jueves, 25 de febrero de 2021

Cita con citostáticos subcutáneos. ¿Y yo qué me pongo?

Hace un tiempo, Irene nos lanzó la siguiente pregunta: "¿Existen protocolos basados en la evidencia sobre el uso de equipos de protección para la administración de Velcade subcutáneo en el domicilio?"

Para centrar un poco el tema, Velcade es un medicamento cuya composición es bortezomib, un fármaco citotóxico que se usa principalmente para el tratamiento  del mieloma múltiple y algunos tipos de linfoma. Ahora que están tan de moda los EPIs, no hay que olvidar que se usan en muchos contextos. ¿Será este uno de ellos? ¡Vamos a averiguarlo!  



    Fuente: PubChem



Bancos de Preguntas

Siguiendo nuestro paseo habitual, nos pasamos por Preevid y buscamos "Velcade" y "Bortezomib", pero esta vez no encontramos ninguna entrada relacionada con el tema.

Tampoco encontramos nada en PiCuida.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Por GuiaSalud no encontramos tampoco nada. Intentamos en NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y por fin encontramos algunos resultados relacionados, aunque tras escudriñar no encontramos información relevante. También nos pasamos por la Agency for Healthcare Research and Quality, pero sin resultados que nos interesen. Una pena, pero no nos rendimos. 

En nuestro paseo, ahora tocaría ver qué revisiones sistemáticas encontramos sobre el tema. Sin embargo, hoy vamos a hacer una parada extra. Ya sabéis dónde, ¿verdad? 


Fichas técnicas

Efectivamente. Siempre, que hablamos de fármacos es parada obligatoria CIMA/AEMPS, dónde podemos consultar la ficha técnica (FT) de nuestro medicamento de interés. En nuestro caso, Irene nos preguntaba por el Velcade de administración subcutánea, así que echaremos un ojo a la ficha técnica de Velcade 3,5 mg . ¿Nos dará la solución a nuestra pregunta?

  • Si nos vamos al punto 6.6 (Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones), la FT nos dice: Bortezomib es un fármaco citotóxico. Por lo tanto, VELCADE debe manipularse y prepararse con precaución. Se recomienda el uso de guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel.

Bueno, algo es algo. De momento nos habla de uso de guantes y ropa protectora, aunque sin especificar mucho más. 

Por si encontráramos más información sobre este punto, nos hemos pasado por la European Medicines Agency (EMA) y la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, aunque la información que nos da es exactamente la misma.

Busca que te busca a lo loco, encontramos un recurso nuevo: PubChem. ¿Y qué es? Pues es una base de datos de química, con datos abiertos que provienen de muchas fuentes: agencias gubernamentales, proveedores de productos químicos, editores de revistas etc. Por curiosidad, probamos en su buscador y encontramos el compuesto Bortemozid. Si entráis en el enlace, veréis muchíiisima información. E incluso hay un apartado (10.4.1) donde hablan específicamente sobre Equipos de protección personal. Todas las recomendaciones que hacen se basan en el documento  "American Hospital Formulary Service- Drug Information" del 2004 (un pelín antiguo), y hablan de precauciones estándar para agentes antineoplásicos:

  • Durante la preparación de medicamentos peligrosos (p. ej., triturar, disolver y preparar una pomada), los trabajadores deben usar batas de baja permeabilidad y guantes dobles. La mezcla debe realizarse en un área protectora. Si la preparación se debe hacer al aire libre, se debe seleccionar un área alejada de corrientes de aire y el tráfico, y el trabajador debe usar protección respiratoria adecuada.
  • Las mascarillas quirúrgicas no brindan protección respiratoria contra aerosoles en polvo o líquidos de medicamentos peligrosos. En situaciones en las que los trabajadores puedan estar expuestos a un posible contacto visual con medicamentos peligrosos, se debe usar un protector facial de plástico apropiado o gafas protectoras contra salpicaduras.


Revisiones sistemáticas y estudios primarios

Aunque hemos lanzado varias búsquedas en Medline a través de Pubmed (por ejemplo, esta), no hemos encontrado ningún resultado que nos sirva.


Búsqueda en la web

Ya solo nos queda tirar de San Google, a ver si podemos encontrar algo que nos pueda servir.

Entre los protocolos y documentos que encontramos, nos quedamos con la Guía de Buenas Prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a agentes citostáticos, de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (2014). Según esta guía:

  • La administración de citostáticos se realizará siguiendo al menos las recomendaciones de las fichas técnicas de cada fármaco y siempre según los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) o Guías de cada Centro, realizados según la mejor evidencia clínica existente.
  • Durante la administración de citostáticos por vía subcutánea o intramuscular se utilizarán guantes adecuados para fármacos citostáticos (un par) y bata, siempre y cuando no pueda controlarse adecuadamente la exposición o riego de salpicadura por otros medios.  La protección ocular solo será necesaria si existe riesgo de salpicaduras.



Fuente: Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (2014)


Conclusiones de PreClic

  • La ficha técnica de Velcade (bortezomid 3.5 mg subcutáneo) solo especifica que se deben usar  guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel.
  • En principio, este medicamento debe manipularse y administrarse con las mismas precauciones que cualquier medicamento citostático. Basándonos en la evidencia encontrada, las recomendaciones concretas para la administración subcutánea son: uso de un par de guantes adecuados para la manipulación de citostáticos, bata y protección ocular en el caso de que exista riesgo de salpicaduras.
  • No hemos encontrado información sobre si hay que usar otro tipo de protección en el caso que la administración sea en el domicilio del paciente. En principio, la protección del profesional debería ser la misma.


jueves, 18 de febrero de 2021

Primperan en bolo y va que chuta

Tras la resaca del carnaval, a veces uno necesita un pinchacito de primperan para poder seguir con el día. Paula nos preguntaba precisamente sobre este fármaco porque, según explica...:

Cuando administro primperan iv lo disuelvo con 9 ml de SF y lo administro lento. Aun así, los pacientes jóvenes (15-25 años aprox ) he observado que suelen sentir una sensación de "ansiedad", "agobio" posterior a su administración. Por que es más frecuente que ocurra en personas jóvenes? 

 Fuente imagen: elaboración propia, 2021.

Será causado por el primperan? Será porque son jóvenes? Será que en ese momento están cuestionando el sentido de su vida y por eso se agobian? Dejamos de lado las preguntas más retóricas y nos ponemos al teclado y ratón para ver si solucionamos la duda de Paula.

Bancos de preguntas

Hacemos el intento de encontrar alguna pregunta similar en Preevid, y hay algunas sobre este fármaco pero no sobre su administración y sus posibles efectos secundarios. 

Tampoco encontramos nada al respecto en PiCuida.

Guías de práctica clínica

Navegamos por GuiaSalud y no encontramos guías que respondan nuestra pregunta. 

Ampliamos un poco la búsqueda y lo intentamos en internet, donde encontramos la "Guía para la administración segura de medicamentos" del Hospital Reina Sofia de Madrid, en el que se indica que su uso puede ser IV en 1-2 minutos y que si se sobrepasa la dosis, en personas jóvenes puede provocar distonía aguda.

En la guía de administración de medicamentos del Hospital María Auxiliadora de Perú. En ella, además de lo que señalaba la madrileña, se indica que se debe "administrar  en  forma  lenta  durante  1  a  2  minutos  para una  dosis  de  10mg,  debido   a   que   una   administración rápida genera ansiedad e intranquilidad, seguido de mareo." Vaya! Justo lo que nos comenta Paula!

Revisiones sistemáticas

No podemos no buscar en la Biblioteca Cochrane donde encontramos un meta-análisis sobre los efectos adversos de diferentes fármacos utilizados para prevenir nauseas y vómitos en el posoperatorio. En él, se expone que podría causar dolor de cabeza y somnolencia (muy baja calidad de evidencia), incrementar síntomas extrapiramidales,  o estreñimiento (baja calidad de la evidencia) entre otras. No obstante no trata la edad como uno de los factores de riesgo para que ocurran estos efectos adversos.

Encontramos una revisión interesante, aunque no nos soluciona la duda, en la que se plantea una comparativa entre fármacos antieméticos de uso en urgencias. Una de las conclusiones es que el grupo placebo parece que también mejora simplemente con el soporte de hidratación intravenosa, por lo que pide que se investigue si realmente podría ser suficiente y el uso de fármacos pasaría a un segundo plano.  

Una revisión sistemática con meta-análisis habla de menores de 18 años, obteniendo que a estas edades los efectos adversos más frecuentes son los síntomas extrapiramidales (9%), diarrea (6%) y somnolencia (6%).

En cuanto a dichos síntomas extrapiramidales, en una revisión concluyen que se puede reducir el riesgo a padecerlas administrando la metoclopramida en infusión en lugar de en bolo intravenoso.

En otras revisiones se estudia dicho fármaco pero no se reflejan los efectos adversos que estamos intentando aclarar.

Búsqueda bibliográfica

Buscamos en PubMed donde encontramos un artículo en el que se compara su uso con el del ondansetron para concluir que el segundo es más seguro ya que aparecen efectos secundarios con menor frecuencia.

En un case report en el que se observan estos efectos secundarios tras la administración de este fármaco a nivel intramuscular y después oral de forma diaria en una persona de 25 años. Entre ellos estan los ya mencionados: mareo, ansiedad, fatiga, depresión y movimientos involuntarios. No obstante se discute que son efectos poco frecuentes en la población tratada con este fármaco. Algo similar encontramos en otros case report en los que se describen reacciones adversas tras la administración en bolo intravenoso.

CIMA AEMPS

La ficha técnica encontramos los efectos adversos más frecuentes: somnolencia, astenia, mareo, discinesia y distonías. Además especifican que los síntomas extrapiramidales (distonía aguda y discinesia, síndrome de Parkinson o acatisia) son más frecuentes en adultos jóvenes y niños. 

Encontramos también una nota informativa en la que se recomienda que la administración intravenosa se realice lenta (3 minutos) para evitar efectos adversos. Además, se indica que se debe limitar su uso en menores de 18 años.

Conclusión de PreClic

Por la evidencia encontrada, está descrito que la metoclopramida tiene efectos secundarios (en concreto los extrapiramidales) más frecuentemente en adultos jóvenes y edad pediátrica. No obstante no se describen los efectos adversos que nos preguntaban de ansiedad o agobio, salvo en una guía de administración de un hospital. 

Por otro lado se recomienda que, si se administra de forma intravenosa, se inyecte en al menos 3 minutos para evitar la aparición de efectos secundarios. 

jueves, 11 de febrero de 2021

¿Te alegras de verme o tienes un hematoma de bolsillo?

Hace mucho tiempo ya (cuando nos enfocamos en temas del bicho) nos llegó una pregunta muy interesante de Ignacio. Y decía más o menos así: 
 
¿Qué manejo es apropiado sobre un gran hematoma subcutáneo en una persona a la que se le ha colocado recientemente un marcapasos?

Que, además, incluía propuesta:
 
¿Puedo lavar el interior del bolsillo con suero y peróxido de hidrógeno, drenar mediante presión manual, colocar un pequeño drenaje tipo abbocatt 14G y finamente realizar vendaje compresivo?.

Para nuestros lectores que no manejen el término "hematoma de bolsillo". Se trata de una de las complicaciones más comunes tras la inserción de un marcapasos o desfibrilador implantable (no obstante es infrecuente). 

Consiste en una colección de sangre sobre, o junto a, el dispositivo implantado (podéis ver fotos en esta búsqueda de google imágenes) que puede ocurrir poco tiempo después del procedimiento. Sus más indeseables consecuencias son que prolongue la hospitalización, que produzca infección y que requiera drenaje quirúrgico o reintervención.

Aclarados estos aspectos, vamos a darle al método PreClic.

Imagen: elaboración propia

Bancos de preguntas
Nuestra búsqueda en Preevid esta semana no nos devuelve ningún resultado relevante.

Guías de práctica clínica
Hemos buscado en Guíasalud sin éxito.

Nos dirigimos a NICE, donde recuperamos algunos documentos relacionados con marcapasos, pero ninguno enfocado a los hematomas de bolsillo.

Para buscar aquí: https://www.ahrq.gov/gam/index.html

Revisiones sistemáticas
No localizamos ninguna revisión en Cochrane Library.

Búsqueda bibliográfica
Nos vamos a PubMed/MEDLINE a rascar todo lo posible, dado el poco éxito de los apartados anteriores.

Localizamos los famosos estudios (entre quienes se dedican a la cardiología intervencionista) BRUISE Control y BRUISE Control 2. Que además de haber sido objeto de subanálisis tras su publicación, se han combinado (sus resultados) en un reciente estudio. Una de las conclusiones a la que llegan es que la incidencia de hematomas de bolsillo clínicamente relevantes se reduce con la estrategia de no interrupción de anticoagulantes (sin importar la clase). Por tanto, el puente de heparina estaría desaconsejado según estos resultados. En el caso de asociación también de antiagregantes, se debe evaluar el riesgo particular del paciente. Bien es cierto que en estos estudios se han enfocado en la prevención del hematoma de bolsillo, y no en el tratamiento como nos preguntaba Ignacio.

Otros tanto estudios (con menos prensa) también se han enfocado en la prevención con diversas aproximaciones.
  • El primero de los trabajos a mencionar, de 2018 (podéis ver fotos de todos los dispositivos en el artículo, que es de pago), empleó tres estrategias de prevención: sistema de succión (drenaje quirúrgico estándar), esponja con gelatina hemostática o un sistema de compresión. En sus conclusiones nos dicen: ninguna de las tres estrategias redujo el hematoma clínicamente relevante. 
  • Sistema de succión cerrado, como en este artículo de 2018 (podéis ver fotos en el enlace, artículo de acceso libre) con resultados favorables al uso de este dipositivo.
  • Vendaje de compresión profiláctico, que no demostró incidir de ninguna manera en la formación de hematomas, según este trabajo de  2017.
  • Dispositivo de compresión tipo chaleco, usado en este otro trabajo de 2017 (podéis ver fotos del dispositivo en el artículo, que es de pago), en el que observaron reducción de la aparción de hematoma de bolsillo en pacientes de riesgo elevado. No obstante, es una serie pequeña (n=40), sin aleatorización de la intervención y sin cegamiento de ningún tipo.
Otros recursos
Habitualmente nuestras búsquedas no van más allá de los apartados anteriores. Sin embargo, quedan aún recursos (a los que, a priori, otorgamos menor confianza) como pueden ser guías o protocolos de sociedades científicas, centros hospitalarios, etc.

Hemos rastreado las webs de la Sociedad Española de Cardiología y de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología en busca de más pistas sobre el tratamiento del hematoma de bolsillo.

En la primera localizamos una ponencia (en vídeo) del congreso de 2016. Se centra en las estrategias preventivas en la mayor parte de la intervención, dejando para casi el final una mención al tratamiento cuando éstas son insuficientes: sencillamente indica que hay que proceder al drenaje.

En la segunda hemos localizado un manual de 2010 en pdf (Manual de Enfermería en Estimulación Cardiaca y Dispositivos Implantables) que en su capítulo 14 trata de forma escueta este tema. En lo que se refiere al tratamiento del mismo, indica que debe ser el médico quien decida sobre la conveniencia de proceder al drenaje o manejar de manera conservadora.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado ningún documento que se refiera a cómo tratar un hematoma de bolsillo de marcapasos cuando éste se produce.

Toda la evidencia disponible en este momento se centra en la prevención de la aparición.

Ignacio, desde un punto de vista personal, consideramos que tu aproximación al hematoma de bolsillo es correcta. Sin embargo, no podemos respaldar esta opinión por no haber localizado evidencia en esta línea ¿quizá sea hora de diseñar un estudio adecuado?



jueves, 4 de febrero de 2021

¿En qué brazo me pongo la vacuna?

Esta semana la entrada de PreClic viene como las vacunas, con retraso. Estos días, hemos oído una y otra vez esta frase: ¿Da igual en qué brazo me ponga las vacunas? y te dan ganas de decir que sí, pero ¿Basándonos en qué evidencia? Todo esto nos ha hecho recordar las preguntas que Mayte a través de nuestro blog y @EnferRioja en Twitter nos hacían esta pregunta hace poco:

 

¡Vamos a darle al PreClic!


Imagen: elaboración propia

Imagen: Elaboración propia


Bancos de preguntas
Esta semana no hemos encontrado información al respecto ni en Preevid (nuestro brazo murciano), ni en Picuida (nuestro brazo andalusí).

CIMA-AEMPS
También hemos consultado la página de vacunas COVID-19 de la AEMPS. Las fichas técnicas de Comirnaty, Astrazeneca y Moderna. Estas hacen referencia a que se debe de administrar en el deltoides o en la parte superior del brazo, pero no describe si del mismo brazo o diferente. Menos aún sus efectos sobre la variabilidad de la inmunización alcanzada en base si se realiza sobre el mismo brazo o no.

Revisiones sistemáticas
Es muy pronto para ello, pero tampoco hemos encontrado estudios de comparación entre estas dos intervenciones. Tened en cuenta que sin varios estudios clínicos aleatorizados de calidad es difícil realizar revisiones sistemáticas bien hechas.

Búsqueda bibliográfica
No nos queda más que buscar estudios recientes que puedan hablar del tema. Este estudio publicado por Baden describe la administración de la segunda dosis de Moderna en el mismo brazo que la primera. No obstante, no se analizan los niveles de inmunidad según el brazo donde se administre. En el mismo sentido otro estudio de Modjarrad aplica la vacua siempre en el brazo derecho.

Conclusión de PreClic
 
- En la actualidad los protocolos y estudios revisados siempre utilizan el mismo brazo en la primera y en la segunda dosis de vacuna. Sin justificar mejora o empeoramiento en los resultados.
- Los resultados de eficacia de los estudios descritos se basan en dosis puestas sobre un mismo brazo,
- Actualmente no existen estudios que establezcan resultados de inmunidad diferente dependiendo del brazo donde se ponga la vacuna.


Gracias a Mayte y a Enfermería Riojana por hacernos esta pregunta. 


jueves, 28 de enero de 2021

¿Pinchacito en el talón? ¿No vale sangre venosa?


Hace un tiempo María José nos preguntaba: "¿existe realmente diferencia al realizar la prueba del talón con sangre  venosa o capilar (talón)? Nos han dicho que hay que hacerla  capilar y nunca venosa porque se alteran los resultados". 


Recogemos pregunta y, ¡adelante con el método PreClic!


 Imagen: elibahisht desde Pixabay 



Bancos de preguntas

Directos a Preevid, encontramos una entrada, un poquito antigua (del 2011) en la que se responde cuál de las dos técnicas (punción venosa [PV] en el dorso de la mano o punción del talón (PT)) es menos dolorosa. Los autores de la entrada  encuentran varias Guías de Práctica Clínicas [GPC], tanto españolas como británicas, y en ellas no se indica la posibilidad de realizar la prueba mediante PV. También nombran una revisión de la Cochrane...Pero esta la "destriparemos" un poco más adelante :)


Guías de Práctica Clínica

Nos hemos pasado por GuiaSalud, pero esta vez no ha habido suerte. Sin embargo, siendo el cribado neonatal una prueba que se realiza a todos los recién nacidos en nuestro país (y en muchos otros países), estamos seguros que debe haber alguna guía, protocolo o recomendaciones. Así que hacemos la búsqueda, un poco a lo loco, en Google. Y, efectivamente, encontramos el documento "Requisitos y Recomendaciones para el desarrollo del Programa de Cribado Neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas en el Sistema Nacional de Salud", del 2020 y elaborado por el Grupo de trabajo de protocolos de cribado neonatal de la Ponencia de cribado poblacional. ¡Este documento nos tiene que servir a la fuerza! Veamos qué nos dice respecto a la obtención de la muestra de sangre:

  • La toma de muestra debe realizarse mediante incisión en el talón.
  • La obtención de la muestra por punción venosa o la utilización de capilares u otros instrumentos pueden dar lugar a muestras no válidas, en algunos casos por sobresaturación, aumentando la posibilidad de resultados falsos positivos y en otros por hemodilución con el consiguiente riesgo de resultados falso-negativo por lo que sólo está indicada su utilización en situaciones limitadas. 
Para hacer esta recomendación referencian el libro del 2013 "Blood Collection on Filter Paper for Newborn Screening Programs, 6th Edition". Lamentablemente, no podemos acceder a él :( 

  • También se recomienda disponer de un dispositivo automático de incisión, no de punción, específico para neonatos y especialmente adaptado para esta prueba (profundidad adecuada), para conseguir un mayor flujo de sangre y obtener un menor porcentaje de muestras no válidas.  


Encontramos también una GPC sobre hipotiroidismo congénito, realizada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, un pelín antigua (2008). Sobre el tipo de muestra, recomiendan lo siguiente:

  • La recolección de sangre venosa de forma rutinaria para cribado neonatal está desaconsejada. La posibilidad de que la muestra de sangre sea de procedencia venosa debe ser tenida en cuenta por los laboratorios que realizan el análisis ya que los resultados pueden verse influidos por el origen de la sangre. Además determinados anticoagulantes como el EDTA, habitualmente presentes en los tubos de recolección de muestras de sangre venosa, pueden ocasionar interferencias en el método analítico de determinación de hormonas tiroideas, dando lugar a falsos negativos, por lo que se considera imprescindible la comunicación al laboratorio donde se realiza el análisis la procedencia (capilar o venosa) de la sangre impregnada en las tarjetas.


La siguiente parada es NICE (The National Institute for Health and Care Excellence). Allí encontramos la GPC Postnatal care up to 8 weeks after birth (2006). Aunque no encontramos allí la respuesta a nuestra pregunta, el documento sí que nombra la prueba del talón y hablan del UK National Screening Committee. Ahí debe haber más información seguro, así que buscamos en la página de este comité y, ¡bien! Encontramos la información que necesitamos en la Guía de laboratorio para la detección de CHT (hipotiroidismo congénito) en el Reino Unido (2020). Vamos a ver qué nos dice:

  • Pone que las muestras deben extraerse de acuerdo a otra Guía sobre toma de muestra de sangre en recién nacidos, del 2016 (estos ingleses tienen guías para todo). Vale, a ver qué nos dice esta guía sobre la PV vs. PT:
    • En neonatos hospitalizados, la venopunción o el muestreo venoso/arterial de una vía existente es un método alternativo para recolectar la muestra de la gota de sangre, siempre que la muestra no esté contaminada con EDTA/heparina y la línea esté libre de infusión. Los tubos capilares (simples o heparinizados) no deben usarse para recolectar muestras de sangre.
    • También comenta que se pueden usar tanto una muestra capilar o venosa en la tarjeta papel de filtro. La justificación es que la venopunción, cuando la toma un flebotomista experto, es menos dolorosa que la punción del talón. Sin embargo, esto puede ser técnicamente difícil en los bebés.
  • Sobre qué factores pueden afectar al resultado del screening de hipotiroidismo congénito, la Guía de laboratorio nombra algunas como:
    • Muestra insuficiente, la sangre debe filtrarse completamente al reverso del papel de la muestra.
    • Otros factores como, comprimir las manchas, la prematuridad, las transfusiones de sangre, un muestreo demasiado temprano (primeras horas de vida), o la deficiencia de yodo.


Revisiones sistemáticas 

Parece que el tema da de sí. Como veis, en las guías españolas se desaconseja el uso de muestras obtenidas por punción venosa, mientras que en Reino Unido no.

Por eso, vamos a hacer una última búsqueda, para ver qué hay de nuevo sobre este tema. 

Hacemos varias búsquedas en Medline, a través de Pubmed (podéis verlas aquí, aquí y aquí). Sin embargo, solo hemos encontrado revisiones sistemáticas (y otro tipo de estudios) que comparan estos dos tipos de técnicas respecto al dolor, pero no sobre cuál es más válida para realizar el cribado neonatal.

Os dejamos la RS de la Cochrane que nombraba Preevid en la entrada que hemos comentado antes, simplemente como curiosidad (ya que no responde a nuestra pregunta de la semana). Además, ya tiene su buena década de antigüedad, y no ha habido actualizaciones posteriores. 

  • La conclusión de la RS es que la venopunción, cuando la realizó un flebotomista capacitado, parece ser el método de elección para la toma de muestras de sangre en los recién nacidos a término. 
  • Ojo!! habla determinar cuál de los dos métodos resulta menos doloroso en general, pero no compara si alguno de los dos es más válisod para el cribado de neonatal de metabolopatías.


Conclusiones de PreClic

  • Hemos encontrado guías en las que se dan recomendaciones diferentes sobre si es igual de válida una muestra venosa que una capilar para el cribado neonatal de metabolopatías.
  • Sin embargo, desde PreClic pensamos que se deben seguir las recomendaciones realizadas en nuestro contexto. En este caso, la recomendación es no usar muestras venosas en este tipo de prueba, debido a que puede interferir en los resultados de laboratorio.
  • Revisando los documentos sobre esta prueba, hemos visto que hay muchos factores que pueden alterar los resultados, por lo que no esta de más revisar las últimas recomendaciones.


Muchas gracias, María José, por tu pregunta. Esperamos haberte ayudado con tu duda. Y ya sabéis, la semana que viene... ¡Más evidencia PreCliquera!


 

jueves, 21 de enero de 2021

Algo pasa con la 2ª dosis de la vacuna de la COVID

La semana pasada Pedro abrió la veda a las preguntas sobre las vacunas de la COVID-19. Esta semana no paramos de oír las preguntas que hacen las sanitarias ya vacunadas: ¿Nos llegará la segunda dosis de la vacuna? ¿Pasa algo si se retrasa? ¿Se puede poner la primera dosis de una farmacéutica y la segunda de otra?

La primera nos la vamos a tomar como una pregunta retórica, pero las otras las vamos a intentar responder con la evidencia disponible. ¡Vamos allá!

Fuente imagen: elaboración propia

CIMA- AEMPS

En la ficha técnica de COMIRNATY se especifica que la segunda dosis debe recibirse en al menos 21 días. Sobre la intercambiabilidad con otras vacunas, especifica que no se dispone de datos por lo que quien haya recibido la primera dosis de esta vacuna, debe recibir la segunda de la misma. 

En la de Moderna se explica que la segunda dosis se debe administrar a los 28 días. En cuanto a la intercambiabilidad con otras vacunas, se repite la misma información que con la de Pfizer.

Bancos de preguntas

No nos olvidamos de pasar por nuestra querida Preevid donde encontramos varias preguntas sobre la deseada vacunación, pero aún ninguna nos hablaría de la segunda dosis.

En PiCuida tampoco tenemos suerte.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud no encontramos nada referente al COVID-19.

En el Protocolo vacunación COVID 19 de la Generalitat Valenciana hace las siguientes indicaciones con respecto a la vacuna de Pfizer/BioNTech:

El intervalo mínimo para la segunda dosis es de 19 días tras la primera. Si la segunda dosis se aplica antes de esos 19 días, esa dosis no se tendrá en cuenta y se deberá administrar una nueva dosis (tercera dosis) a los 21 días de la dosis anterior aplicada fuera de plazo. Si ya han transcurrido más días que el plazo establecido para la segunda dosis, debe aplicarse igualmente esta segunda dosis y no se considera necesario reiniciar la pauta.

De aquí se entiende que si pasan más de 21 días de la primera dosis, se administra la segunda dosis y se da por finalizada la pauta, sin especificar cuantos días de margen cabría.

En cuanto a Moderna, en el protocolo se establece lo siguiente:

La vacuna se administra por vía intramuscular en una pauta de 2 dosis (de 0,5 ml) separadas al menos 28 días.
Si han transcurrido más días que el plazo establecido para la segunda dosis, debe aplicarse igualmente esta segunda dosis y no se considera necesario reiniciar la pauta.

En el mismo documento también se especifica que no hay evidencia de intercambiabilidad entre las diferentes farmacéuticas, pese a que tengan el mismo mecanismo de acción, y por lo tanto la pauta se debe completar con la misma vacuna. No obstante se hace la siguiente apreciación:

En circunstancias excepcionales en las que una persona haya iniciado la vacunación con una vacuna que ya no estuviera disponible en el lugar de vacunación, o si no se conoce qué producto concreto se ha usado en la primera dosis, se considera razonable completar la vacunación con el producto disponible en el punto de vacunación en ese momento, especialmente si es probable que la persona pueda exponerse a un alto riesgo de infección o si es poco probable que se pueda volver a captar para otra ocasión. En esas circunstancias, si ambas vacunas están basadas en la proteína S del SARS-CoV-2, es muy posible que la segunda dosis refuerce la respuesta a la primera dosis.

Revisiones sistemáticas

Intentamos encontrar alguna revisión sistemática en Cochrane pero, aunque hay material referente a COVID-19, no encontramos nada respecto a la vacunación.

Búsqueda bibliográfica

Nos paseamos por PubMed y, aunque empieza a haber material referente a las vacunas, no encontramos estudios que respondan a nuestras preguntas.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia que tenemos en nuestras manos, nos tenemos que ajustar a lo que dicen las propias farmacéuticas y es que no disponemos de vacunas intercambiables.
Por otro lado, en los protocolos encontrados se especifica que la segunda dosis debe recibirse a los 21 días en el caso de Pfizer y en 28 en el caso de Moderna. No obstante, en ambas fichas técnicas se dice que si se pasa este plazo lo adecuado es poner una segunda dosis sin necesidad de reiniciar la pauta, aunque no se especifique fecha límite.

jueves, 14 de enero de 2021

Vacuna contra la COVID-19 en pacientes anticoagulados

Sobre las nuevas vacunas contra la COVID-19 hay muchas preguntas, como es normal. Nos llegó hace unos días una muy concreta sobre el acto vacunal en sí de parte de Criss:


"hola! no tengo claro si al vacunar un paciente anticoagulado en deltoides hay que presionar después o no. En las recomendaciones de la vacuna de Pfizer creo que han dicho que hay que hacer presión, pero no lo tengo claro. ¿Podríais ayudarme? Gracias!"

Cortita y al pie. Vamos a ver que encontramos aplicando el método PreClic. 

Imagen: elaboración propia

CIMA-AEMPS
En esta ocasión, por tratarse de un fármaco, vamos a revisar la ficha técnica. Nos dirigimos a la sección 4.4 para encontrar lo siguiente: 

"Como con otras inyecciones intramusculares, la vacuna se debe administrar con precaución en personas que estén recibiendo tratamiento anticoagulante o en aquellas que presenten trombocitopenia o padezcan un trastorno de la coagulación (como hemofilia) debido a que en estas personas se puede producir sangrado o formación de hematomas tras una administración intramuscular."

Así pues, ninguna diferencia con respecto a otras inyecciones intramusculares. Bien es cierto que se queda un poco escueto lo de "administrar con precaución"... ¿qué precauciones deberíamos tomar? Seguimos buscando para aclarar este aspecto.

Antes de abandonar la web de la AEMPS, os enlazamos el documento "Preguntas y respuestas sobre Comirnaty". Específicamente sobre anticoagulación no se dice nada. No obstante, hay otras cuestiones contestadas que os pueden resultar de interés. 

Bancos de preguntas
En Preevid no paran ni con las restricciones, ni con el frío, ni con nada: a un murciano tú no lo paras ;)

Bromas a parte, hemos encontrado dos preguntas relacionadas con la vacunación contra la COVID-19. Aunque no son específicas de nuestro interés de hoy, nos parece que son interesantes:
Guías de práctica clínica 
En Guiasalud no encontramos GPC específicas sobre la vacunación (aunque sí otros documentos enlazados del NICE sobre manejo de pacientes).

Encontramos un documento ideal: Vacuna COVID-19 y pacientes anticoagulados. Recomendaciones SEMERGEN. Extraemos del mismo los aspectos relevantes para la consulta de hoy:
  • Antes de vacunar a personas anticoaguladas con fármacos antivitamina K (acenocumarol o warfarina) se recomienda verificar que el INR está en rango (entre 2 y 3).
  • En el caso de anticoagulantes de acción directa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se recomienda evitar el pico máximo del fármaco en sangre, es decir, administrando la vacuna antes de la toma de la dosis correspondiente. Estos pacientes pueden retrasar la toma del anticoagulante hasta después de recibir la vacuna, pero no es necesario omitir ninguna dosis. Las mismas precauciones aplican para quienes estén en tratamiento con heparina o fondaparinux.
  • (...) en los anticoagulados con INR en rango terapéutico, se podría valorar el uso de la técnica en Z (...) Se debe utilizar una aguja fina, calibre 23 o mejor 25, y tras su finalización, se debe aplicar una presión firme, sin masaje, al menos de 2 a 5 minutos.
Una compañera (gracias, Majo) nos ha hecho llegar el protocolo de vacunación de la Comunitat Valenciana. Sobre las personas anticoaguladas dice:

"Las personas en tratamiento crónico con anticoagulantes, que mantengan controlado y estable el INR, pueden recibir la vacunación intramuscular sin problema. En caso de duda debe consultarse con el personal clínico responsable de su tratamiento (...) Se recomienda el uso de una aguja fina de 0,5 o 0,6 mm (25G o 23G) y, tras la vacunación, mantener una presión en el lugar de inyección (sin frotar) durante 2 minutos."

Revisiones sistemáticas
No hemos hallado ninguna en la biblioteca Cochrane... pero es normal es muy pronto todavía (tengamos paciencia).

Búsqueda bibliográfica
Vamos a Medline/PubMed. No esperamos encontrar gran cosa, pero, nos alegra encontrar que ya tenemos término controlado: COVID-19 Vaccines. Estrenamos este MeSH ya mismo:

("COVID-19 Vaccines"[Mesh]) AND "Anticoagulants"[Mesh]

Muy pocos resultados (solo 3) y ninguno relevante.

Conclusión de PreClic
 
-Se puede administrar la vacuna contra la COVID-19 a personas anticoaguladas con las mismas precauciones que se toman ante cualquier inyección intramuscular en estos casos.
-Si están anticoagulados con antivitamina K, el INR debe estar en rango (2 y 3). 
-Si están anticoagulados con anticoagulantes directos, heparina o fondaparinux, la inyección de la vacuna debe realizarse antes de la toma de la dosis correspondiente (se puede retrasar la toma del anticoagulante, no hay necesidad de suspenderla)
-Por último, tras retirar la aguja, se debe realizar presión entre 2 y 5 minutos sin frotar.

Criss, esperamos que esta información te resulte útil.



Gracias a Laura, Pablo y Manu por las fotos de los viales que hemos usado en esta publicación y en la redes sociales.