos. En esta revisión se incluyeron 7 ensayos clínicos que estudiaron en total 34.408 muestras de sangre. El resultado fue que no hubo diferencias respecto a la contaminación de la muestra entre los distintos antisépticos estudiados (antisépticos alcohólicos vs. no alcohólicos, povidona yodada vs. clorhexidina y povidona yodada vs. tintura de yodo). No obstante, los autores nombran como limitación la heterogeneidad de los estudios incluidos (diferentes concentraciones de los productos, pacientes heterogéneos y no cegamiento de las intervenciones).

¿Y debo cambiar la aguja por una nueva para inocular la muestra en el frasco?

Esta pregunta la contestaremos con una entrada de Preevid, de 2014 titulada: "conveniencia de cambiar la aguja de obtención de sangre para hemocultivo, por una nueva para su inoculación en el frasco para disminuir el índice de contaminaciones". En la evidencia encontrada por Preevid se sugiere que, aunque el cambio aguja puede reducir la contaminación en los cultivos, el riesgo de lesión por pinchazo por parte del personal sanitario aumenta, por lo que se desaconseja esta práctica. De hecho, la opción más segura para la extracción de hemocultivos son los sistemas de transferencia de vacío (sistema vacutainer o equivalente).

¿Debo realizar la venopunción de los grupos de hemocultivos en puntos diferentes o puedo usar el mismo (por ejemplo, el mismo brazo)?

Sobre este punto, únicamente en la guía británica se indica que los grupos de hemocultivos deben realizarse de dos sitios de venopunción diferentes.

Listo, ya tengo la muestra. ¿Algo más sobre su conservación hasta enviarla al laboratorio?

En todos los documentos se hace hincapié en que las muestras deben enviarse al laboratorio lo más pronto posible tras la extracción (en la guía británica especifica un máximo de 4 horas). Igualmente, todos los documentos coinciden que deben conservarse a temperatura ambiente, sin refrigerar ni conservar en una estufa.

Conclusión de PreClic

  • Los hemocultivos deben extraerse durante un pico febril o lo más pronto posible tras uno.
  • Siempre se deben extraer previo al comienzo del tratamiento antimicrobiano. Si no fuera posible, el momento indicado será antes de la siguiente dosis del fármaco.
  • El número de grupos de muestras (un frasco aerobio + un frasco anaerobio) debe ser, en adultos, de al menos dos. Respecto al espacio de tiempo entre la toma de cada grupo no hay consenso entre los documentos utilizados, variado entre 10-30 minutos hasta varias horas. En situaciones de emergencia se puede extraer los dos grupos en el mismo momento, cambiando el sitio de venopunción.
  • La extracción se debe realizar preferiblemente por venopunción, mediante técnica aséptica. Para la antisepsia de la piel parece no haber consenso entre los documentos. En el documento español se recomienda la clorhexidina alcohólica al 2% en pacientes mayores de 2 meses de edad.
  • El volumen a extraer parece ser el factor más importante. En adultos será de unos 20-30 ml por grupo. En el paciente pediátrico este volumen dependerá del peso del paciente.
  • No se debe cambiar la aguja de la extracción por una nueva para inocular la muestra en los frascos.
Pilar, esperamos haber solucionado tus dudas. No obstante, si creéis que ha quedado alguna cuestión sobre los hemocultivos en el tintero…¡no dudéis en preguntarnos!

Referencias
1. Rodríguez Díaz JC, Guna Serrano R, Larrosa Escartín N, Marín Arriaza M. Diagnóstico microbiológico de la bacteriemia y la fungemia: hemocultivos y métodos moleculares. 2017. 62. Rodríguez Díaz JC (coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica. Cercenado Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2017.
2. Health Protection Agency. Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species): UK Standards for Microbiological Investigations; 2018.
3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gilligan PH, Gonzalez MD, Jerris RC, Kehl SC, Patel R, Pritt BS, Richter SS, Robinson-Dunn B, Schwartzman JD, Snyder JW, Telford S 3rd, Theel ES, Thomson RB Jr, Weinstein MP, Yao JD. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018 Aug 31;67(6):813-816. doi: 10.1093/cid/ciy584.
4. Liu W, Duan Y, Cui W, Li L, Wang X, Dai H, You C, Chen M. Skin antiseptics in venous puncture site disinfection for preventing blood culture contamination: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Nurs Stud. 2016 Jul;59:156-62. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2016.04.004.



jueves, 28 de marzo de 2019

Anemización por extracciones sanguíneas en unidades de críticos pediátricos

Nuestra compañera Eugenia Trigoso vuelve a confiarnos otra duda que ha surgido en su unidad. Siempre que tratamos temas pediátricos nos encontramos con la dificultad de hallar evidencia científica (porque suele ser una población menos estudiada por motivos fácilmente entendibles).

Imagen: la preocupación de Agnes, captura de pantalla de un capítulo de los Simpson
En concreto Eugenia nos planteaba si existe evidencia que relacione las extracciones sanguíneas en unidades de críticos pediátricos y la anemización secundaria a éstas.

Bancos de preguntas
Buscamos en Preevid usando la categoría "Salud infantil" para especificar más nuestra búsqueda, pero no hallamos nada relacionado. En PiCuida tampoco obtenemos ningún resultado relevante.

Guías de práctica clínica
Esta vez ni Guiasalud ni NICE no dan respuesta a nuestra pregunta de hoy.

Revisiones sistemáticas
Tampoco en la biblioteca Cochrane encontramos nada que nos interese.

Búsqueda bibliográfica
Nos hemos lanzado con PubMed tras escoger nuestras palabras claves en DecS y seleccionarlas en MeSH a través del identificador único. 

Tabla 1: Selección de descriptores para la elaboración de la búsqueda.
Hemos montado nuestra estrategia de búsqueda con los MeSH en el buscador avanzado de PubMed:

(anemia[MeSH Terms]) AND Blood Specimen Collection[MeSH Terms] 

La primera búsqueda nos ha ofrecido mucho ruido (479 resultados). Por lo que lo recomendable es limitar los resultados con los filtros. Empezaremos por tipo de estudios: vamos modificando el tipo de estudio para ir descendiendo por la pirámide de evidencia.

Filtro Meta-Analysis: 3 Resultados.  3 Descartados.
Filtro Systematic Reviews: 4 Resultados. 4 Descartados.
Filtro Randomized Controlled Trial (RCT): 12 Resultados. 10 Descartados; 2 Seleccionados a Título y resumen.
Filtro Clinical Trial: 21 Resultados. 19 Descartados. 2 Duplicado
Filtro  Journal Article: 440 Resultados  (WTF!). 
Aplicamos nuevos filtros: Journal Article, Full text, published in the last 10 years, Humans, English, SpanishLo que nos da 126 Resultados, 117 Descartados, 1 Duplicado y 8 artículos seleccionados

Imagen: sangre fresca. Elaboración propia.

¿Qué hemos encontrado?  Los dos recuperados con el filtro de RCT.

MacIsaac realizó un estudio sobre extracciones de líneas arteriales. Asoció el uso de dispositivos de conservación de sangre con la reducción del volumen necesario para la obtención de muestras. No obstante, no relaciona estos dispositivos con la prevención de la anemia iatrogénica (1).

Salisbury realizó un estudio en adultos con infarto agudo de miocardio. Hemos observado que este estudio aparece referenciado en varios de los que vamos a hablar a continuación. Por eso, merece la pena echarle un buen vistazo. En este trabajo se planteó la relación entre la anemia iatrogénica y mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio. Se estudió a 17676 pacientes de 54 hospitales, de los que el 20 % desarrolló una anemia iatrogénica de moderada a severa. Por cada 50 mL de extracción sanguínea, el riesgo de pasar de anemia iatrogénica moderada a severa aumentaba un 18% (2).

¿Qué más hemos encontrado? Resumamos los resultados de los 8 artículos recuperados con el filtro Journal article.

Uno de los artículos arroja que la incidencia de la anemia en pacientes pediátricos críticos va del 23% al 41%. También justifica que la anemia en estos pacientes se puede exacerbar por la flebotomía reiterativa. Para afrontar este problema plantea estrategias de manejo de sangre del paciente que mitiguen las pérdidas. La reducción de exceso de flebotomía es un buen ejemplo que, según los autores, han de ser implementadas.
En los resultados de este estudio demostraron un 62% menos pérdidas de sangre por extracciones. El uso de "estrategias de reducción del exceso de flebotomías" consiguió no solo reducir la frecuencia, sino también el volumen de las extracciones. En las conclusiones afirman que se precisan más estudios para determinar si su aplicación debe generalizarse a todas las poblaciones de UCIP. (3)

En otro artículo se demuestra la reducción del volumen de las muestras de sangre en UCIP con el uso de sistemas cerrados. No obstante, no justifica la relación entre esta pérdida de sangre y la anemia, la asume (4). En este mismo sentido, pero en adultos, existe un estudio con 248 pacientes que usó tubos de analíticas de volumen pequeño frente a tubos de analíticas convencionales. Los resultados revelaron una menor volumen de sangre perdida en los pacientes. Sin embargo, la necesidad de transfusión en estos pacientes no fue significativamente menor (5). Un tercer estudio realizado en diferentes edades en unidades de cuidados intensivos sigue esta línea. Existe una disminución de los volúmenes de las extracciones en los servicios con políticas de reducción de volumen. Pero no vierte datos sobre la supuesta reducción de la anemia iatrogénica asociada a los mismos (6).

En el contexto español tenemos un artículo, en adultos, que  encuentra relación entre número de extracciones y anemia. Pero en su discusión afirman que existen otras variables que no han sido consideradas y podrían tener influencia. Abogan por los dispositivos conservadores de sangre para las recogidas de muestras y encuentran relación entre anemia y volumen total de sangre extraída (7).

Entre los artículos nos encontramos dos que van en sintonía con los cálculos de modelos matemáticos para el estudio de esta causa. Uno de ellos, el de Rosebraugh, asume un peso importante de las pérdidas de sangre en la anemia iatrogénica en los neonatos pretermino, sin llegar a demostrarlo. Lo que sí demuestra es que es posible reducir entre un 41% y un 48% el volumen en las muestras de sangre (8).
El otro estudio es un modelo matemático que pretende justificar la anemización en pacientes. Éste encontró que se puede reducir el volumen de sangre para las determinaciones de electrolitos o recuento de células sanguíneas. Por lo que se precisan de dispositivos de recolección que precisen menos sangre. Lo más destacado de este artículo es la descripción de variables implicadas ya nombradas en alguno de los anteriores que no habían sido abordadas: media de Hb inicial, peso corporal promedio, perdidas de solo 25 ml de sangre por día por flebotomía, sexo y tiempo de estancia (9). Este estudio nos hace "el pase de la muerte" para desarrollar nuevos proyectos en esta línea en neonatos (o en otras poblaciones) enfocandonos en estas variables ¿encontraremos una respuesta científica para según qué casos?

Por último, vamos a revisar un comentario de revista científica que resume varios de los artículos presentados. En opinión del autor, las extracciones de sangre no son la causa principal de la anemia, sino más bien el resultado. A presencia de anemia, mayor número de extracciones y, por ende, mayor volumen de sangre perdida. Afirma también que se deben seguir las recomendaciones de los estudios, en especial, la política de reducción de volumen y frecuencia de las extracciones, a pesar de la falta de evidencia sólida. Van der Bom cree que las causas de la anemia iatrogénica deben buscarse en otras intervenciones (10).

Conclusión de PreClic:

No existe evidencia suficiente de que las extracciones sean causa de la anemia iatrogénica. No obstante, las políticas de reducción del volumen y de la frecuencia de las extracciones son necesarias dado que está demostrado que con menor volumen y frecuencia es suficientes para el control de los valores analíticos.

Los estudios actuales se encaminan hacia el análisis de otras variables asociadas poco estudiadas hasta el momento, como son:

- Media de hemoglobina inicial.
- Peso corporal promedio.
- Pérdida < 25 ml de sangre/día por extracciones.
- Género.
- Tiempo de estancia.

Creemos que hay un gap (o vacío de conocimiento para los más cervantinos) importante en este tema. Parece que estamos ante otra oportunidad para que os lancéis a realizar estudios que vayan en este sentido.

Biliografía
1. MacIsaac CM, Presneill JJ, Boyce CA, Byron KL, Cade JF. The influence of a blood conserving device on anaemia in intensive care patients. Anaesth Intensive Care. 2003 Dec;31(6):653–7. 
2.  Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, Masoudi FA, Lai S-M, Chan PS, et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2011 Oct;171(18):1646–53. 
3. Steffen K, Doctor A, Hoerr J, Gill J, Markham C, Brown SM, et al. Controlling Phlebotomy Volume Diminishes PICU Transfusion: Implementation Processes and Impact. Pediatrics. 2017 Aug;140(2). 
4. Valentine SL, Bateman ST. Identifying factors to minimize phlebotomy-induced blood loss in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):22–7. 
5. Dolman HS, Evans K, Zimmerman LH, Lavery T, Baylor AE, Wilson RF, et al. Impact of minimizing diagnostic blood loss in the critically ill. Surgery. 2015 Oct;158(4):1083–8. 
6. Ullman AJ, Keogh S, Coyer F, Long DA, New K, Rickard CM. “True Blood” The Critical Care Story: An audit of blood sampling practice across  three adult, paediatric and neonatal intensive care settings. Aust Crit Care. 2016 May;29(2):90–5. 
7. Mendoza Delgado MD, Suero Zunon R, Sanchez Sanchez ML. [Drawing of blood and anemia of the critical patient]. Enferm intensiva. 2009;20(4):141–7. 
8. Rosebraugh MR, Widness JA, Nalbant D, Veng-Pedersen P. A mathematical modeling approach to quantify the role of phlebotomy losses and need for transfusions in neonatal anemia. Transfusion. 2013 Jun;53(6):1353–60. 
9. Lyon AW, Chin AC, Slotsve GA, Lyon ME. Simulation of repetitive diagnostic blood loss and onset of iatrogenic anemia in  critical care patients with a mathematical model. Comput Biol Med. 2013 Feb;43(2):84–90. 
10. Van der Bom JG, Cannegieter SC. Hospital-acquired anemia: the contribution of diagnostic blood loss. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):1157–9. 



jueves, 21 de marzo de 2019

Nada es para siempre... las sondas, tampoco.

La duda de Lola Meroño, que nos contactó a través de Instagram, decía así:

"Lanzo mi pregunta puesto que encuentro gran variabilidad. ¿Cada cuanto tiempo se cambian las sondas vesicales, en función del material?"

Nos ponemos estériles y manos a la obra.


Bancos de preguntas


Entramos en Preevid siguiendo la estrategia de búsqueda “duración sonda vesical”. De este modo encontramos unas cuantas preguntas respondidas que nos dicen lo siguiente:

En respuesta a “¿Cuándo está indicado colocar sonda vesical de látex vs sonda de silicona y tiempo de duración de las mismas?” se cita una revisión del 2011 en la que indica que la duración de las sondas de látex es de hasta 45 días y de silicona hasta 90.

Así mismo encontramos otra pregunta relacionada que, aunque no nos habla de periodos concretos de tiempo, indica que las sondas de silicona son preferibles a las de látex para usos prolongados.

Navegamos también por Picuida, donde encontramos una pregunta similar respondida con un protocolo de actuaciones del Hospital Universitario Reina Sofía. En el mismo se especifica que las sondas de látex se usan para sondajes de corto plazo (28 días) y las de silicona para largo plazo (entendiéndose más de 28 días) pero no indica periodos concretos de tiempo.


Guías de práctica clínica


No conformes con lo encontrado, pasamos a buscar “sonda vesical” en GuiaSalud donde encontramos una guía que hace referencia a sondajes intermitentes pero no a sondajes de corto o largo plazo.

Buscamos también en el Manual de procedimientos básicos de enfermería de atención primaria de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana (que tenemos siempre en un cajón de nuestro escritorio) y encontramos que las sondas se deben cambiar cada 3 o 4 semanas si es de látex, y cada 8 semanas si es de silicona.

Pasamos a NICE donde, buscando “urinary catheter duration” y filtrando por “guidance”, encontramos múltiples guías que nos hablan de infecciones y cómo prevenirlas pero no encontramos materiales ni indicaciones respecto a la duración.
Foto: sondas vesicales. Fuente: Wikimedia Commons.


Revisiones sistemáticas


Para seguir ahondando en el tema e intentar encontrar algo más específico buscamos en Cochrane y encontramos unas cuantas revisiones.

Una en la que se abordan las normas (2016) para el reemplazo de sondas vesicales, pero que por falta de evidencia sólida no aporta una solución concreta a esta pregunta. Sobre lo hallado, identifica varias aproximaciones (varían entre centros):
  • La mayoría de las guías recomiendan el cambio cuando aparece infección u obstrucción.
  • La EAU (Asociación Europea de Urología) sugiere que el cambio debe ser programado y con anticipación a la ocurrencia de infecciones o bloqueos. Esto debe basarse en necesidades anteriores de recambio de sonda.
  • Otra aproximación es la que sostiene que los cambios deben realizarse en función de la información aportada por los fabricantes.
  • Una guía de un hospital de UK establece un periodo máximo concreto de 12 semanas (a la vez que reconoce que no siempre será factible)
  • La última aproximación (de una guía NICE sobre incontinencia y enfermedades neurológicas) es poco clara con los plazos.
La conclusión más contundente es que son necesarios más estudios al respecto.

Otra revisión sobre políticas de uso de sondas en vejigas neurógenas, concluye sin ningún estudio incluido y, por tanto, expresando que son necesarios más estudios.

Revisión bibliográfica

Pasamos a buscar revisiones en PubMed buscando “urinary catheter duration” donde encontramos un artículo que habla más de infecciones relacionadas con el catéter que de durabilidad de los mismos.
Pero entonces ¿qué hacemos?
Fans de las instrucciones de los fabricantes hemos ido a buscar en las instrucciones de las sondas vesicales que solemos tener a mano.

Hemos contactado con varios de ellos (mail y teléfono), pero no se mojan. Las personas que nos han atendido dejan la decisión en manos de los profesionales de la salud y el único plazo mencionado es el de la caducidad.

Como último recurso, hemos acudido a google (estándar) para buscar con la siguiente estrategia "urinary catheter IFU" asumiendo que íbamos a localizar productos que pueden no estar a la venta en nuestro país. Y esto es lo que hemos encontrado:
  • Una guía para enfermeras elaborada por el fabricante Bard Medical (que en la actualidad es el mismo que BD, responsable de Vacutainer® por ejemplo), que en su página 13 nos muestra un diagrama para la selección de calibre y material relacionado con el tiempo de uso:
    • Corto plazo, 28 días para sondas de PVC.
    • Largo plazo, 12 semanas para sondas de silicona.
  • La documentación de Telelfex (y sus sondas Rüsch) es algo menos concreta:

Conclusión de PreClic

No hemos hallado evidencia científica que sustente de manera definitiva los plazos de uso/recambio de sondas vesicales.

Por tratar de productos sanitarios, nuestra recomendación es seguir las instrucciones del fabricantes que, a modo orientativo (se debe confirmar con el fabricante concreto) serían:
  • Corto plazo, 28 días para sondas fabricadas en PVC o látex (estas últimas solo en personas no sensibles al látex).
  • Largo plazo, 12 semanas para sondas fabricadas en silicona.



jueves, 14 de marzo de 2019

Sulpirida (Dogmatil): ¿por dónde te la pongo?

En esta ocasión nuestro foco se centra en uno de los tratamientos de situación aguda de puertas de urgencia. La propuesta nos la hizo nuestra compañera y amiga Mireia Montaner. Ha observado que la suplirida se usa en ocasiones por vía venosa. Sin embargo, en el prospecto/ficha técnica se indica que debe ser solo intramuscular, ¿qué hay de cierto?

Imagen: molécula de sulpirida. Fuente: Wikimedia Commons

Como es un tema de fármacos, vamos a centrar nuestra búsqueda sobre los principales recursos para resolverla.

En CIMA-AEMPS hemos confirmado en la ficha técnica lo dicho por Mireia. Es decir, solo vía intramuscular (también existe otra forma farmacéutica para vía oral).

También hemos visita Stabilis.org donde concretamente esta molécula no aparece

Sin embargo, dado que no es infrecuente el uso "fuera de ficha técnica" hemos acudido también a Preevid, y hemos encontrado una pregunta contestada en 2015 donde concluyen:
  • Que la ficha técnica deja claro que la IM en la única vía posible
  • Que un ensayo abierto (sin cegamiento) con 56 pacientes, se usó sulpirida IV para el vértigo con aparentes buenos resultados.
Revisando el artículo en que se sustenta la respuesta anterior, descubrimos que el principio activo que se utilizó fue la levosulpirida, un enatiómero de la sulpirida. Por tanto, no es el Dogmatil al que hacía referencia esta pregunta (aunque esté intimamente relacionado). Hemos revisado en CIMA-AEMPS para consultar la ficha de levosulpirida, pero solo se comercializa en la forma oral en España.

Conclusión de PreClic

Al parecer estamos ante un uso fuera de ficha de técnica. No obstante, en base a la información hallada, no recomendaríamos el uso de sulpirida por vía intravenosa.


jueves, 7 de marzo de 2019

ITU por E. Coli-BLEE…¿aislamos o no?

La compañera Rro Tundra nos lanzaba hace unas semana la siguiente pregunta:

Cuando hay una ITU por E. Coli-BLEE (productores de betalactamasas de espectro extendido) diagnosticada mediante urocultivo ¿es necesario el aislamiento por contacto? ¿Depende de si está en UCI o en planta? ¿Qué pasa con las visitas?

Muy buena pregunta. Vamos a arremangarnos y ¡manos a la obra!

Imagen: E. Coli ampliado 10000 veces. Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas
Nuestra primera parada, como siempre, es Preevid, y ¡bingo!. Encontramos una pregunta respondida en 2015 que trata específicamente el tema que nos interesa esta semana: “Aislamiento de contacto en pacientes colonizados por Escherichia coli productoras de BLEE”. Es una entrada muy completa, que vamos a intentar resumir un poco:
  • Tras la lectura de una Guía de Práctica Clínica, dos sumarios de evidencias y una revisión sistemática extraen la conclusión de que “en pacientes infectados o colonizados por bacterias resistentes a fármacos (entre ellas microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido [BLEE] habrían de adoptarse medidas de aislamiento de contacto (uso de batas y guantes) para evitar la diseminación de BLEE”.
  • Sin embargo, “no hay evidencia que respalde la adopción de esta medida en el caso concreto de pacientes colonizados o infectados con Escherichia coli productoras de BLEE (los estudios realizados sugieren que la transmisión de persona a persona de E. coli productora de BLEE se puede producir pero no es común en el entorno hospitalario).
  • La GPC de la “European Society of Clinical Microbiology” (2014) que citan habla de dos escenarios hospitalarios:
    • En el caso de una situación epidémica o brote nosocomial se recomienda implementar precauciones por contacto en todos los encuentros con pacientes colonizados o infectados y en todos los entornos hospitalarios, a fin de reducir el riesgo de adquisición. Los trabajadores deben usar guantes y batas antes de entrar en la habitación y deben eliminar estos con prontitud y realizar después medidas de higiene de manos. No hay evidencia que respalde una recomendación a favor o en contra de asociar el uso de mascarillas.
    • En una situación endémica por enterobacterias productoras de BLEE se establece la misma recomendación para los pacientes colonizados señalando como excepción la colonización por Escherichia coli productoras de BLEE: en áreas de alto riesgo tales como las unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de quemados y unidades hematológicas no hay pruebas a favor o en contra respecto a la implementación de aislamiento de contacto en los pacientes colonizados o infectados con E. coli productoras de BLEE (debido probablemente a la baja tasa de transmisión persona a persona).
    • En una revisión sistemática del 2012 concluyen que existe poca evidencia sobre la que establecer conclusiones. Aún así, recomiendan la vigilancia activa (“screening” de todos los pacientes de alto riesgo), el aislamiento del paciente y la adopción de medidas cautelares específicas en el hospital ya que puede reducir la difusión, colonización e infección por organismos productores de BLEE. Sin embargo, en este mismo estudio se habla de que las precauciones de contacto y el aislamiento estricto pueden tener un impacto psicológico negativo en los pacientes.
  • Estos dos documentos que cita Preevid en esta entrada (aunque hay más referencias) llaman la atención sobre la falta de evidencias sobre este tema, encontrando pocos estudios y con calidad metodológica deficiente.
¿Es posible que se hayan publicado más estudios o GPC que hablen sobre el tema desde el 2015? Pues ¡vamos a averiguarlo ahora mismo!

Guías de Práctica Clínica (GPC)
GuiaSalud: hemos encontrado la “Guía de práctica clínica: cistititis no complicada en la mujer”, de la asociación española de urología. Aunque en ella hablan de la infección por E.coli-BLEE, no dan información sobre medidas de control en el entorno hospitalario.

Hemos buscado GPC de otros países, (Reino Unidos, EEUU, Nueva Zelanda, Escocia, Australia), pero no hemos encontrado nada que nos sirva.

Vaya, nos estamos quedando sin recursos…¿seguro? Como sabéis, si no encontramos nada sobre el tema en GPC “saltaremos” a otro escalón para conseguir encontrar nuestra respuesta.

Revisiones sistemáticas
Esta vez no hemos encontrado nada en la Biblioteca Cochrane. Casi nos estamos quedando sin opciones. Pero no pasa nada, vamos a gastar nuestra última bala.

Nos metemos en Medline a través de PubMed y hacemos una búsqueda con los términos "coli" AND "Extended spectrum beta-lactamase” AND “control”. Ponemos el filtro de revisiones sistemáticas, sin encontrar ningún resultado que nos sirva. Así que ampliamos al término “revisión” (busca cualquier tipo de revisión, no necesariamente sistemática).

Y, por fin, encontramos un artículo del 2017 que nos puede guiar un poco: Contact Precautions for Preventing Nosocomial Transmission of Extended-Spectrum β Lactamase–Producing Escherichia coli: A Point/Counterpoint Review. La revisión recoge una visión general de las medidas de control para prevenir la transmisión nosocomial de E. coli-BLEE y expone argumentos a favor y en contra basada en la evidencia:

  • Evidencia nueva a favor de implementar medidas de contacto:
    • Como recomendaciones cita la GPC de la “European Society of Clinical Microbiology” (2014) y una guía sobre aislamientos en el entorno hospitalario de la CDC (2007).
    • Tras la publicación de la GPC de la European Society of Clinical Microbiology, han aparecido nuevas evidencias sobre la transmisión de E.coli-BLEE. Los autores concluyen que “hasta que haya nuevas pruebas disponibles, se debe garantizar la implementación de las precauciones de contacto en población anciana y pacientes inmunodeprimidos para reducir la morbilidad y la mortalidad de las infecciones graves debidas a la E.Coli-BLEE. Además, deben considerarse las precauciones de contacto para controlar los clones supuestamente hiperendémicos y altamente patógenos, como la cepa ST131 H30-Rx E. coli”.
  • Evidencia en contra de implementar medidas de contacto:
    • Existe evidencia de una tasa de transmisión y supervivencia bajas de este patógeno en entornos hospitalarios. Además, la tasa de incidencia parece no reducirse tras implementarse estrategias de detección y medidas de aislamiento de contacto.
    • En la fecha en que se publicó la revisión no existía ningún ensayo clínico que estudiarán la efectividad del aislamiento de contacto para controlar la propagación de E.Coli-BLEE. En otro tipo de estudios (cuasi-experimental y observacionales) se observó que las medidas de aislamiento de contacto resultaban ineficaces para controlar la propagación de organismos multirresistentes. Las hipótesis que se barajaron fueron que este tipo de medida es ineficiente en contextos con alto cumplimiento de higiene de manos y que las medidas de control por sí solas sin un programa de administración de antimicrobianos podían ser insuficientes.
  • Conclusión de los autores:
    • Aunque existe posibilidad de transmisión entre pacientes vulnerables en el entorno hospitalario que favorezca la implementación de precauciones de contacto, los beneficios potenciales de esta estrategia deben equilibrarse cuidadosamente con sus inconvenientes, como el impedimento de la atención y seguridad del paciente, la carga socioeconómica y las prioridades de control de otro tipo de infecciones.
    • Es necesario lograr un alto cumplimiento de las precauciones estándar y la higiene de las manos.
    • Hasta que haya más evidencia de alto nivel disponible, los autores apoyan la actitud de que los hospitales y los países deben individualizar su decisión de implementar las precauciones de contacto para los pacientes portadores de E.Coli- BLEE.

Conclusión de PreClic

  • Según la evidencia disponible, parece que las medidas de protección de contacto y el aislamiento pueden ser beneficiosos en caso de brote epidémico nosocomial de E.Coli- BLEE y también en la protección de pacientes vulnerables. Sin embargo, se ha observado que este tipo de medidas parece ser ineficiente en situaciones endémicas.
  • Se deben fortalecer las medidas de precaución universal, entre ellas lograr un alto cumplimiento de la higiene de manos (incluidos familiares y visitas).
  • A día de hoy, y hasta que no haya más evidencia, la decisión de implementar precauciones de contacto en pacientes portadores de E.Coli-BLEE debe ser individualizada según cada hospital.
  • Por ello, os animamos a preguntar al servicio de medicina preventiva de vuestro centro que os puede facilitar un protocolo individualizado para vuestro contexto.