jueves, 5 de diciembre de 2019

Fármacos incompatibles, vía central y lúmenes diferentes ¿buena mezcla?

Estamos en la víspera del puente de diciembre, y nuestra agenda apretada de final de año no nos ha dado para preparar una entrada nueva para hoy. Sin embargo, sí nos da tiempo a hacer un remember post. Hubo una época anterior a este blog en el que publicábamos solo en Facebook. De ese tiempo, hoy rescatamos la siguiente entrada (que tuvo muy buena acogida entonces):

Nuestra compañera Antonia Berna García nos lanzó una pregunta, ¿Los fármacos incompatibles administrados simultáneamente a través de la misma vía central por lúmenes diferentes, pueden precipitar al mezclarse a la salida al torrente sanguíneo? ¿Es relevante el puerto por el cuál se administren estos fármacos (puerto proximal, medial o distal)?

Desde PreClic, intentamos buscar inicialmente en guías clínicas, bancos de preguntas, revisiones sistemáticas, pero sin embargo no encontramos ese tipo de evidencia. Por ello, lanzamos una pregunta a PubMed, donde pudimos encontrar ciertos artículos al respecto, sin embargo el mejor artículo relacionado y más actual data del año 1999 (link aquí).

Hoy en día la en la fabricación de vías centrales, las salidas de cada lumen están separadas por una distancia de seguridad para que potencialmente no se puedan mezclar los fármacos al contacto directo, esta característica de las vías centrales no está basada en evidencia actual, pero en el ensayo in-vivo (en modelo animal porcino), la formación de precipitados en vías centrales con separación de al menos 0.4 cm produjo precipitados, pero no suficientes como para producir efecto adverso alguno. Incluso, independientemente de la combinación de los puertos utilizados (proximal, medial o distal) en la administración de fármacos incompatibles.

El hecho de que no haya evidencia actual, podría cuestionar este hecho con otros fármacos, otros tipos de vías centrales, y/o en la práctica clínica habitual con humanos. Sin embargo, según la asociación Lynn Haddaway en EEUU, pese a la falta de evidencia en los últimos casi 20 años, la práctica clínica habitual no ha levantado sospecha en cuanto a la formación de precipitados y sus posibles efectos adversos.

Os invitamos a que opinéis al respecto, especialmente a los compañeros de UCI, que seguro os habréis hecho la misma pregunta alguna vez. ¿Qué pensáis?.

¡Muchas gracias Antonia por la pregunta!

Originalmente publicada el 7 de julio de 2017.



jueves, 28 de noviembre de 2019

Esta es la discusión que mantenía con Antonio esta mañana en el control:

¿Te acuerdas del curso de nutrición al que fuimos? ¿No dijeron que por la PEG sólo Nutrición Enteral (NE) porque si no se atascaba? 

Pues no lo tengo yo tan claro Antonio. De esto hay que hacer un PreClic.

¡Y a eso vamos!

Bancos de preguntas
Ya nuestro banco de preguntas favorito (Preevid) afrontaba esta pregunta. Y nosotros lo reflejamos en una antigua entrada hace tiempo. Pero esta semana, como Antonio nos ha vuelto a picar con el tema, le hemos dado una vuelta más a la búsqueda, al estilo crítico de PreClic.

No hay una actualización de las GPCs presentadas ya por Previd. Si bien refrescamos lo que decía la guía de la SENPE sobre la PEG, referenciada por nuestros amigos murcianos:

  • Admite alimentos naturales homogeneizados mediante trituradora: como complemento de la nutrición enteral y siempre supervisado por un nutricionista.
  • Aunque contribuye al aumento del riesgo de desnutrición del paciente (no control exacto del aporte), contaminación bacteriana (en el proceso de elaboración)o la obstrucción de la sonda.
  • Tampoco se deben introducir alimentos naturales como (zumos, leche etc… ) para evitar el riesgo de obstrucción.
  • Administrar alimentos y medicamentos por separado.  Para evitar el riesgo de obstrucción.



Guías de práctica clínica
Esta vez cuando nos hemos puesto a buscar en las GPCs, nos han aportado poco: Guia Salud, RNAO, NICE y Guide Central no han ofrecido resultados al respecto. Pero nuestros amigos australianos de la Agency for Clinical Innovation han dado en el clavo dejándonos una GPC sobre cuidados en el paciente portador de PEG.
Según esta guía las recomendaciones generales son:
  • Las fórmulas comerciales son la indicación para la alimentación por la PEG. (Grado B)
  • Las fórmulas comerciales líquidas deben de ser preferentemente usadas frente a las fórmulas reconstituidas, para evitar reducir las posibilidades de contaminación. (Grado C)
  • Diluir o mezclar cualquier sustancia con la fórmula enteral no es recomendable, puesto que aumenta el riesgo de contaminación bacteriana.  (Grado B)
  • La dilución de la fórmula preparada no es necesaria, puesto que puede afectar a la osmolaridad y al retraso de los  objetivos nutricionales (Grado C)
  • Los preparados caseros (Purés, triturados y comidas complementadas con vitaminas) no son recomendados en los adultos o pacientes pediátricos, al aumentar el riesgo de contaminación bacteriana y una nutrición inadecuada. Además los preparados caseros han demostrado tener una viscosidad y osmolaridad mayor, así como una composición incierta para las necesidades del paciente cuando se comparan con las fórmulas comerciales preparadas. (Grado B)
    • Los pacientes o cuidadores que deseen preparar su propia fórmula, deben de recibir información y educación del profesional sanitario competente.
    • El profesional sanitario debe trabajar con el paciente o cuidador para asegurar una información individualizada, que consiga decisiones seguras e informadas.
  • Lavar la PEG con sustancias no prescritas o recomendadas por los profesionales sanitarios no está recomendado. (Grado D)
Revisiones sistemáticas
Nos revisamos la información de The Cochrane Library con la estratégia "home-made" in All Text OR "enteral formula" in All Text AND "gastrostomy tube". De los 375 resultados entre revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados (ECA) y respuestas a preguntas clínicas nos quedamos con un ECA,  que comparó en pacientes con deterioro neurológico severo una dieta puré diseñada y calculada por profesionales, contra una dieta con fórmula enteral. La fórmula enteral fue más efectiva y adecuada para tratar la desnutrición de los pacientes.


Búsqueda bibliográfica
Pasamos a la base de datos abierta, con cientos de miles de trabajos científicos que están esperándote para que te los leas… ¡Pubmed!
Buscamos con la estratégia:  (gastrostomy tube) AND ((enteral formula) OR enteral formula). Nos ofrece 105 resultados de los que seleccionamos 2 de interés:
Según esta revisión bibliográfica existen tres grupos de estudio según tendencia: 1. Los que descartan las dietas trituradas porque las consideran poco seguras y con bajo aporte nutricional; 2. Los estudios que las consideran una alternativa en situaciones como el estreñimiento; 3. Estudios que ven el beneficio de la dieta triturada pero ante la falta de evidencia son cautelosos.
Dentro del grupo 1 se encontraría este otro estudio que hemos seleccionado. Un estudio restrospectivo comparó pacientes con dietas turmix caseras versus fórmulas comerciales de nutrición. Los pacientes que tomaron las fórmulas comerciales alcanzaron los valores de IMC previos a la patología a las 8 semanas. El grupo de dieta casera no mejoraron sus valores.


Conclusiones de PreClic

  • La nutrición por PEG deben ser fórmulas comerciales específicas para cada paciente, prescritas y monitorizadas por especialistas, periódicamente.
  • El uso de triturados por PEG aumenta el riesgo de desnutrición, contaminación bacteriana y obstrucción del dispositivo.



jueves, 21 de noviembre de 2019

El test de Allen... ¿halla algo?

Esta semana nos centramos en la pregunta que nos lanzó Lourdes Piedad a través de Facebook y que versaba tal que así:

Buenas tardes, ¿qué tal? Me preguntaba si podrían solventarme sobre la duda de si el test de Allen previo a las gasometrias arteriales es necesario. He leído sobre ello cosas como que no hay acuerdo sobre los segundos de repermeabilización, que el color es subjetivo etc. pero no he visto evidencia científica como tal. Un saludo

La primera pregunta la respondemos ya: todo bien por aquí, gracias por preguntar ;) . Para responder a la segunda vamos a tener que indagar algo más así que manos a la obra.
Imagen: Flickr
Bancos de preguntas
Buscando en Preevid encontramos una pregunta de 2012 sobre la utilidad de este test. En ella se concluye que su utilización rutinaria para descartar posibles complicaciones vasculares tras punción arterial no estaria suficientemente fundamentada. Nombra revisiones narrativas en las que se señala la baja fiabilidad de esta prueba además de indicar que no esta determinado exactamente el punto de corte y la interpretación subjetiva del resultado.

Buscamos también en PiCuida pero no encontramos resultados relacionados con el test de Allen.

Guías de práctica clínica
En cuanto a guías de procedimientos encontramos la añosa guia de la Generalitat Valenciana de 2007 en la que si que se indica la realización del test de Allen antes de realizar una punción en las arterias radial o cubital. Si nos fijamos en la bibliografía utilizada para indicar la utilización de esta prueba observamos que se trata de un manual de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) del año 2002 cuya bibliografía resulta del siglo pasado.
Indagamos un poco más en esto de la SEPAR y encontramos un manual de 2018 de gasometría arterial en el que explican que el test de Allen positivo sería una contraindicación para la punción arterial de la radial o cubital de ese miembro. También describen el proceso para realizarlo no dejando claro el tiempo máximo de repermeabilización para que se considere positivo.
Encontramos el manual de procedimientos generales de enfermería del Hospital Virgen del Rocío de 2012 donde se realiza la misma indicación.

Revisiones sistemáticas
Indagamos en Cochrane donde realizamos diversas búsquedas sin obtener resultados que nos hablen de la punción arterial y del test de Allen.

Búsqueda bibliográfica
Decidimos seguir la búsqueda en PubMed donde buscamos (allen[Title/Abstract]) AND arterial[Title/Abstract].
Encontramos unos pocos resultados, uno de ellos habla exactamente de lo que nos estamos preguntando y es bastante reciente. En el se concluye que, pese a que el test de Allen es sencillo de realizar y barato, tiene muchas limitaciones como que no hay acuerdo exacto del tiempo de compresión de las arterias, la subjetividad del enfermero al valorar el color de la mano, la correcta colaboración del paciente y los falsos positivos y negativos que se pueden registrar llegando a obtenerse una sensibilidad de 76.9% y especifidad de 92,6%.
Todo ello acaba por reiterar que el test de Allen puede ser una primera prueba para verificar la circulacion colateral pero para confirmarlo se debería acudir a otras como ecografía doppler o pulsioximetría.
Además este estudio también habla de los efectos adversos tras la punción arterial, destacando que no son ni tan comunes ni tan perjudiciales ya que encontraron poca literatura para isquemias y en los casos de trombosis esta se daba de forma subclínica. Sobretodo recalcar que no habia una buena predictibilidad de ellos haciendo el test previamente.

En otro estudio, que también forma parte de la bibliografía del anterior, encontramos que su uso para otras circunstancias más exigentes como es el injerto de arteria radial en cirugía cardiaca no estaría recomendado siendo más aceptable la ecografía doppler.

Otro estudio defiende que la sensibilidad del test de Allen fue del 73,2% y la especificidad del 97,1%. Con estos datos concluyen que si el test resulta negativo sería suficiente para realizar la intervención, mientras que si el resultado fuera positivo se debería complementar con otras pruebas.
 
Conclusiones de PreClic
En 2012 ya lo vaticinaban los compañeros de Preevid y nosotros nos sumamos a la incertidumbre 7 años después, porque pese a que las guías y manuales indiquen el uso del test de Allen previa punción arterial, no existe evidencia suficiente para decir que esta práctica se deba llevar a cabo rutinariamente.
Existen estudios que ponen en duda la fiabilidad y la objetividad de este test, concluyendo que su utilidad es limitada. Por otro lado se introducen nuevas técnicas como la ecografía doppler que aportarían mayor objetividad a la evaluación de la irrigación de la mano.


jueves, 14 de noviembre de 2019

¡Al rico oxígeno hiperbárico! ¿servirá para úlceras del pie diabético?

La PreCliquera M Carmen nos preguntó si el tratamiento con oxígeno hiperbárico es eficaz en el tratamiento de úlceras, específicamente en pacientes con pie diabético. ¡Una pregunta estupenda! ¿Encontraremos algo? Nos ponemos manos a la obra :)
 

Bancos de preguntas
Primera parada: Preevid. Usando únicamente el término “hiperbaric” encontramos una entrada del 2015 que habla precisamente del tema que pregunta M Carmen: oxígeno hiperbárico y pie diabético. Los autores de la entrada comentan que con la búsqueda en Medline de "Diabetic Foot AND Hyperbaric Oxygenation” encontraron gran cantidad de artículos, entre ellos 29 revisiones. El resumen de la entrada de Preevid nos dice que:
  • “Basados  en una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, actualizada en febrero de 2015, en una guía de práctica clínica publicada el mismo año y en los sumarios de evidencia revisados se podría concluir que la TOH parece mejorar los resultados en la evolución de las lesiones de pié diabético a corto plazo y sobre todo en pacientes con determinadas características de las lesiones, aunque los ensayos realizados presentan problemas metodológicos; siendo necesarios más estudios para poder establecer recomendaciones clínicas sólidas”.
  • Los autores también han buscado estudios de coste-efectividad, aunque solo encuentran dos estudios norteamericanos del 2003 y 2008, por lo que no se puede extrapolar los resultados a nuestro contexto.
¡Qué bien! En nuestra primera parada ya hemos encontrado un montón de pistas sobre el uso de oxígeno hiperbárico en pie diabético. Ahora solo nos queda actualizar la búsqueda que hizo Preevid para ver qué evidencia ha aparecido estos últimos cuatro años.

Guías de Práctica Clínica (GPC)
Antes de lanzarnos de lleno en Medline (que ya tenemos ganas), vamos a dar una vuelta por diferentes Guías de Práctica Clínica, siendo nuestra primera parada GuiaSalud. Sin embargo, esta vez no hemos tenido suerte.
Nos pasamos por NICE (National Institute for Health and Care Excellence, de Reino Unido). Como NICE tiene tantos recursos (no solo GPC) ponemos en su buscador “hyperbaric oxygen therapy” y, ¡bingo!. Encontramos un documento que evalúa el uso de oxígeno hiperbárico en ulceración diabética de las extremidades inferiores, publicado en abril del 2019. Os dejamos aquí el documento. En resumen, lo que realiza la comisión es realizar una búsqueda de ensayos clínicos para evaluar la evidencia que apoye el uso de este tratamiento en el pie diabético. Analizan un total de 4 ensayos clínicos aleatorizados y un análisis coste-efectividad. La conclusión de los autores es la siguiente:
  • Existe evidencia inconsistente de que el tratamiento con oxígeno hiperbárico es eficaz en el tratamiento de las úlceras del pie diabético, por lo que no se respalda el uso rutinario de este tratamiento en el NHS [Servicio Nacional de Salud de Reino Unido] para esta indicación.
  • Aunque dos de los ensayos informaron beneficios, estos tenían riesgo de efectos placebo y sesgo del observador (no estaban cegados).
  • De los dos ensayos doble ciego, uno no informó ningún beneficio del tratamiento al evaluarlo a las 12 semanas, aunque sí se informó de efecto beneficioso a las  52 semanas.
  • Se deberían realizar ensayos doble ciego y controlados adicionales.
Búsqueda en Medline
Para no dejarnos nada en el tintero, daremos un paseo por Medline, para actualizar nuestra respuesta, aún más si cabe. ¡Manos a la obra!
Aumentamos la búsqueda en Medline añadiendo el término “úlceras por presión” (y no dejando solo la indicación en pie diabético). Así, nuestra estrategia queda así: “((((Pressure Ulcer[MeSH Terms]) OR diabetic foot[MeSH Terms]))) AND Hyperbaric Oxygenation[MeSH Terms]”

(Os la dejamos por si queréis echarle un vistazo usando vuestros medios, únicamente tenéis que copiarla y pegarla, tal cual, en la barra de búsqueda de PubMed).

Encontramos 284 documentos, de los cuales 75 han sido publicados desde 2015.

Ponemos el filtro de las revisiones sistemáticas, y encontramos 5.
  • Una de ellas es una revisión de la Cochrane, que ya incluyó Preevid en su entrada. Hemos buscado actualizaciones de la misma, pero no hemos tenido suerte.
  • La revisión sistemática más actual es la de Elraiyah et. al, del 2016. En ella se incluyen estudios hasta el 2011 que evalúan el tratamiento con oxígeno hiperbárico (y otros tratamientos coadyuvantes) en lesiones de pie diabético. La conclusión de los autores es que se identifica un efecto beneficioso significativo de esta terapia en comparación con la atención estándar (mejorar la tasa de curación y reducir el riesgo de amputaciones mayores). Sin embargo, la calidad general de la evidencia es de baja a moderada debido a limitaciones asociadas con la calidad metodológica de los estudios.
Como último paso, quitamos el filtro de revisiones sistemáticas y clicamos en el de “Clinical trials”, a ver si encontramos algún ensayo clínico aleatorizado que más reciente, y que no esté incluido en el documento de NICE.
  • Solo encontramos un ECA, del 2017. En este estudio se evaluó la eficacia del oxígeno hiperbárico junto con el tratamiento habitual (18 participantes) versus el tratamiento habitual (20 participantes). Todos ellos presentaban úlceras de  pie diabético. Fueron aleatorizados a cada grupo, pero no se cegaron las intervenciones. El resultado es que hubo una mejoría en el estado de la úlcera en los pacientes que recibieron oxígeno hiperbárico, medido a través de diferentes índices y análisis bioquímicos (como la hemoglobina glicosilada y la proteína C reactiva).

Conclusiones de PreClic
  • Existen múltiples estudios que evalúan el uso de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de úlceras en pacientes con pie diabético. No hemos encontrado estudios sobre el uso de esta intervención en otro tipo de úlceras.
  • Parece que existe cierta evidencia de que este tratamiento puede mejorar la curación de este tipo de heridas, sin embargo esta evidencia proviene de estudios de calidad baja- moderada. Se necesitan más estudios de calidad, así como estudios coste-efectividad.
  • Algunos sistemas de salud, como el de Reino Unido, desaconsejan el uso de este tratamiento en el pie diabético hasta que no se hagan más estudios de calidad.


jueves, 7 de noviembre de 2019

Esta semana de inicio de las vacunaciones, nos inmunizamos desde twitter. En concreto José Vázquez, knowmad. nos ha preguntado si existe interacción entre la vacuna hiposensibilizante y la asepsia utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

Hemos abierto la puerta de la sala de curas del centro de salud y teníamos una buena sala llena de pacientes para inmunizar. Así que vamos uno tras otro… A por ell@s!

Imagen 1: Administering Flu Vaccine. From: Government of Prince Edward Island. En: Flick.com

Bancos de preguntas
En Preevid hemos buscado varias cepas, ampliando el término de búsqueda con “vacuna” y de este banco de preguntas hemos sacado un par de entradas interesantes.

Una de ellas da en el clavo con la pregunta "Paciente al cual le administramos una vacuna, qué antiséptico es el más adecuado para utilizar en la administración de la vacuna." Básicamente recomienda cualquier desinfectante siempre que haya secado antes de la administración. Pero esta entrada es de hace tiempo, tanto que hay desinfectantes que mencionan que ni nos suenan. Otros nos suenan más, agua + jabón. Demasiado antigua para hablar de la clorhexidina.

¡Pero ojo! porque tenemos que tener en cuenta que existen diferencias entre vacunación e inmunoterapia, no es lo mismo (Alejandro Sanz, 2003). Por suerte encontramos una mucho más reciente sobre técnicas de administración de la inmunoterapia. Según las diferentes publicaciones (Consensos de profesionales) y otras bibliografías el alcohol 70% es el desinfectante indicado en la inmunoterapia.


Guías de práctica clínica
Llamamos al siguiente paciente, Guiasalud ¡pase!
Hemos realizado la búsqueda con los términos vacuna e inmuno*.  Nos ha devuelto resultados que no responden a la pregunta de investigación.

Nuestros por ahora ciudadanos (#brexit), también han venido a vacunarse. NICE ¡Adelante!
En esta búsqueda con los términos vacci* (truncamiento de vaccine) e Immunother* (truncamiento de Immunotherapy) no hemos leído nada interesante para responder la pregunta de José. Tampoco su amiga canadiense RNAO, que había venido con ella, nos ha aportado mucho.

Al salir de vacunarse se han encontrado con la Agency for Clinical Innovation NSW, una neozelandesa muy maja, que en más de una nos ha sacado de un apuro. Pero lo único que hemos ganado, es que se ha hecho un “poyaque” y ha pasado a vacunarse. Pero de respuestas al respecto… 0.


Revisiones sistemáticas
Otro de los clásicos, la Cochrane Library se pasa como todos los años a por su dosis. Y la verdad es que no defrauda en número de resultados. La investigación en vacunas e inmunización es ámplia. Pero al realizar la búsqueda no existe nada específico sobre la técnica.


Búsqueda bibliográfica
Como siempre hay remolones, hemos ido por el centro de salud, puerta a puerta para conseguir la inmunidad comunitaria de nuestros pacientes. Para eso nada mejor que contar con nuestra enfermera especialista: PubMed.
Creamos diferentes estrategias con los términos vaccines, immunotherapy, clean, asepsis, antisepsis, Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros Recursos
Siempre hay alguien que controla mucho de un tema. Por eso nos hemos ido a la página de la  Sociedad Española de Alergología e Inmunidad Clínica (SEAIC). El Comité de Enfermería en Alergia tiene un manual de inmunoterapia. Cuando accedemos a él leemos la recomendación de limpieza con alcohol 70º. Este manual se realizó en 2017.

Anteriormente en PreClic.
HAce un tiempo realizamos una entrada sobre la desinfección en las zonas para la administración por vía subcutánea. Rescatamos la información al respecto: La OMS actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas.  Hoy volvemos a utilizar ese mismo recurso, pero mostramos la captura de la la guía en su versión en español. (Imagen 2).
Imagen 2. Tomado de OMS/SIGN: Carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y 
los procedimientos conexos. Ginebra : World Health Organization; 2011.


Conclusión de PreClic
    A la vista de la evidencia hallada, tal y como concluimos la entrada sobre medicación subcutánea,  en la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración.

    Ante la falta de jabón y agua, cualquier desinfectante podría ser ser válido si se administra la medicación una vez ha secado. No hemos encontrado interacciones ni contraindicaciones.

    No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

    No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.



    Esperamos haber contestado tu pregunta, Jose Vázquez,knowmad.


    jueves, 31 de octubre de 2019

    Iruxol y otras cremitas... la mezcla "ferpecta"

    Hace unos días Carme nos hizo llegar una pregunta sobre el Iruxol®-pomada, ese gran desbridador enzimático, y su uso junto a antibióticos tópicos. Pero... ¿todo esto se puede mezclar? Veamos si este mejunje es viable o es una aberración propia de una pesadilla de Halloween.
    Bancos de preguntas
    En Preevid encontramos una pregunta que nos puede empezar a dar pistas sobre nuestro tema y se explica que el Iruxol interaccionaria con otros medicamentos topicos como tirotricina, gramicidina, tetraciclinas, detergentes, jabones, soluciones ácidas, antisépticos como hexaclorofeno y metales pesados además de otras pomadas con enzimas. Todo ello lo sustenta por la ficha técnica del Iruxol.

    Si incidimos en la bibliografía encontramos una revisión de guias clínicas del 2008 en la que se dice que la colagenasa interferiría con antisépticos, detergentes o metales pesados.

    Otra revisión narrativa indica que la colagenasa pierde efectividad al entrar en contacto con detergentes, metales pesados y povidona yodada. Destacar que la revision describe la no interacción con el agua oxigenada, solución de Dakin, suero fisiológico, polimixina B y bacitracina.
    En Picuida tambien encontramos una pregunta en la que se habla de las posibles interacciones con apósitos de alginato y plata. Estas interacciones se confirman utilizando nuevamente la ficha técnica, destacando que cuando se habla de metales pesados cabe hablar de la plata.

    Guías de práctica clínica
    Buscamos en GuiaSalud pero encontramos escasos resultados y nada relacionado con desbridamiento enzimático, ni buscando algo tan amplio como "heridas".

    En la Guía de la Generalitat Valenciana de 2008 encontramos que la colagenasa no se debe asociar a otros preparados enzimáticos, yodo, jabones o apósitos hidrocoloides. Por otro lado indica que los hidrogeles salinos si que se pueden combinar con ella llegando a potenciar el efecto.

    Revisiones sistemáticas
    La Biblioteca Cochrane tampoco encontramos revisiones que nos hablen especificamente de las interacciones de este tipo de productos, sino de comparaciones entre métodos de desbridamiento.

    Búsqueda bibliográfica
    Tras varias estrategias de búsqueda en PubMed decidimos quedarnos con la más sencilla para obtener más resultados. Buscando "Clostridiopeptidase A" obtenemos 32 resultados con los filtros de <5 años y revisión.
    De todos ellos ninguno trata concretamente sobre posibles interacciones con otros fármacos tópicos, siendo la mayoría comparativas entre la efectividad de este tipo de desbridamiento frente a otros en función que tipo de heridas se trate.

    Búsqueda web
    Ya que hablamos de incompatibilidades tenemos que hacer parada obligatoria en Stabilis pero al tratarse de colagenasa tópica no encontramos resultados.

    Ahora bien, si revisamos la ficha técnica del Iruxol donde se especifica que interacciona con inhibidores de la actividad de la colagenasa, antibióticos tópicos (tirotricina, gramicidina, tetraciclinas), detergentes, soluciones ácidas, antisépticos, metales pesados y otros preparados enzimáticos tópicos. Por otro lado especifica que serían compatible el suero fisiológico, neomicina-bacitracina-polimixina B y framicetina.


    Conclusión de PreClic
    El desbridamiento enzimático llevado a cabo con Iruxol es incompatible con el tratamiento simultáneo de los siguientes productos:
    • Inhibidores de la actividad de la colagenasa.
    • Antibióticos tópicos: tirotricina, gramicidina o tetraciclinas.
    • Detergentes
    • Soluciones ácidas.
    • Antisépticos.
    • Metales pesados.
    • Otros preparados enzimáticos tópicos.
    Y por el contrario, es compatible con el tratamiento simultáneo de los siguientes productos:
    • Suero fisiológico.
    • Neomicina-bacitracina-polimixina B.
    • Framicetina.

    jueves, 24 de octubre de 2019

    ¿El uso del chupete puede prevenir la muerte súbita del lactante?

    Tal y como reza el título de hoy fue como nuestra amiga Cristina nos lanzó la pregunta. Es una de esas cosas de las que hemos oído cosas contradictorias, así que vamos a ver qué podemos averiguar de este interesante tema.

    Bancos de preguntas
    En Preevid encontramos una respuesta (de 2011) sobre recomendaciones sobre sueño y descanso de un recién nacido. En concreto, sobre el uso del chupete dice: 

    "Ofrecer al bebé un chupete al irse a dormir. Los chupetes a la hora de la siesta y a la hora de ir a dormir pueden reducir el riesgo de SMSL". 

    La anterior recomendación está apostillada con:

    "Si el bebé está lactando, es mejor esperar hasta un mes antes de ofrecerle un chupete para que no interfiera con la lactancia".

    Esto está sustentado en un artículo de Medline Plus (página con información de salud para público general) en la que si accedemos hoy, podemos ver la versión actual (de fecha 9-may-2017). Se mantiene la misma recomendación. 

    Si seguimos tirando de este hilo, veremos que las referencias que Medline Plus ofrece recursos adicionales sobre el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Extraemos dos en concreto:

    En resumen, con respecto al chupete vienen a decir lo mismo que el artículo de Medline Plus. Añaden que no se debe forzar al bebé a usar chupete si no quiere, y que no hay que recolocar el chupete si una vez dormido se le cae de la boca.

    Nota: si este tema os interesa en especial, no dejéis de visitar los enlaces, pues hay muchas más recomendaciones para prevenir la muerte súbita del lactante.


    También visitamos PiCuida, pero no encontramos nada relacionado con nuestro interés.

    Guías de práctica clínica
    En el catálogo nacional (GuiaSalud) encontramos dos que nos resultan conocidas y de interés:


    En la primera podemos leer lo siguiente (recomendación débil): 

    "No existe evidencia suficiente para asegurar que el uso del chupete sea benefi-cioso para la prevención de la muerte súbita en el lactante amamantado, por lo que mientras siga tomando el pecho no se debería ofrecer de forma rutinaria.

    Sin embargo, en aquellos lactantes que ya están acostumbrados a utilizarlo sería mejor no interrumpir su uso durante las horas de sueño en los primeros seis me-ses de vida".

    De la segunda extraemos que:

    "El uso del chupete es un aspecto controvertido. Su uso reduce el riesgo de muerte súbita del lactante , y por otro lado no ha mostrado que favorezca el mantenimiento de la lactancia materna".

    Revisiones sistemáticas
    La Biblioteca Cochrane nos ofrece en sus resultados una revisión bastante actual (de 2017) que trata concretamente del tema de interés.

    El resultado fue que "no se identificaron ensayos controlados aleatorios que examinaran los chupetes para la reducción del riesgo de SMSL".

    En la discusión de esta revisión añaden información adicional. Hacen mención a dos metaanálisis que hallaron en su búsqueda (de 2005 y 2006) que analizaron prácticamente los mismo estudios con diseño caso-control. Aún así, las conclusiones a las que llegaron fueron ligeramente diferentes.

    • Para el primero el efecto protector del uso del chupete quedaba demostrado y se debía recomendar para evitar SMSL.
    • En el segundo trabajo, aún con los mismos resultados, la conclusión fue menos contundente: se debe dejar de desaconsejar el uso del chupete porque podría prevenir el SMLS, aún cuando pueda reducir la lactancia materna (cuestión que no vieron probada).

    Búsqueda bibliográfica
    Damos un último vistazo a la evidencia buscando en PubMed con la siguiente combinación: 

    ("Sudden Infant Death/prevention and control"[MeSH]) AND "Pacifiers"[MeSH]

    Aplicamos el filtro de fecha de publicación posterior a marzo de 2016 (para recuperar los artículos posteriores a la publicación de la revisión Cochrane que ya hemos leído).

    De entre los 5 resultados, vamos a resumir el que a nuestro juicio añade información adicional relevante para la pregunta de esta semana. Se trata de un artículo de revisión que contiene el posicionamiento del grupo de trabajo sobre el síndrome de muerte súbita del lactante de la Academia Americana de Pediatras.

    Sus recomendaciones para un entorno seguro para el sueño del lactante son:

    • Dormir en posición supina
    • Uso de una superficie firme
    • Que el lactante comparta la habitación de los padres, pero no la cama
    • Evitar ropa de cama y elementos blandos
    • Evitar sobrecalentar el ambiente
    Adicionalmente:
    • Evitar la exposición al humo del tabaco, alcohol o drogas.
    • Dar lactancia materna
    • Cumplir el calendario de vacunación
    • Usar un chupete
    La evidencia más actual añade:
    • Cuidados del lactante practicando piel con piel
    • Uso de cunas o nido de colecho (ver ejemplos en los enlaces)
    • No dormir en sofás, sillones o camas blandas antes de los 4 meses de edad

    Conclusión de PreClic
    • El uso del chupete forma parte de las medidas preventivas del SMSL
    • Aunque en el pasado se ha mantenido que el chupete podría desincentivar la lactancia materna, las publicaciones actuales parecen no confirmarlo.
    • El uso del chupete no puede considerarse una medida única para la prevención del SMSL