jueves, 23 de enero de 2020

Retirada del CVC: ¿inspirando o espirando? ¡he ahí la cuestión!

Esta semana nos planteamos la pregunta que nos hizo Johjan Trujillo a través de Facebook y que versaba así:
Mi consulta es ¿el retiro del cateter venoso central (subclavio o yugular) se retira en espiración o inspiración?. Espero haya evidencia científica al respecto. Gracias
Pasadas estos dias tormentosos toca arrojar un rayo de luz y evidencia a esta pregunta.

Fuente imagen: Wikipedia


Bancos de preguntas
Empezamos consultando en el banco Preevid donde desafortunadamente no encontramos nada al respecto. Tampoco encontramos nada en PiCuida.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiaSalud encontrando la Guía de acceso vascular para hemodialisis en la que se habla del catéter venoso central (CVC) y cuando retirarlo. Se razonan las causas por las que se deben retirar pero no se resuelve nuestra pregunta.

Leemos en la Guía de terapia intravenosa recomendaciones similares a las de la anterior sobre cuando retirar un CVC: infecciones, malfuncionamiento, que ya no sea necesario... pero no nos indica como se hace esa retirada.

En una guía australiana de 2019 afirma que durante la retirada del CVC insertado en cuello o tórax,  los pacientes deben estar en decúbito supino y, si es posible, con la cabeza ligeramente hacia abajo (Trendelenburg). Este posicionamiento aumenta la presión venosa central en el sitio de inserción y reduce el riesgo de embolismo gaseoso. Cuando los pacientes están sentados, el gradiente de presión favorece la entrada de aire en la circulación. En esta guía se habla de que la respiración del paciente podría crear presión negativa en la cavidad torácica lo que favorecería la entrada de aire al retirar o implantar el cateter. No obstante no habla de la realización de valsalva u otras medidas respiratorias.

Revisiones sistemáticas
En la Biblioteca Cochrane encontramos varias revisiones comparando el mantenimento y sellado de catéreres (periféricos y centrales) con SF o heparina. Una habla sobre la retirada del CVC pero en el contexto de infección, no nos resuelve nuestras dudas.
Búsqueda bibliográfica
En PubMed encontramos una gran cantidad de articulos y revisiones que tratan sobre la infección y prevención de la infección del CVC. Afinando un poco la búsqueda introducimos las palabras "valsalva" o "embolism" encontrando un artículo en el que se habla de la adopción de una posición de Trendelenburg de 5 a 10 grados, la punción directa de la luz venosa CVC anterior para la inserción del cable guía, aplicar compresión manual del sitio de inserción en la vena yugular interna después de retirar el catéter. También habla de la maniobra de Valsalva en pacientes colaboradores, introductores valvulados, y la corrección de la hipovolemia siendo estas precauciones útiles.

Búsqueda en la red
Googleando encontramos un manual de procedimientos de la Junta de Andalucía del 2010 en el que se indica que "en  la  retirada  del  CVC  se  sugiere  utilizar  la  maniobra  de  Valsalva,  (retirada  del  catéter durante expiración forzada con la glotis cerrada para crear presión positiva intratoráxica). (Nivel IV)". Esta recomendación de nivel IV significa que está realizada mediante consenso de expertos, teniendo por lo tanto un valor limitado. 

Conclusión de PreClic
En vista de los resultados de esta búsqueda, existen guías en las que se recomienda la retirada de estos catéteres realizando maniobra de valsalva. No obstante la calidad de estas recomendaciones es baja.
Otras guías apuestan por la posición del paciente colocándolo ligeramente en trendelemburg para aumentar así la presión venosa central y evitar un embolismo gaseoso. También sería de utilidad aplicar presión directa en la zona de inserción venosa o corregir la hipovolemia del paciente.

jueves, 16 de enero de 2020

¿En envases individuales o a granel?

Si nos estuviéramos preguntado por la cesta de la compra, y esos productos en los que es posible decidir (como la fruta y verdura, frutos secos, cereales...) casi sin pensar diríamos ¡a granel! Por economía, por ecología, por conciencia.

Ahora bien, la pregunta de esta tarde merece ser contestada de una manera más pausada. Stefa nos preguntaba si, en el contexto de una UCI, era aceptable usar un envase de suero fisiológico (SF) para cargar jeringas varias veces. Y esto para el uso más habitual, como medicación en bolos diluidos, limpiar vías, etc. dejando este envase o bien cerrado con una aguja clavada y un tapón, o puncionando el envase del suero en cada ocasión. En contraposición estaría la opción de usar los envases monodosis de 10cc.

A ver si os podemos dar algo de luz.

Imagen: elaboración propia.

Bancos de preguntas
Nuestro queridísimo Preevid contiene varias consultas sobre el manejo de catéteres venosos, tanto periféricos como centrales. De entre las halladas, hemos seleccionado una que hace referencia a jeringas precargadas con suero fisiológico (aunque sea muy antigua, de 2006). No encontraron en aquel momento referencias que despejaran nuestra duda.

En PiCuida también encontramos una consulta similar al tema de esta tarde. Parte de la pregunta se centraba en por cuánto tiempo es seguro utilizar un envase de 500 ml de SF cuando éste se prepara en un box de urgencias en previsión de ser necesitado (y finalmente no ser usado). En la respuesta que se facilitó se hacía referencia a la ficha técnica recogida en CIMA de un preparado de SF 0,9 % y, en concreto, a las siguientes recomendaciones del fabricante:
  • No sacar la bolsa de su sobrebolsa hasta que esté lista para su uso.
  • Deseche después de un solo uso y desechar también, cualquier porción sobrante.
Guías de práctica clínica
En Guiasalud volvemos una vez más a consultar el documento de referencia en estos temas, la

Damos un vistazo a otras guías aprovechando las pistas que nos ha dejado la entrada de Preevid. En primer lugar Standards for infusion therapy del Royal College of Nursing. Esta guía publicada en 2016 está actualmente en revisión, por lo que este año las recomendaciones podrían verse modificadas o matizadas. En cuanto al mantenimiento de vías con SF solo apunta que
  • Una solución estéril de SF 0.9% debe ser usada para realizar emboladas (flush) y sellar las luces de los catéteres que son accedidos con frecuencia.
  • Se deben usar emboladas de SF al 0.9% a menos que se haya proporcionado una jeringa precargada específica para el dispositivo médico concreto (y que la propia jeringa precargada sea considerada como un dispositivo médico)
Por otro lado, leemos también las recomendaciones del documento Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications de la Registered Nurses' Association of Ontario, que también está en proceso de revisión en este momento.

En esta guía, como en la británica, se hace especial hincapié en la necesidad de las emboladas (flush) con la técnica start-stop mediante jeringas de, como mínimo, 10cc. En cuanto al líquido a utilizar, coinciden también en la recomendación del uso de SF 0,9 % sin hacer mención a los preparados unidosis o precargados.

Revisiones sistemáticas
En la Biblioteca Cochrane encontramos varias revisiones comparando el mantenimento y sellado de catéreres (periféricos y centrales) con SF o heparina. Sin embargo, no hallamos nada que se ajuste a nuestra necesidad de hoy. Seguimos buscando.

Búsqueda bibliográfica
Esta será la última parada de la tarde, ya que CIMA-AEMPS la hemos visitado antes de la mano de PiCuida.

Nos dejamos caer por PubMed/Medline para poner el broche a esta búsqueda y, bingo, tenemos suerte con nuestra pesquisa.

El primero texto que hemos revisado es de autores españoles y muy reciente (de 2019). Se trata de un estudio cuasi experimental con diseño antes-después. El estudio se llevó a cabo en 3 hospitales (dos españoles y uno italiano) e incluyó un total de 3853 catéteres venosos periféricos (CVP). En sus resultados obtuvieron que en el periodo de uso de jeringas precargadas se disminuyó el porcentaje de fallos de CVP (57 % vs 43,4 %).

En su discusión argumentan que el uso de las jeringas precargadas aumenta el cumplimiento de las recomendaciones de mantenimiento de CVP por parte de las enfermeras porque ahorra tiempo (al no tener que cargar desde una bolsa o una ampolla) y, al mismo tiempo, facilita el uso de un líquido estéril para las emboladas.

Otro artículo localizado fue otro estudio, esta vez ensayo clínico, de 2018. En este caso el estudio se centró en pacientes pediátricos oncológicos y en catéteres venosos centrales (CVC). Participaron 48 pacientes que fueron aleatorizados a recibir emboladas con jeringas cargadas manualmente vs precargadas con SF. En sus resultados no hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a oclusión, obtuvieron menos oclusiones en el grupo de jeringas precargadas. Como los propios autores afirman, la pequeña muestra empleada no permite hacer afirmaciones rotundas con sus resultados.

Conclusión de PreClic

En vista de los resultados de esta búsqueda, creemos que la pregunta que está sobre la mesa no es si debemos usar envases grandes de SF frente a ampollas monodosis, sino que, la cuestión es enfrentar cualquiera de las opciones anteriores con las jeringas precargadas de SF.

Puesto que parecen aumentar el cumplimiento de las recomendaciones de mantenimiento de los accesos vasculares (por el ahorro de tiempo y la comodidad de uso) y también disminuyen los fallos de catéter (por reducir la probabilidad de infección), la recomendación sería usar estas jeringas para el mantenimiento de catéteres venosos. Asimismo, las recomendaciones del fabricante que se desprenden de la ficha técnica invitan a no utilizar SF de un envase que no esté intacto.



jueves, 9 de enero de 2020

Polvos barrera de ostomía para la dermatitis del pañal: ¿Cura sana, culito de rana?



Esta semana intentamos dar respuesta a la duda lanzada por Susana Trillo, que nos preguntaba lo siguiente:

"Está muy de boom el uso de polvos barrera de ostomía para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos. Que me podéis decir de la evidencia?"



Fuente: Pixabay

¿Polvos barrera de ostomía (PBO) para la dermatitis del pañal? A veces, durante nuestra práctica, nos llegan intervenciones nuevas que no sabemos ni de dónde vienen ni cómo han aparecido. Lo más importante es hacer como Susana y hacernos la pregunta "¿y qué evidencia hay sobre esto?". Así que, desde PreClic, nos ponemos manos a la obra para intentar darle respuesta. ¡Vamos!

Como la pregunta es muy muy concreta, vamos a ampliarla un poco, buscando cuáles son las mejores intervenciones para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos, pero con el foco puesto en los de polvos barrera de ostomía.

Bancos de preguntas


Encontramos en Preevid una entrada sobre "Tratamiento y/o prevención en adultos de la dermatitis del pañal con una crema barrera". Aunque no es una respuesta específica para nuestra población (neonatos), decidimos echarle un ojo. La búsqueda que realiza Preevid incluye una revisión sistemática, un estudio multicéntrico, una revisión narrativa y un sumario de evidencias de Uptodate. En ningún caso se nombran los PBO. 



Hoy nos damos una vuelta por el banco de preguntas de PiCuida, pero no encontramos ningún resultado con las palabras "pañal" o "dermatitis".


Guías de Práctica Clínica

Siguiente parada obligatoria. Nos vamos de cabeza a GuiaSalud y buscamos "pañal" o "dermatitis". No encontramos ningún resultado. Nos toca ponernos internacionales, así que nos vamos a NICE en busca de alguna respuesta. Buscamos "diaper o nappy" y "rash o dermatitis" en su buscador. Encontramos una GPC sobre Cuidado postnatal hasta 8 semanas después del nacimiento (publicada en 2006, pero actualizada en 2015).
  • Sobre la dermatitis del pañal, aconseja buscar la causa (higiene y cuidado de la piel, sensibilidad a productos que tienen contacto con la piel o presencia de infección).
  • Si la erupción fuera dolorosa, puede que esté causada por la candidiasis y se debe considerar el tratamiento con productos antimicóticos.
Como veis, en esta GPC no se hace mención al producto que nos interesa esta semana. Nos vamos en busca de GPCs de otras agencias (RNAO, Choosing wisely, la Agencia para la innovación Clínica Australiana, the  Agency for Healthcare Research and Quality de EEUU).  También buscamos GPC directamente a través de Medline/Pubmed. ¿Recordáis el truco para hacerlo? ¡Exacto! Poniendo el filtro de Guideline en Article types.  Buscamos directamente Diaper Rash[MeSH Terms] y aplicamos el filtro. Sin embargo, no tenemos  ningún éxito en esta búsqueda.


Revisiones sistemáticas

Siguiente paso. Aprovechamos que estamos en Medline, cambiamos el filtro de Guideline a Systematic Reviews y...voilà!Encontramos 4 revisiones (no todas ellas sistemáticas): una en alemán, otra trata sobre prevención y ¡dos de la Cochrane!...pero del 2005 y 2006 😞. La del 2005 trata sobre el uso de vitamina A tópica en la prevención y/o tratamiento de la dermatitis del pañal (por cierto, los autores no encuentran evidencia que apoye su uso).  


Búsqueda en bases de datos (Medline)

Seguimos en Medline y, aprovechando la búsqueda, le damos una vuelta para afinar más con la pregunta de esta semana:


(((Diaper Rash[MeSH Terms]) OR nappy[Title/Abstract])) AND ((stoma[Title/Abstract]) OR ostomy[Title/Abstract]) 
Dos resultados, y ninguno tiene que ver con nuestro tema.


Deseperación: mode on



A estas alturas, podemos contestar a Susana: no existe evidencia (ni a favor ni en contra) sobre la efectividad del uso de polvos barrera de estoma para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos.

Sin embargo, PreCliqueros, ya que estábamos, queríamos saber cuáles eran las mejores intervenciones para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos. Y nos hemos llevado una sorpresa, ya que la evidencia es bastante escasa. ¿Qué pasa aquí?

Vamos atrás sobre nuestros pasos y volvemos a la única GPC que hemos encontrado, la de NICE. Observamos que, aunque ha habido varias actualizaciones de la GPC, no ha habido actualizaciones en las recomendaciones sobre la dermatitis del pañal, debido a que no se ha encontrado evidencia nueva.

¿Eso significa que no se ha investigado más sobre este tema desde el 2006? Pues no. Si volvemos a Pubmed y aplicamos el filtro de Clinical Trials podemos ver que se han hecho distintos estudios comprobando la eficacia de diferentes tratamientos para la dermatitis del pañal. Entre otros, se ha comparado el uso de aceite de oliva vs. calendula, bentonita (un tipo de arcilla) vs. calendula, incluso hidrocortisona al 1% vs. leche materna. El problema está en que estos estudios suelen ser de pequeño tamaño y probablemente heterogéneos entre sí, por lo que es difícil extraer conclusiones para realizar recomendaciones.

Así que, ya veis. Pensábamos que la pregunta de esta semana iba a ser coser y cantar, pero nos hemos dado cuenta que, si se rasca un poco, muchas de las intervenciones que damos como 100% claras...no lo son tanto.


Conclusiones de PreClic

  • No existe evidencia (ni a favor ni en contra) sobre la efectividad del uso de polvos barrera de estoma para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos.
  • Para el tratamiento de la dermatitis del pañal se recomienda buscar la causa y si la erupción fuera dolorosa, valorar que la causa sea candidiasis y considerar el tratamiento con productos antimicóticos.
  • La evidencia en general sobre el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos es escasa.






jueves, 2 de enero de 2020

Evitar Infecciones de Tracto Urinario (ITU) ¿Cada cuánto cambio la sonda vesical permanente?

Alessandra Campo @Aless_Cam y Teresa Pérez @DUEdevocacion nos mencionaba en un hilo de Twitter, que había abierto Monica Lanza @mlanbarr para preguntar:

"Colegas, necesito vuestra ayuda 😊 #InvocaciónEnfermera: paciente mayor con SV permanente de silicona y klebsiella multirresistente; ITU de repetición. ¿Hay evidencia de menos infecciones reduciendo el plazo entre cambios de SV?, ¿c/2 meses?, ¿mensuales?. GRACIAS"

Fuente: PreClic.

Compañeras y compañeros como @IgnacioEnriquez o @CarmGil echaron un cable a Mónica en el hilo ofreciendo recursos. Da gusto cómo funciona la #InvocaciónEnfermera (muy orgullosos😊)

Nosotros vamos a recoger el guante de las menciones y vamos a intentar, desde la humildad, aportar algún recurso más al respecto. ¡Vamos!

 Bancos de preguntas

Más profesionales en la red (como @linasergas y @enfermerojesus) ayudaron a Mónica con enlaces de bancos de preguntas. Es fantástico ver como cada vez más Preevid, es uno de los recursos más socorridos.
De los diferentes resultados de Preevid destacamos dos mantras:

  • Cuanto menos tiempo esté una sonda vesical, mejor (Aunque la pregunta hace referencia a una sonda vesical permanente).
  • Los cuidados de la sonda vesical (Uso de sistema cerrado y limpieza diaria perineal) podrían reducir el 50% de las infecciones urinarias asociadas a la sonda.
Existe una revisión narrativa que recomienda el cambio de 4 a 6 semanas para sondas urinarias permanentes. No obstante sabemos que este trabajo no es de una fuerte evidencia, por el tipo de estudio.

Hemos consultado también el banco de preguntas de nuestros amigos de PiCuida. Destacamos el enlace ofrecido por los mismos de un protocolo del Hospital Reina Sofía de Córdoba. En él leemos:
"No hay ninguna evidencia para apoyar los cambios de sonda rutinaria, sino más bien "Cuando sea necesario" o de acuerdo a la recomendación de los fabricantes, se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar signos de obstrucción o infección."
No obstante el documento es de 2012 y no hemos encontrado una actualización. Así que vamos a seguir buscando.

Guías de práctica clínica
GuiaSalud esta vez no nos puede ayudar en el tema. No hemos encontrado documentos que nos guíen en esta cuestión.

Saltamos a NICE. Esta vez los británicos nos aportan luz sobre diferentes implementaciones en el sondaje para evitar lo que ellos llaman CAUTI y nosotros Infección de Tracto Urinario (ITU).

  • UroShield, es una tecnología que utiliza una tecnología de onda acústica en la superficie para evitar que las bacterias se adhieran a la misma. El informe concluye que el único estudio realizado, está financiado por la propia empresa y que actualmente no es costo-efectivo.
  • Farco-fill Protec es una sustancia llamada triclosan. Un producto que con el que se rellena el globo de la sonda vesical, reduce las bacterias en orina y por tanto sobre el catéter. Existen tres estudios: un Estudio Clínico Aleatorizado (ECA), un estudio antes-después y una serie de casos. Estos sugieren que el producto reduce la retirada prematura de la sonda por colonización. Su uso sería de igual resultado al líquido de llenado estándar (pero con la posibilidad de un menor número de obstrucciones).


También hemos buscado información en Guideline Central. Y nos ha llevado a una guía del The Hartford Institute for Geriatric Nursing, de ella destacamos:

  • No existe suficiente evidencia para determinar la influencia de la selección de sonda (latex, latex con superficie de hidrogel, látex con superficie de silicona o silicona) sobre la aparición de la la infección del tracto urinario asociada al dispositivo.
Otro de los documentos rescatados es la guía de la European Association of Urology Nurses, de la que destacamos:
  • El uso de sondas de silicona reduce la posible obstrucción en sondajes permanentes.
Por lo que no parece muy de acuerdo con la guía de la The Hartford Institute for Geriatric Nursing, en cuanto al material del sondaje.


Búsqueda bibliográfica
Hemos buscado en Pubmed con la estrategia:
(((Urinary Catheters) OR Catheters, Indwelling)) AND ((Urinary Tract) AND Infection) AND (Meta-Analysis[ptyp])
De los resultados hemos seleccionado esta revisión sistemática de 2016 (que también hemos encontrado en The Cochrane Library) que expresa que actualmente no hay pruebas suficientes para determinar qué política es mejor en el cambio de sondas permanentes. Es importante que se evalúen una serie de resultados como: la satisfacción del paciente, la calidad de vida, el traumatismo al tracto urinario y los resultados de coste-efectividad. Existe una necesidad inmediata de ensayos controlados aleatorios rigurosos y adecuadamente potenciados que evalúen los resultados clínicos importantes y cumplan con los principios y recomendaciones de la declaración CONSORT.


Conclusión de Preclic
  • No existe suficiente evidencia para determinar la influencia de la selección del tipo sonda (latex, latex con superficie de hidrogel, látex con superficie de silicona o silicona) sobre la aparición de la la infección del tracto urinario asociada al dispositivo.
  • No hay evidencias suficientes para determinar qué política es mejor en el cambio de sondas permanentes.
  • Los cambios en las sondas permanentes deben ser guiados por la valoración de los profesionales, para cada caso o de acuerdo a la recomendación de los fabricantes. Se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar signos de obstrucción o infección.
  • Las medidas higiénicas y la educación al paciente en el manejo de la sonda vesical son fundamentales para la prevención de estas complicaciones.
  • Se precisan estudios de mayor potencia y calidad, que evaluen variables como: la satisfacción del paciente, la calidad de vida, el traumatismo al tracto urinario y resultados de coste-efectividad.

jueves, 26 de diciembre de 2019

Fiebre y transfusión de plaquetas... ¿Se puede?

Esta semana vamos a tratar algo relacionado con la fiebre, no la fiebre navideña, sino la fiebre como factor condicionante a la hora de recibir una transfusión. Edurne nos preguntaba lo siguiente:

¿Por qué no se pueden transfundir plaquetas cuando hay fiebre?

Fuente: Wikipedia 
¡Muchas gracias por la pregunta! Vamos a ver que se puede encontrar sobre el tema en internet.

 Bancos de preguntas
Como siempre, hacemos una búsqueda en Preevid donde no encontramos ninguna pregunta similar a la nuestra, pero si encontramos algunas que hablan de transfusiones. Indagamos en la bibliografía de una de ellas y encontramos la Guidelines for the administration of blood products en la que se habla de las transfusiones de plaquetas pero no se tratan las contraindicaciones de las mismas.

También encontramos una guía en castellano en la que si que se profundiza más en la transfusiones de plaquetas. En ella se hace referencia a los pacientes no estables con trombocitopenia central aguda o crónica siendo estos definidos como aquellos que tienen fiebre, signos de hemorragia, infeccion y otras situaciones agravantes. En estos casos se sugiere que se administren plaquetas de forma profiláctica monitorizando los posibles síntomas y signos de riesgo hemorrágico. 
En esta guía no se hace referencia a contraindicación por fiebre.

Buscamos también en Preevid donde no encontramos nada en esta ocasión.

Guías de práctica clínica
Buscamos "transfusión" en GuíaSalud sin obtener ninguna guía como resultado, únicamente encontramos recomendaciones de no hacer y ninguna está relacionada con la fiebre.
No contentos con ello, indagamos en google por si apareciera alguna guía hospitalaria y encontramos unas pocas. 

Así podemos ver que en la guía del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla se indica que la transfusión puede ser llevada a cabo aunque el paciente tenga fiebre.
Además hace referencia a las transfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes onco-hematológicos con alteraciones en la producción plaquetaria y más factores de riesgo para sangrado, siendo uno de ellos la fiebre. En este caso se recomienda la transfusión si el número de plaquetas es  <20.000/μ (recomendación 2C) o si aparecen sangrados (recomendación 1C). Esta misma información la encontramos en otra guía.
En otra guía de Euskadi se vuelve a hablar sobre transfundir plaquetas en pacientes con un recuento
<20.000/μ si se asocia con sintomas agravantes, siendo uno la fiebre.

Búsqueda bibliográfica
Empezamos por la gran Cochrane para ver las mejores revisiones sistemáticas existentes sobre el tema.
Encontramos una revisión en la que se hace referencia a los posibles efectos adversos de transfusión de plaquetas, nombrando la fiebre o urticaria como efectos de moderada gravedad.
De otro estudio también se sugiere que esta puede ser una reacción a las transfusiones. Lo que no encontramo es alguna revisión en la que se hable de la fiebre como una contraindicación para la administración de las plaquetas.

Si buscamos ("Contraindications"[Mesh]) AND "Platelet Transfusion"[Mesh] en PubMed encontramos un estudio en el que se habla nuevamente de la fiebre como posible efecto secundario de la transfusión de plaquetas. No obstante no encontramos ningún artículo que hable de la fiebre como una contraindicación.

Conclusión de Preclic
No hemos encontrado evidencia científica que avale que la presencia de fiebre sea una contraindicación para la transfusión de plaquetas, pese a que si que existe evidencia que demuestra que su administración puede hacer subir la fiebre como efecto secundario.
Existen situaciones específicas en las que está indicado iniciar una transfusión pese a que haya fiebre >38ºC.



jueves, 19 de diciembre de 2019

Primum non nocere

Debe ser una de la premisa antes de cualquier intervención sanitaria


Lo que debemos esperar de un profesional sanitario es que, al menos, no empeore la situación (a propósito o por negligencia). Obviamente, el error existe en la condición humana. Pero el caso de hoy tiene más de mala praxis que de error sin intención.

Nos mencionaba en twitter nuestra compañera Lina Jodar a propósito de un debate tuitero:

 Así que empecemos por el principio. Se trata de un caso de cura de una lesión cutánea tipo úlcera (quizá sea vascular, echadle un ojo a las fotos del tuit los expertos en úlceras) que es tratada con Emportal © (Lactitol monohidrato). Se trata de un laxante osmótico presentado en sobres con polvo para diluir en agua. Según su ficha técnica, la indicación es el estreñimiento y las situaciones donde se requiera facilitar las deposiciones. Su administración será por vía oral.

Hasta aquí habríamos llegado si tuviéramos dudas de su uso "conforme a la ficha técnica". Pero  seguro habéis oído el concepto de "uso fuera de la indicación autorizada". Y en este caso nos encontramos ahí. ¿Acaso es un uso habitual o extendido? ¿Es el lactitol monohidrato en polvo la solución oral efectivo para el tratamiento de úlceras cutáneas?  Eso es lo que vamos a tratar de averiguar a partir de aquí.

Bancos de preguntas
Buscamos en Preevid "Emportal" sin resultados. Probamos "lactitol" con un resultado referido a su uso como laxante.

En PiCuida reporducimos las mismas búsquedas sin resultados.

Guías de práctica clínica
En GuiaSalud localizamos dos documentos, la GPC de la Comunidad Valenciana de 2012 (que ya hemos consultado anteriormente) y la de Andalucía sobre úlceras arteriales de 2009. En ninguna de las dos se hace mención al uso de lactitol como tratamiento de úlceras cutáneas.

Revisiones sistemáticas
En la biblioteca Cochrane encontramos una revisión de lactitol frente a lactulosa para el tratamiento y prevención de encefalopatía hepática (por vía oral y como laxante... lo esperable).


Búsqueda bibliográfica
Vamos directos a PubMed.

Usamos:

  • (Skin Ulcer OR bedsore) AND lactitol 
    • Que realmente busca: (("skin ulcer"[MeSH Terms] OR ("skin"[All Fields] AND "ulcer"[All Fields]) OR "skin ulcer"[All Fields]) OR ("pressure ulcer"[MeSH Terms] OR ("pressure"[All Fields] AND "ulcer"[All Fields]) OR "pressure ulcer"[All Fields] OR "bedsore"[All Fields])) AND ("lactitol"[Supplementary Concept] OR "lactitol"[All Fields])
Si os fijáis, aquellos términos que son coincidentes con MeSH los incluye en la estrategia de búsqueda de manera automática. No obtenemos ningún resultado para esta combinación de lesiones cutáneas y lactitol.

Y sí, os lo estáis imaginando: no hay resultados.

Buscando solo "lactitol" en título y abstract obtenemos resultados del uso de esta sustancia como laxante y como aditivo dietético (endulzante). En cualquier caso, vía oral.


Conclusión de PreClic


No hay rastro del uso de lactitol monohidrato tópico para el tratamiento de úlceras cutáneas. En vista de los resultados hallados, nos inclinamos a pensar que debe ser una práctica aislada y, sobretodo, no apoyada en evidencia científica.



Volvemos a recurrir a Batman, esta vez para resumir la conclusión.

jueves, 12 de diciembre de 2019

Limpieza previa al sondaje uretral: todo clarinete. ¿O no?

Nuestro compañero Toni nos preguntó “Para la limpieza previa al sondaje vesical, ¿se puede usar la espuma?”
Fuente: Wikimmedia Commons

¿Y qué es esa espuma de la que nos habla Toni? Pues se trata de un producto limpiador de la piel indicado en personas con incontinencia, el cual no lleva ningún  producto antiséptico en su composición. De hecho, está clasificado como producto cosmético (en el caso de que fuera un antiséptico estaría clasificado como producto sanitario). ¿Lo conocéis?

Como la pregunta es muy concreta, la hemos ampliado un poco para ver cuáles son las recomendaciones respecto a la limpieza de la zona periuretral previa a la realización de un sondaje vesical. ¡Allá vamos!

Bancos de preguntas
Nos asomamos por nuestro banco de preguntas favorito y encontramos una entrada en la que se pregunta si el sondaje vesical debe realizarse con técnica estéril o aséptica. En esta entrada, del 2017, los autores de Preevid hacen un recorrido por varias Guías de Práctica Clínica (GPC), y en todas ellas las recomendaciones coinciden en que se debe realizar una técnica aséptica y se deben usar equipos estériles, usando solución antiséptica o estéril apropiada para la limpieza periuretral.

Guías de Práctica Clínica
Siguiendo el rastro de Preevid, nos damos una vuelta buscando GPC más actuales, por si las recomendaciones han cambiado. Hemos encontrado la Guía “Guideline for prevention of catheter- associated urinary tract infections  2009”, del Center of Disease Control (CDC) de Estados Unidos. “Un poco vieja, no?” diréis. Pues sí, la primera edición tiene casi 11 añazos, pero lo bueno es que la van actualizando periódicamente, siendo la última actualización de junio de este año. Así que, vamos a ver qué dice sobre el uso de antisépticos de la zona:
  • Se deben usar guantes estériles, esponjas, una solución antiséptica o estéril adecuada para la limpieza periuretral y un paquete de lubricante de un solo uso para la inserción.
Pero si seguimos leyendo un poco nos dice lo siguiente:
  • Se necesita más investigación sobre el uso de soluciones antisépticas versus agua estéril o solución salina para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter. (Sin recomendación/problema no resuelto).
¿Cómo puede ser? ¿Que no está claro cómo se tiene que limpiar la zona periuretral en la inserción de una sonda vesical? Pues ya veis, preCliqueros, hasta la práctica más común necesita ser revisada constantemente. Por curiosidad, vemos el por qué de esta “sin recomendación”. Los autores comentan que la revisión de la literatura reveló que muchos de los estudios que abordan estrategias para prevenir las infecciones urinarias asociadas al sondaje no eran de calidad suficiente para permitir realizar conclusiones firmes sobre el beneficio de ciertas intervenciones. Entre algunas de las recomendaciones sobre futuras investigaciones está, precisamente, el uso de soluciones antisépticas versus estériles para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter.

Como vemos, tanto las guías que se citaban en Preevid como en la del CDC, lo que se recomienda es usar soluciones antisépticas o estériles. En principio, la espuma por la que nos preguntaba nuestro compañero Toni no cumpliría ninguna de estas dos cuestiones.

Búsqueda bibliográfica
Intentamos ir un paso más allá para ver si hay estudios que comparen diferentes tipos de soluciones para la limpieza de esta zona previa a la inserción de una SV (si pueden ser revisiones sistemáticas, mejor).

Nos vamos a Medline en su busca (os dejamos la búsqueda aquí). ¡Bingo! Encontramos una revisión sistemática (1) (que incluye metaanálisis) cuyo objetivo fue evaluar si la limpieza periuretral con agua antes del sondaje urinario aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario en comparación con los estudios que usan agentes antisépticos. El resumen de la RS es el siguiente:
  • Se incluyeron estudios donde la intervención a estudio fuera la limpieza periuretral con agua (agua corriente o agua estéril), comparado con cualquier solución antiséptica y que hubiesen evaluado como resultado la bacteriuria (sintomática o asintomática).
  • Al final se incluyeron 5 estudios: 1) agua de grifo vs. gluconato de clorhexidina al 0,1%; 2) agua estéril vs. gluconato de clorhexidina al 0,05%; 3) agua estéril vs. povidona yodada; 4) agua del grifo vs. povidona iodada y 5) agua estéril con povidona yodada y gluconato de clorhexidina.
  • El resultado del metaanálisis es que no hubo diferencias entre el uso de agua (independientemente que fuera del grifo o estéril) y el uso de cualquier antiséptico.
Finalmente, encontramos (casi de casualidad) un reporte de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health del 2019: “Antisepsis for Urinary Catheter Insertion: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines”. Los autores de este reporte realizan una búsqueda de la literatura sobre el tema. En este caso incluyen dos revisiones sistemáticas (la que hemos comentado hace un momento y otra (2), también del 2018). Las conclusiones de este reporte (con lectura crítica de los dos estudios que incluye) son las siguientes:
  • Únicamente se encontraron estos dos estudios que trataran el tema. No se encontró ninguna guía basada en la evidencia.
  • Los dos estudios incluidos encontraron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de infecciones urinarias asociadas con ninguno de los agentes que se estudiaron para su uso antes de la inserción de sondas urinarias. 
  • Estos hallazgos sugieren que la elección de la solución a utilizar durante esta técnica puede basarse sobre disponibilidad o preferencia ya que no hay evidencia concluyente que respalde la efectividad superior de ningún método.
  • Aún así, hay limitaciones en los estudios, por ejemplo la inclusión de estudios con un número relativamente pequeño de participantes. Además, los autores ven como una limitación que ambas revisiones se basan en otros estudios mayoritariamente realizados en China, por lo que la generalización de los resultados debe hacerse con cautela.

Conclusiones de PreClic
  • Lamentablemente, no hemos encontrado estudios que comparen la espuma de limpieza con otro tipo de productos (agua del grifo, estéril o antisépticos). Por ello, no es posible saber si el uso de este tipo de producto supone un beneficio frente a otros.
  • La evidencia que existe actualmente sobre la limpieza de la zona periuretral previa a la inserción de una sonda vesical sugiere que no hay diferencias entre el agua (del grifo o estéril) y los productos  antisépticos en la aparición de infecciones del tracto uretral, por lo que el uso de uno u otro tipo dependería de la disponibilidad, el coste etc.
  • Sin embargo, no todo está tan claro, ya que parece que aún falta tener más estudios (de mayor calidad) para poder dar una recomendación fuerte sobre este tema.


1. Huang K, Liang J, Mo T, Zhou Y, Ying Y. Does periurethral cleaning with water  prior to indwelling urinary catheterization increase the risk of urinary tract infections? A systematic review and meta-analysis. Am J Infect Control. 2018 Dec;46(12):1400-1405. doi: 10.1016/j.ajic.2018.02.031.
2. Cao Y, Gong Z, Shan J, Gao Y. Comparison of the preventive effect of urethral  cleaning versus disinfection for catheter-associated urinary tract infections in  adults: A network meta-analysis. Int J Infect Dis. 2018 Nov;76:102-108. doi: 10.1016/j.ijid.2018.09.008.