jueves, 8 de abril de 2021

Hemos creado vida

Corría el año 2018. Un primero de marzo PreClic publicó en su página de Facebook la entrada que, tiempo después, se convertiría en la más comentada.

Nadie podía prever entonces que el interés de lo allí tratado trascendería fronteras (geográficas y temporales).

Más de tres años han pasado y sigue recibiendo comentarios. 

En ocasiones decimos que esa entrada ha cobrado vida propia al margen del resto del ecosistema PreClic. Unos participantes preguntan y otros contestan.

Y aquí nos hallamos, dispuestos a volver a revisar ese tema, para actualizar y, sin duda, mejorar, ese post de 2018.

¿De qué iba aquello? Me preguntas tú que no has seguido el enlace de antes... pues bien, te lo diré: de agua oxigenada y heces (quién diría que el mega éxito de PreClic iba a ser tan escatológico).

Nuestra voluntad desde el principio ha sido la de enseñar un modo de contestar preguntas y, al mismo tiempo, contestar vuestras preguntas. No podemos mirar hacia otro lado cuando lo que de verdad os importa es EL AGUA OXIGENADA Y LAS HECES. No estamos aquí juzgar, estamos para contestar. Basta de cháchara y pongámonos a ello.


Imagen: sí, la hemos hecho nosotros solos.

Bancos de preguntas

Una rápida búsqueda en Preevid sobre agua oxigenada y heces no nos devuelve ningún resultado relevante. Sin embargo, si nos enfocamos en la detección de sangre oculta en heces sí encontramos esta pregunta sobre el cribado de cáncer colorrectal. Aquí se recomienda el uso de métodos inmunohistoquímicos y se pone en cuestión la necesidad de realizar una o dos tomas de muestras antes de decantarse por indicar una colonoscopia.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud encontramos varios documentos que mencionan la detección de sangre oculta en heces, pero que no entran a detallar los métodos (sino las indicaciones de este test).

Pero en cuanto a GPC en españolas, no solo de Guiasalud vive el precliquero. Las sociedad científicas suelen tener un espacio en sus sitios web para la publicación de este tipo de documentos (y con mucha frecuencia son de acceso libre). Así es el caso de la web de la Asociación Española de Gastroenterología, donde encontramos la GPC de Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal, actualizada en 2018. 

En su anexo 2 podemos leer que los test de detección de sangre oculta en heces (SOH) se basan en la detección de la reacción entre hemoglobina humana y anticuerpos monoclonales o policlonales. Ésta se identifica por técnicas de aglutinación en látex, hemaglutinación pasiva e inmunocromatografía.

Por otro lado, también podemos leer en esta misma GPC que existe un método químico de detección de sangre en heces. Menos específico para hemoglobina humana, y por ello requiere de una preparación previa para evitar falsos positivos o negativos (como no ingerir carnes rojas o cítricos, AINEs o suplementos de vitamina C durante los 3 días previos). En el caso de España, este método no se usa (se prefieren los descritos en el párrafo anterior).

¿Pero qué tiene de relevante para la pregunta de hoy? Pues que aparece la palabra "peróxido de hidrógeno". Se trata de la oxidación del guayaco al añadir peróxido de hidrógeno (o agua oxigenada, que es lo mismo). Así pues, si el guayaco se oxida se considera que el test es positivo: hay sangre en las heces. Nota mental (para que no se me olvide): el agua oxigenada tiene relación con cierto método de detección de SOH, pero no usándola de manera aislada, sino en el contexto de una reacción con otro elemento necesario y en una condiciones concretas.

Revisiones sistemáticas

Nada nos devuelve hoy la búsqueda en la biblioteca Cochrane. Parece que aquí son "muy finos" y no tratan estos temas que interesan a los lectores de PreClic. Vamos al siguiente recurso.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline con la combinación "Hydrogen Peroxide" AND "Blood" AND "Feces" obtenemos 23 resultados. De entre éstos, nos encontramos unos cuantos relacionados con nuestra necesidad de información (pero ya comentados en el post de Facebook de 2018). En todos los casos el agua oxigenada, o peróxido de hidrógeno, se usó en combinación con otros elementos. Con el fin de que queden aquí recogidos para ti (que no has ido al enlace de Facebook de antes, pero has llegado hasta este punto en la lectura) los mencionamos a continuación:

MythBusters

¿Entonces por qué se ha extendido la idea de que es una prueba válida para la detección de sangre en heces? Una búsqueda simple en google (que no vamos a reproducir para evitar ser parte de la propagación de este mito) nos devuelve diversos resultados, como páginas de clínicas, foros de enfermería, vídeos de YouTube, tuits, etc. donde encontramos esa recomendación. En algunos casos lo tildan como de "una prueba previa para descartar". A nuestro juicio estamos ante un mito que se ha mantenido a lo largo del tiempo por, esencialmente, los siguientes motivos:

  • el temido por todos "siempre se ha hecho así"
  • la falacia de autoridad que empieza por "lo ha dicho -lapersonaconautoridadqueprefieras-"
  • y la confusión (quizá) por una lectura apresurada de papers cuyas hojas ya amarillean, solo se pueden consultar en salas de atmósfera controlada y luz muy tenue, se deben portar guantes de raso y para pasar las páginas se usa una pinza roma que no los daña
Conclusión de PreClic
  • Añadir agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) a las heces no es un método válido para la detección de sangre oculta en heces.
  • Existen  métodos que incluyen su uso, pero en combinación con otros elementos químicos. Es la reacción con éstos la que marca la presencia de sangre en heces (siempre que se den las condiciones de uso de este tipo de test).
  • En la actualidad, la detección de sangre en heces se puede realizar con métodos inmunohistoquímicos que superan a los anteriores en sensibilidad y especificidad. Dado que son más específicos para la hemoglobina humana evitan tener que variar la dieta (y otros aspectos) en los días previos a la determinación.



jueves, 1 de abril de 2021

¡Uniforme más limpio y lleno de colores con PreClicolor!

Hola ¿Cómo va la pandemia? Esperamos que la estéis sobrellevando y que poco a poco volvamos a la tranquilidad de la vida cotidiana. Pero mientras tanto siguen apareciendo preguntas que si bien hace unos años parecían una mejora, a fecha de hoy se plantea como una necesidad básica para la higiene y control de la infección.

Un ejemplo es la pregunta que Azucena Pedraz realizó en Twitter y donde Gemma Cid (@GemaCid1) nos mencionaba para saber qué podríamos decir al respecto.: 


Ya hemos revisado alguna pregunta sobre reutilización de equipos de protección y nos faltaba meternos con la ropa laboral. Vamos a lavar con la exclusiva fórmula PreClicolor y vemos los resultados.

Bancos de preguntas

Empezamos como siempre por Preevid, pero no encontramos estudios sobre la higiene de la vestimenta. Tampoco en Picuida encontramos información al respecto.

Guías de práctica clínica
Como es habitual hemos buscado GuiaSalud, RNAO, NICE, Guideline Central, ACI y SING. Una búsqueda amplia para unos resultados nulos.  

Revisiones sistemáticas
En Cochrane Library encontramos estudios sobre protección para la prevención de la infección, pero no sobre el lavado de la ropa de los sanitarios.

Búsqueda bibliográfica
El último pod de esta tarde la gastamos en Pubmed. En esta base de datos lanzamos la estrategia ((Clothing) AND (Laundering)). De sus resultados extraemos una revisión panorámica con objeto del manejo de uniformes en tiempos de covid. Este paper simplemente describe la bibliografía encontrada sin valorar su calidad, ya que describen normas y recomendaciones. El artículo hace referencia al lavado de ropa de pacientes infectados con temperaturas entre 60-90ºC y puede lavarse con el resto de ropa a estas temperaturas. Sobre los uniformes describe que se lavarán con los procedimientos de rutina. Y manifiesta la posibilidad de lavar a temperaturas más bajas siempre que se agreguen al lavado lejía u otros productos descontaminantes de textiles.

Una revisión sobre este tema explica que tradicionalmente los actores para la eliminación de patógenos en la ropa han sido: temperatura, tiempo de lavado y mecanismos físicos o químicos sobre el tejido. Por lo que el uso de temperaturas de 60 o más grados y de detergentes basados en hipoclorito han asegurado esta descontaminación microbiana ampliamente durante años. Este artículo también coincide en la necesidad de lavados de alta temperatura para la higiene de la ropa, o de menor temperatura ayudado por lejías o derivados de descontaminación biológica. 

Otra revisión realizada por el Departamento de Salud de Reino Unido, manifiesta que no hay evidencia científica sólida que sugiera que el lavado de uniformes en el hogar sea de inferior resultado al procesamiento industrial como medio de descontaminación de uniformes. El lavado doméstico tampoco ofrece un mayor riesgo de contaminación cruzada (con otra lencería de la lavadora) respecto al lavado industrial.


Conclusión de PreClic

- La lencería contaminada debe lavarse a temperaturas superiores a 60ºC. Si son inferiores el lavado debe de suplementarse con lejía u otros productos de descontaminación de textiles.
- En cumplimiento del punto anterior no es necesario separar la ropa laboral de la personal o familiar.
- Si no existe sospecha de contaminación del uniforme, se lavará en las mismas condiciones que la ropa personal o familiar.
- Siguiendo las recomendaciones descritas:
- No existe evidencia de que el lavado hospitalario sea mejor que el domiciliario.
- No existe un mayor riesgo de contaminación cruzada en el lavado domiciliario Vs hospitalario.


Esperamos haber resuelto las dudas de Gema, Azucena y de paso las de muchos de vosotras y vosotros.




jueves, 25 de marzo de 2021

Fiebre, disnea...¿COVID? ¡Pero si ya lo pasé!

 

Madre mía...¡ya llevamos más de un año pandémicos! Hace un año desde PreClic comenzamos a responder las dudas que os surgían (y nos surgían) sobre el COVID-19: EPIs, diagnóstico, mascarillas de tela... Doce meses después surgen nuevas dudas, como las de Ana Isabel, que nos pregunta: "En urgencias, una persona con anticuerpos COVID, que presenta sintomatología respiratoria (fiebre, tos, disnea), ¿podría ser portador y transmisor nuevamente del virus sin llegar a padecer la  enfermedad? Eso determinará a qué circuito de urgencias deba ir". 

Muy interesante pregunta, que igual os ha surgido a más de uno. Vamos a ver qué se sabe sobre el tema.

Imagen: Desiree Ho for the Innovative Genomics Institute.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid, sabiendo ya que vamos a tener suerte. Encontramos una entrada que pueden sernos muy útil: "Manejo de un paciente que, tras 3 meses de cuadro clínico de COVID-19, vuelve a presentar clínica compatible y RT-PCR positiva". Esta pregunta está en continua revisión, siendo la última del 23 de noviembre. Tras la revisión de distintos documentos, la conclusión es la siguiente:

  • Si una persona, tras la recuperación clínica de un cuadro de COVID-19 y negativización de la  RT-PCR, presenta clínica compatible, que no se justifica por ningún otro proceso etiológico, se considerará que puede ser una reinfección por SARS-CoV-2 (con las implicaciones que esto tiene en cuanto a aislamiento y rastreo de contactos) si el umbral de ciclo de la RT-PCR es ≤ 30 o si, en caso de un Ct >30, la IgG es negativa.  

Podéis ver la información ampliada en la pregunta (incluida una explicación de lo que es el umbral de ciclo de la RT-PCR).


Guías de Práctica Clínica (GPC) y documentos oficiales

Antes de darnos nuestra habitual vuelta por las diferentes GPC, dado el tema que es, lo primero que hacemos es irnos a los documentos oficiales del Ministerio de Sanidad. Allí encontramos la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 del Ministerio de Sanidad y actualizado a 26 de febrero de 2021. 

Sobre el manejo de casos con prueba diagnóstica positiva y antecedentes de infección previa, en este documento hacen una distinción según el tiempo que hace que el paciente tuvo COVID diagnosticada:

  • Se considerarán sospechas de reinfección aquellos casos con síntomas compatibles de COVID-19 que tuvieron una infección confirmada por Pruebas Diagnósticas de Infección Activa (PDIA) de SARS-CoV-2 hace más de 90 días. En estos casos se indicará la realización de una PCR. Si el resultado de la PCR fuera positivo, se considerará caso de reinfección probable o confirmada. En este caso (>90 días) no se habla de presencia de anticuerpos.
  • Las personas sintomáticas que ya han tenido una infección confirmada por SARS-CoV-2 en los 90 días anteriores no serán consideradas casos sospechosos de nuevo. Sin embargo, en muchos de estos casos nos encontraremos con una PDIA realizada con un resultado positivo. Por ello, es necesario establecer una valoración del significado de esta nueva PDIA positiva y su manejo. 
    • Si la nueva PDIA positiva es una prueba rápida de antígenos, se recomendará realizar una PCR. Si esta PCR fuera negativa, se descartará la infección activa.
    • Si la PCR es positiva se considerará valorar el umbral de ciclos (Ct) en el que la muestra es positiva:
      • Ante Ct bajo estaríamos ante un caso de infección activa y lo manejaríamos como tal, con aislamiento y búsqueda de contactos.
      • Ante un Ct alto se propone un estudio serológico mediante técnicas de alto rendimiento en el que se valorará la presencia de Ig G. Si existe presencia de Ig G el caso se manejaría como un caso de infección resuelta y no habría que realizar ni aislamiento, ni estudio de contactos. Si no se detecta la presencia de Ig G,  se manejaría como una infección activa. Esta interpretación debe individualizarse ante situaciones especiales como inmunodepresión severa o existencia de una alta probabilidad clínica y epidemiológica de padecer la infección.


También en la página del Ministerio de Sanidad encontramos el documento técnico "Manejo en urgencias del COVID-19", actualizado el 26 de junio del 2020. Aunque ya os adelantamos que en este documento no habla específicamente de posibles reinfecciones, os dejamos algo de información que podría ser interesante sobre el triaje de pacientes:

  • Respecto a la identificación de casos,  nos remite al documento que acabamos de comentar.
  • Si el primer contacto se produce en el Servicio de triaje, la identificación debe estar basada en la identificación de infección respiratoria aguda. Si el caso es detectado en el triaje, se invitará al paciente a que se coloque una mascarilla tipo quirúrgica y se derivará al circuito de aislamiento del servicio de urgencias. Si el paciente presenta infección respiratoria aguda (...) se considerará caso sospechoso, se le realizarán las pruebas oportunas (toma de muestra PCR). 


Hoy también nos pasamos por la CDC (Center for Disease Control and Prevention) y encontramos una guía con preguntas clínicas sobre la COVID-19. Una de estas cuestiones trata sobre pruebas, aislamiento y cuarentena para personas que se han recuperado de una infección previa por SARS-CoV-2. Igual que en el documento de Ministerio de Sanidad, describen dos escenarios. Veamos qué nos dicen:

  • Persona previamente infectada que experimenta nuevos síntomas compatibles con COVID-19 tres meses o más después de la fecha de inicio de la enfermedad anterior: la persona debe someterse a pruebas de diagnóstico viral. Sin embargo, las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-COV-2. Estas personas que tienen un resultado positivo en la prueba deben considerarse infecciosas y permanecer aisladas hasta que cumplan nuevamente con los criterios para la interrupción del aislamiento o las precauciones basadas en la transmisión. 
  • Personas que se han recuperado de una infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio y que experimentan nuevos síntomas compatibles con COVID-19 dentro de los tres meses desde la fecha de inicio de los síntomas del episodio de enfermedad anterior: se puede justificar la repetición de las pruebas de diagnóstico viral si no se pueden identificar etiologías alternativas para la enfermedad. Si se sospecha una reinfección y se realiza una nueva prueba, la persona debe seguir las recomendaciones de aislamiento para los casos de COVID-19 en espera de la evaluación clínica y los resultados de las pruebas. Los resultados de las pruebas deben interpretarse teniendo en cuenta los valores umbral del ciclo y las presentaciones clínicas. La determinación de si un paciente con una prueba posterior positiva es contagiosa para otros debe hacerse caso por caso, en consulta con especialistas en enfermedades infecciosas y /o autoridades de salud pública, después de revisar la información disponible.

Específicamente en este documento nos dice las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-CoV-2.


Encontramos también un documento de la Organización panamericana de la Salud (de la Organización Mundial de la Salud) sobre Orientaciones provisionales para la detección de casos de reinfección por SARS-CoV-2, del 29 de octubre de 2020. En este documento, una de las definiciones de caso sospechoso de reinfección por SARS-CoV-2 es "Persona con sintomatología compatible con COVID-19, con resultados positivos en la prueba para SARS-CoV-2, después de un periodo ≥ 45 días posterior a la primera infección por SARS-CoV-2, en la cual se ha descartado la excreción prolongada del SARS-CoV-2 o del ARN del virus y la infección por otro agente". No nos dice mucho más, salvo que debe confirmarse por pruebas de laboratorio.

Para finalizar, aunque ya tenemos bastante información para responder la pregunta, nos damos una vuelta por nuestras webs de cabecera de GPC, para ver si encontramos algo que nos pueda ayudar, aunque sin demasiada esperanza. Sobre el tema del COVID, más que GPC tal cual, seguramente encontremos guías rápidas. En GuiaSalud, SIGN y NICE no encontramos nada que nos sirva esta semana. Sin embargo, en la Agency for Healthcare Research and Quality, encontramos una guía rápida publicada en una revista científica en 16 de marzo del 2021 (hace muy poquito, eh?) en la que habla del la respuesta de los anticuerpos y su función para conferir inmunidad natural después de la infección por SARS-CoV-2. Una de sus conclusiones es:
  • Dado el conocimiento limitado sobre la asociación entre los niveles de anticuerpos y la inmunidad natural, los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y aquellos con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 deben seguir los procedimientos recomendados de prevención y control de infecciones para ralentizar y reducir la transmisión del SARS- CoV-2.


Conclusión de PreClic

  • Según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, ante una persona con síntomas compatible con COVID-19 y que ya ha pasado la infección, tendremos que saber cuándo fue esa infección confirmada por SARS-Cov-2.
  • Si fue hace más de 90 días, se le realizará una PCR, y si es positiva la consideraremos caso de reinfección.
  • Si fue hace menos de 90 días, y se le realiza de nuevo un test rápido de antígenos que sale positivo, se confirmará mediante PCR. Si el umbral de ciclos de la misma es bajo, lo consideraremos caso de reinfección. Si es alto, se tendrá que hacer un estudio serológico de IgG.
  • En cualquier caso, si el paciente tiene síntomas compatibles y no se ha podido descartar otra etiología deberemos seguir las mismas pautas que con cualquier paciente con sospecha de COVID-19 mientras se esperan los resultados de las pruebas.


jueves, 18 de marzo de 2021

Cuidado! Lleva un taser!

Hoy, nit del foc en las tierras valencianas, vamos a intentar resolver una cuestión que nos ha preguntado Paloma mientras miraba una noticia en la que un rayo alcanzaba a unas personas:

El uso de armas eléctricas (taser), es perjudicial para la salud? Y si llevas un marcapasos?

Fuente imagen: Wikipedia


Vaya, osea que la entrada de hoy va de armas... en fallas esperaría algo de quemaduras pero... ¿armas? ¡Pongámonos manos al teclado y resolvamos estas dudas!

Bancos de preguntas

Navegamos en primer lugar por Preevid y PiCuida para ver si ya han tratado este tema, pero no hay suerte esta vez.

Guías de práctica clínica

No encontramos nada relativo a táser en GuiaSalud. Tampoco encontramos guías sobre manejo de arritmias o marcapasos.

Revisiones sistemáticas

Nos lanzamos a Cochrane Library dónde no encontramos revisiones sistemáticas. 

Buscando con PubMed encontramos una revisión sistemática recién salida del horno en la que se integran 33 estudios con diseño experimental. Pese a que se discuten las limitaciones de los estudios (la población es sana y joven, posibles sesgos...) se concluye que el riesgo para la salud asociado al uso de taser es bajo. No obstante se explica que "no es posible sacar conclusiones sobre los resultados de la exposición en poblaciones potencialmente vulnerables o grupos de alto riesgo, como aquellos bajo la influencia de sustancias".

En otra se estudia el efecto sobre el corazón de humanos y animales a través de las troponinas y estudio de arritmias, concluyendo que, en sujetos sanos, el riesgo para la salud es bajo siempre que se usen los tasers de forma responsable.

Por otro lado, otra revisión concluye que si que habría que contemplar la posibilidad de incrementar el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular tras el uso de estos dispositivos, estimando que este riesgo es pequeño pero no por ello depreciable y que se hace necesario estudiar más a fondo la seguridad del taser.

Búsqueda bibliográfica

Seguimos en PubMed para encontrar más bibliografía actualizada sobre los tasers. 

En un estudio hecho en cerdos portadores de marcapasos se concluye que no habría consecuencias sobre el ritmo cardiaco tras la aplicación de choques eléctricos en diferentes ángulos y monitorizando la activdad cardiaca y de marcapasos

En una revisión bibliográfica se describe que el uso de armas eléctricas en personas portadoras de marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI) puede causarse "ruido" y el dispositivo implantado podría hacer una lectura errónea de fibrilación ventricular en DAI. Se matiza que en las descargas normales del taser esto no ocurriría ya que duran menos de 5 segundos y serían suficientemente cortas como para no causar respuesta en el DAI ni provoquen problemas del ritmo cardiaco. Por otro lado se determina que las descargas no tienn efectos adversos sobre los marcapasos ni DAI.

En un estudio sobre la seguridad del mismo se concluye que si que puede haber lesiones leves en la persona que recibe la descarga, siendo poco común padecer lesiones graves. En este mismo artículo se busca justificar el uso de armas eléctricas por encima de otras como porra, aerosol irritante o confrontación física, aunque se declara conflicto de intereses por parte de los autores.

En SciELO encontramos una revisión bibliográfica en la que se tratan los posibles efectos a nivel cardiovascular.  Se describe que las probabilidades de fibrilación ventricular tras la descarga, auqnue pocas, existen y se deben tener en consideración por lo que acaba por aconsejar que los equipos dotados con estas armas dispongan de desfibrilador externo automático (DEA). Esto lo argumenta mediante estudios en los que se comprueba como afecta a personas con DAI que sufren una descarga por arma eléctrica, ya que en el registro del DAI se comprueba que el corazón sufre un corto episodio de fibrilación ventricular que no precisa de descarga del dispositivo para volver a ritmo sinusal. También se habla de episodios de taquicardia ventricular. Además se citan estudios en personas sanas en los que se monitoriza la función cardiaca tras la descarga sin determinar cambios electrocardiográficos, pese a que otros estudios citados si que evidenciarían un aumento de 15lpm de la frecuencia cardiaca.

Qué dicen los fabricantes de DAI/marcapasos

Puesto que la pregunta incluye un dispositivo médico, conviene revisar si los propios fabricantes han dicho algo al respecto. Por ejemplo, en la web de recursos para pacientes de Boston Scientific podemos encontrar la siguiente afirmación: "no es seguro el uso de pistolas aturdidoras (stun guns) para los portadores de desfibriladores implantados. Indagamos un poco más, para encontrar algo concreto, y llegamos hasta la guía de compatibilidad electromagnética (de este mismo fabricante). Leemos lo siguiente:
  • El dispositivo implantado debería ser revisado si el paciente recibe pulsos eléctricos de una pistola aturdidora. El dispositivo podría verse afectado.
  • Los pulsos eléctricos no debería aplicarse en las inmediaciones del implante (cerca del corazón).
  • El riesgo de interferencia es bajo si es el portador del DAI/marcapasos quien opera el táser (para que nos entendamos, si es el que dispara los electrodos, no el que los recibe).

Conclusión de PreClic

Con la evidencia científica disponible, parece que el uso de armas eléctricas causa daños leves en la mayoría de ocasiones. No obstante, se han descrito también episodios graves (aunque no queda totalmente acreditada la relación).

En cuanto a marcapasos y DAI, tras recibir un pulso eléctrico de un táser, se debería revisar el dispositivo implantado. Probablemente el riesgo de que afecte al funcionamiento es bajo dado que los pulsos del táser duran 5 segundos (un tiempo insuficiente para provocar una inferencia con resultado fatal).

El principio de precaución debe estar vigente a la hora de utilizar estas armas. Por lo que es altamente recomendable que se disponga de un desfibrilador externo automático de acceso inmediato.

jueves, 11 de marzo de 2021

Shall we dance?

Esta semana volvemos a rescatar una de esas preguntas pendientes de 2020. En esta ocasión le toca el turno a Daniel, que nos contactó con la siguiente duda:

Hola, estoy buscando alguna guía de práctica clínica donde se relacione la terapia de baile con el Parkinson. Solo he encontrado una en portalguiasalud.es

Interesantísimo el tema que nos propones, Daniel. Vamos a aplicarle el clásico método PreClic 😉


Imagen: Pixabay

Bancos de preguntas
Nuestra búsqueda en Preevid de esta semana no nos devuelve ningún resultado relevante (usando "baile", "bailar", "danza" como palabras clave). Sin embargo, si os interesa el tema de rehabilitación en la enfermedad de Parkinson, hemos localizado de pasada una pregunta sobre el uso de la consola Nintendo Wii para este fin (bastante antigua, eso sí).


Guías de práctica clínica
Hemos buscado en Guíasalud, donde encontramos la Guía de práctica clínica en la enfermedad de Parkinson que, con toda seguridad, es la que mencionó Daniel cuando nos preguntó.

¿Qué dice este documento sobre el baile? Pues que parece ser beneficioso porque los movimientos basados en la música pueden mejorar la marcha y la funcionalidad (movimiento con técnicas de retroalimentación, equilibrio y ejercicio físico). Esta recomendación se basa en un metaanálisis de 2016 que recogió estudios donde se aplicó tanto como baile individual como de pareja. La limitación que señalan es que se desconoce la duración del efecto y la adherencia al tratamiento.

Nos dirigimos ahora a nuestra segunda referencia en GPCs, la británica NICE. Encontramos la guía 
Older people with social care needs and multiple long-term conditions, que está encuadrada como complemento de la específica de Parkinson.
En esta nos recomiendan que se facilite el acceso a grupos de ayuda, redes sociales y otras actividades tales como "cafés sobre demencia", clubs de paseo, ejercicio y danza/baile.

Como en la pregunta nos especificaba "guías", le hemos dado una vuelta a las principales webs:
Pero no hemos encontrado nada más relacionado con baile y Parkinson. 

Revisiones sistemáticas
En Cochrane Library encontramos tres revisiones sistemáticas que mencionan "de pasada" la danza como parte del arsenal terapéutico en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, ninguna se centra en evaluarla de forma comparada con otras intervenciones.

Además de las revisiones propias de Cochrane, en la misma web podéis explorar su registro de ensayos (CENTRAL). A veces también "se cuelan" algunas revisiones sistemáticas (pero que no son revisiones Cochrane). Este es el caso de este trabajo de autores españoles de 2020. En sus conclusiones referidas a la danza como terapia nos dicen:
  • Que parece aportar beneficios en equilibrio
  • Que está pendiente definir qué géneros son más apropiados para ser usados como terapia
  • Que los estudios incluidos contaban con pocos participantes, y que eran seguidos por periodos demasiado cortos.
A modo de curiosidad, para quien desee estar pendiente, en Cochrane CENTRAL hemos encontrado un ensayo registrado en 2021 (aunque os dejamos el enlace a ClinicalTrials que contiene más información). La intervención a evaluar será sesiones de baile basadas en ballet. Se pretende reclutar a 160 personas. Si tu campo de actuación es la rehabilitación, los resultados de este estudio te interesarán.

Búsqueda bibliográfica
La última parada de esta tarde nos lleva hasta MEDLINE/PubMed. Con el filtro guideline no localizamos nada (absolutamente, cero).

Por tanto, nos enfocaremos en revisiones sistemáticas con su correspondiente filtro (de oscuro e indescifrable nombre: systematic review).

Pues bien, de esta manera localizamos una revisión muy reciente (2020) que se enfocó en el uso de disciplinas artísticas (danza, canto, teatro) en el contexto de la enfermedad de Parkinson. Del total de estudios localizados, 31 trataban sobre la danza (el tango o basado en tango en la mayoría de los papers). En sus conclusiones apuntan al probable beneficio de la danza, pero no son contundentes: los estudios incluidos tienen limitaciones metodológicas.

Conclusión de PreClic

-No cabe duda de que la danza en el contexto de la enfermedad de Parkinson en una intervención que suscita interés, dado el número de publicaciones, así como el registro de futuros estudios.
-La evidencia disponible hasta la fecha sugiere que produce mejoras en la marcha, el equilibrio, etc.
-Sin embargo, la calidad de los estudios disponibles no permite concluir por cuánto tiempo se mantendrían estos beneficios.

No es la primera vez que apostillamos una de nuestras entradas con: es un interesante campo de investigación que requiere de evidencia de calidad. Por favor, si os animáis a diseñar un estudio, dejaos asesorar por alguien que domine los métodos. No cometamos siempre los mismos errores.



jueves, 4 de marzo de 2021

Falsos positivos en lavados bronco alveolares

Sara, que trabaja en UCI nos preguntaba a través del blog "en relación a la ventilación mecánica: ¿Pueden aparecer falsos positivos en los resultados de una muestra de broncoaspirado recogida con un sistema de aspiración cerrado?"

Muy buena pregunta Sara.

Vamos a resolver esto al estilo PreClic !a golpe rápido de clic!
 
Imagen: Aspiration de Yale Rosen en https://www.flickr.com


Bancos de preguntas
Empezamos como siempre por nuestros bancos de preguntas favoritos. Esta semana Preevid no nos ofrece sus frutos. Ni tampoco Picuida donde no encontramos resultados.

Guías de práctica clínica
Hemos buscado en todas las páginas de GPCs que tenemos en nuestra barra de favoritos. No ha habido suerte ni en GuiaSalud, RNAO, NICE, Choosely wise, Agency for Clinical Innovation, ni en la escocesa SING.

Revisiones sistemáticas
Albergábamos la esperanza de hallar alguna revisión sistemática sobre el tema en la Cochrane Lybrary. Pero no se han cumplido nuestras expectativas. Está siendo duro, Sara.

Búsqueda bibliográfica
Pero no te preocupes. Montamos una estrategia de búsqueda en Pubmed ((Bronchoalveolar Lavage) AND ((Predictive Value of Tests) OR (False Positive Reactions))) AND suction y nos liamos en buscar de alguna publicación.

El estudio de Avital determinó una sensibilidad del lavado bronco alveolar (BAL) del 61% y del 89% (para detectar colonias bacterianas) en la aspiración orofaríngea. Y un valor predictivo del del 91%. En la misma linea lo describe el estudio de Kirtland para la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM).

Otros papers determinan que el BAL supuso un 10% aproximadamente de falsos positivos, respecto al aspirado endotraqueal profundo cuantitativo. No obstante el tamaño muestral del estudio es pequeño. 

El-Ebiary realizó comparaciones entre tipos de cultivos de BAL, PSB y aspiración endotraqueal (AE). Estos mostraron que la especificidad del BAL y del cepillo para muestras (PSB) fué del 87% y 93%, respectivamente. Y por lo tanto mucho mejor a la obtenida mediante aspirado traqueal (AT). El valor predictivo negativo de los cultivos de AT fue mayor (72%) en comparación con el obtenido con PSB (34%) (p <0,05). En este contexto Torres proponía elevar los umbrales de cultivos cuantitativos en estudios de NAVM, a pesar de perder la sensibilidad, para evitar estos falsos positivos en las técnicas de BAL, aspiración endotraqueal y cepillos de muestras (PSB).

Otros recursos
Buscando en Google académico hemos encontrado un articulo de Andersen que concluye que "la técnica más comúnmente utilizada, por su alta disponibilidad, es el cultivo simple cualitativo (no cuantitativo) del aspirado endotraqueal, técnica que parece asociarse a una alta tasa de falsos positivos, sobre utilización de tratamientos antibióticos y a mayor mortalidad, respecto al uso de técnicas diagnósticas invasivas".


Conclusión de PreClic

Los falsos positivos son posibles en las diferentes técnicas descritas BAL, PSB y AT.

La tendencia en técnicas de determinación van encaminadas hacia cultivos cuantitativos.


Esperamos haber respondido a tu pregunta Sara y que sea de ayuda en la práctica clínica.


jueves, 25 de febrero de 2021

Cita con citostáticos subcutáneos. ¿Y yo qué me pongo?

Hace un tiempo, Irene nos lanzó la siguiente pregunta: "¿Existen protocolos basados en la evidencia sobre el uso de equipos de protección para la administración de Velcade subcutáneo en el domicilio?"

Para centrar un poco el tema, Velcade es un medicamento cuya composición es bortezomib, un fármaco citotóxico que se usa principalmente para el tratamiento  del mieloma múltiple y algunos tipos de linfoma. Ahora que están tan de moda los EPIs, no hay que olvidar que se usan en muchos contextos. ¿Será este uno de ellos? ¡Vamos a averiguarlo!  



    Fuente: PubChem



Bancos de Preguntas

Siguiendo nuestro paseo habitual, nos pasamos por Preevid y buscamos "Velcade" y "Bortezomib", pero esta vez no encontramos ninguna entrada relacionada con el tema.

Tampoco encontramos nada en PiCuida.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Por GuiaSalud no encontramos tampoco nada. Intentamos en NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y por fin encontramos algunos resultados relacionados, aunque tras escudriñar no encontramos información relevante. También nos pasamos por la Agency for Healthcare Research and Quality, pero sin resultados que nos interesen. Una pena, pero no nos rendimos. 

En nuestro paseo, ahora tocaría ver qué revisiones sistemáticas encontramos sobre el tema. Sin embargo, hoy vamos a hacer una parada extra. Ya sabéis dónde, ¿verdad? 


Fichas técnicas

Efectivamente. Siempre, que hablamos de fármacos es parada obligatoria CIMA/AEMPS, dónde podemos consultar la ficha técnica (FT) de nuestro medicamento de interés. En nuestro caso, Irene nos preguntaba por el Velcade de administración subcutánea, así que echaremos un ojo a la ficha técnica de Velcade 3,5 mg . ¿Nos dará la solución a nuestra pregunta?

  • Si nos vamos al punto 6.6 (Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones), la FT nos dice: Bortezomib es un fármaco citotóxico. Por lo tanto, VELCADE debe manipularse y prepararse con precaución. Se recomienda el uso de guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel.

Bueno, algo es algo. De momento nos habla de uso de guantes y ropa protectora, aunque sin especificar mucho más. 

Por si encontráramos más información sobre este punto, nos hemos pasado por la European Medicines Agency (EMA) y la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, aunque la información que nos da es exactamente la misma.

Busca que te busca a lo loco, encontramos un recurso nuevo: PubChem. ¿Y qué es? Pues es una base de datos de química, con datos abiertos que provienen de muchas fuentes: agencias gubernamentales, proveedores de productos químicos, editores de revistas etc. Por curiosidad, probamos en su buscador y encontramos el compuesto Bortemozid. Si entráis en el enlace, veréis muchíiisima información. E incluso hay un apartado (10.4.1) donde hablan específicamente sobre Equipos de protección personal. Todas las recomendaciones que hacen se basan en el documento  "American Hospital Formulary Service- Drug Information" del 2004 (un pelín antiguo), y hablan de precauciones estándar para agentes antineoplásicos:

  • Durante la preparación de medicamentos peligrosos (p. ej., triturar, disolver y preparar una pomada), los trabajadores deben usar batas de baja permeabilidad y guantes dobles. La mezcla debe realizarse en un área protectora. Si la preparación se debe hacer al aire libre, se debe seleccionar un área alejada de corrientes de aire y el tráfico, y el trabajador debe usar protección respiratoria adecuada.
  • Las mascarillas quirúrgicas no brindan protección respiratoria contra aerosoles en polvo o líquidos de medicamentos peligrosos. En situaciones en las que los trabajadores puedan estar expuestos a un posible contacto visual con medicamentos peligrosos, se debe usar un protector facial de plástico apropiado o gafas protectoras contra salpicaduras.


Revisiones sistemáticas y estudios primarios

Aunque hemos lanzado varias búsquedas en Medline a través de Pubmed (por ejemplo, esta), no hemos encontrado ningún resultado que nos sirva.


Búsqueda en la web

Ya solo nos queda tirar de San Google, a ver si podemos encontrar algo que nos pueda servir.

Entre los protocolos y documentos que encontramos, nos quedamos con la Guía de Buenas Prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a agentes citostáticos, de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (2014). Según esta guía:

  • La administración de citostáticos se realizará siguiendo al menos las recomendaciones de las fichas técnicas de cada fármaco y siempre según los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) o Guías de cada Centro, realizados según la mejor evidencia clínica existente.
  • Durante la administración de citostáticos por vía subcutánea o intramuscular se utilizarán guantes adecuados para fármacos citostáticos (un par) y bata, siempre y cuando no pueda controlarse adecuadamente la exposición o riego de salpicadura por otros medios.  La protección ocular solo será necesaria si existe riesgo de salpicaduras.



Fuente: Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (2014)


Conclusiones de PreClic

  • La ficha técnica de Velcade (bortezomid 3.5 mg subcutáneo) solo especifica que se deben usar  guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel.
  • En principio, este medicamento debe manipularse y administrarse con las mismas precauciones que cualquier medicamento citostático. Basándonos en la evidencia encontrada, las recomendaciones concretas para la administración subcutánea son: uso de un par de guantes adecuados para la manipulación de citostáticos, bata y protección ocular en el caso de que exista riesgo de salpicaduras.
  • No hemos encontrado información sobre si hay que usar otro tipo de protección en el caso que la administración sea en el domicilio del paciente. En principio, la protección del profesional debería ser la misma.