jueves, 2 de diciembre de 2021

Eau de Burow...Ah, que no es esto. ¿Para qué sirve el agua de Burow?

 

Hace ya algunos meses, Enfermera ANTIBULO (@EAntibulo) nos preguntaba: 



E indagando para qué indicación, nos contestó lo siguiente:



¿Conocíais este tratamiento? Si lo usáis, ¿para qué indicación? ¿Y lo administráis a una temperatura concreta? Vamos a intentar responder todas estas preguntas sobre el agua de Burow en la entrada de hoy. ¡Allá vamos!


Bancos de preguntas

Buscamos en nuestro banco de preguntas de confianza (exacto, Preevid). Y como casi siempre, esta vez no nos  falla. Encontramos una entrada del 2019 "Eficacia de la solución de Burow en el tratamiento de la flebitis" que nos viene al pelo. Vamos a ver un resumen de lo que nos dice: 

  • La solución o agua de Burow es una preparación farmacológica compuesta de acetato de aluminio disuelto en agua a la que se le atribuyen propiedades astringentes, antipruriginosas y antibacterianas.
  • En la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios  no se encuentra incluido este producto entre los productos comercializados en nuestro país (aunque si existe comercializado en otros países).
  • Se encontró un  documento sobre formulación magistral del Agua de Burow o Solución de Acetato de aluminio es una formulación recogida en el Formulario Nacional, como formula magistral tipificada (FMT). Por lo tanto, la fórmula debe elaborarse siguiendo la monografía FN/2003/FMT/001.
  • Los compañeros de Preevid hicieron una búsqueda en Pubmed y Cinahl para encontrar evidencia sobre el uso de esta fórmula en el tratamiento de la flebitis, pero no encontraron nada al respecto.
  • Su conclusión fue la siguiente:  en este momento y ante la ausencia de datos no se puede valorar la efectividad  del uso del agua de Burow en el tratamiento de las flebitis.

Mmmm, hoy intentaremos actualizar la búsqueda para ver la evidencia nueva que pueda haber sobre este preparado. Igual, más que la temperatura en la administración, tenemos que averiguar si este tratamiento de verdad es eficaz para la flebitis.


Agencias de medicamentos 

Buscamos nosotros también esta formulación en CIMA AEMPS, como agua de Burow y acetato de aluminio, pero sin resultado. Hoy también hemos querido pasarnos por el buscador de la Agencia Europea del Medicamanto (EMA), igualmente sin resultados.

Lo que sí que encontramos en la AEMPS es el Formulario Nacional de fórmulas magistrales, actualizado en 2021. Y aquí sí ya nos da más información:

  • Sobre las indicaciones y posología: este compuesto se emplea en gotas óticas para el tratamiento de la otitis externa (2 o 3 gotas en el oído, tres o cuatro veces al día)
  • La solución diluida al 5-10% en agua se usa como astringente y antiséptico de piel y mucosas para el tratamiento de eczemas, dermatitis y eritema. Se aplica en compresas frías.
  • Sobre las condiciones de conservación: Se debe conservar a temperatura inferior a 30ºC.
  • Como vemos, no hace mención sobre su uso para el tratamiento de la flebitis. Aunque sí nos dice que en el caso de usarse para el tratamiento de eritema etc, se debe  aplicar en compresas frías (aunque no especifican concretamente a qué temperatura).


Bases de datos: Medline

Realizamos una búsqueda muy genérica en Medline a través de Pubmed con los términos "Burow" OR "aluminum acetate" en título y resumen, y no salen 150 resultados. Como son poquitos, vamos a echar un vistazo, a ver si alguno nos habla de su uso para el tratamiento de la flebitis. Tras leer los títulos de todos los artículos, solo hemos encontrado estudios que evaluaron la administración de este producto en el tratamiento de la otitis (y uno que evaluaba su eficacia para disminuir la sudoración). Así que, actualizando la búsqueda que ya hicieron los compañeros de Preevid, no hay ningún estudio que pueda darnos evidencia sobre el uso de el agua de Burow en el tratamiento de la flebitis.


Google Académico

Como último recurso, nos pasamos por Google Académico. Con la estrategia "Burow" AND "solution" AND "phlebitis" encontramos 69 resultados. Vamos a ver si tenemos más suerte.

  • Encontramos una revisión de alcance del 2021 cuyo objetivo fue identificar la evidencia disponible sobre las intervenciones de enfermería para la prevención y el tratamiento de la flebitis secundaria a la inserción de un catéter venoso periférico. En esta revisión solo encontraron un estudio observacional del 2018 donde se evaluaba la eficacia y seguridad de la solución de Burow para el tratamiento tópico de la flebitis. No os vamos a hacer spoiler de este artículo aquí, ya que, como nos gusta a PreClic, vamos a ir directamente a verlo nosotros mismos.
  • El estudio que nombra la revisión (y que ya describían los compañeros de Preevid en su entrada) es el  "Estudio de la Utilización, Eficacia y Seguridad de la Solución de Burow en el tratamiento de la flebitis" del 2018. Vamos a echarle un vistazo:
    • En este estudio observacional prospectivo se evaluó la efectividad de la utilización de fomentos de Solución de Burow en pacientes con flebitis ingresados en la planta de cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (entre octubre de 2016 y junio de 2017).
    • Se aplicaron fomentos de solución de Burow cada 8 horas (administración entre 2  8ºC durante 20 minutos) y se realizó una evaluación diaria. Se  definió que la terapia no fue eficaz, cuando en el día 3 de tratamiento el grado de flebitis no se ha reducido en dos puntos con respecto al inicial (medido con la clasificación descrita por la Infusion Nurses Society).
    • ¿Qué resultados obtuvieron? El número de participantes final fue de 35. De ellos, 4 participantes (17% de la muestra) no respondieron al tratamiento (el tercer día de tratamiento no habían reducido el grado de flebitis.
    • Si le echáis un vistazo al estudio, ya os habréis dado cuenta que es un estudio descriptivo (no se compararon grupos) y la muestra es bastante pequeña, por lo que no se puede asegurar que los resultados del estudio se deban únicamente al uso de la solución de Burow. 

Y después de tooooda esta búsqueda de evidencia, ¿Qué sacamos en claro? Pues que hay una falta de estudios bien diseñados que nos den respuesta a la pregunta de esta semana. Pero oye, ¿y si nos liamos la manta a la cabeza y lo estudiamos nosotros? ¿Qué PreCliquera se anima? 😜



Conclusiones de PreClic

  • Tras la búsqueda, no hemos encontrado evidencia sobre el uso tópico de la solución o agua de Burow (acetato de aluminio) para el tratamiento de la flebitis.
  • En el formulario nacional de fórmulas magistrales de la AEMPS dice que para su uso en eczemas, dermatitis y eritemas, se debe aplicar mediante compresas frías (sin especificar la temperatura).





jueves, 25 de noviembre de 2021

Manejo del reservorio subcutáneo: heparinizar o salinizar?

Esta semana vamos a retomar el mundo de los accesos y dispositivos ya que Dani, mientras hacía su rotatorio por hospital de día, se preguntaba lo siguiente:

En el manejo de un Port-a-cath, se deja lavado con suero fisiológico o con heparina? Y si se deja la aguja pinchada?  

Nos recuerda un poco a una pregunta que resolvimos hace años, cuando no utilizábamos el blog pero divulgábamos mediante la página de Facebook y que os ponemos a continuación. 

No obstante, nos ponemos manos a la obra para dar solución a las dos partes de la pregunta de hoy y de paso actualizar lo que ya habíamos encontrado.

Banco de preguntas

Visitamos la gran aliada de las preguntas clínicas Preevid donde encontramos unas cuantas preguntas relacionadas con nuestro tema. En la una de julio de 2019, se habla sobre el uso de soluciones antibióticas o heparina, se describe un sumario de evidencia en el que mencionan que no habría una diferencia sustancial en la trombosis del catéter venoso central utilizando suero o heparina. 

En otra más reciente, de noviembre de 2020, se vuelve a indicar que no existen suficientes estudios que demuestren qué es mejor, si el sellado con heparina con el sellado con suero fisiológico. Además señala que tampoco hay consenso en cuanto a concentraciones de heparina. Se menciona la guía de práctica clínica de la European Society for Medical Oncology de la que se extrae lo siguiente: "El lavado con heparina en comparación con solución salina al 0,9% puede no reducir las tasas de trombosis (grado C de ESMO, nivel I)*; si se usa heparina, considere la heparina no fraccionada (> 500 unidades)"

En una más antigua, se trata específicamente sobre el reservorio subcutáneo y en ella se defiende que el sellado con heparina es mejor según las guías de práctica clínica que referencia, que son de 2010. Añade que si el catéter o puerto lleva válvula, no precisaría de heparina.

No tenemos suerte en PiCuida

Guías de práctica clínica

En una guía del Osakidetza se describe que el reservorio debe ser lavado cada 6-8 semanas o después de cada uso con suero fisiológico y sellado con heparina. 

Una guía del sergas, cuyas referencias son añosas, indica lo mismo y además se habla de que cuando se mantiene canalizado se debe cambiar la aguja cada 7 días. También especifica que tras el lavado con suero fisiológico, se debe heparinizar con una dilución de heparina 1% 1ml + 9ml de SF en la jeringa de 10ml para introducir 5ml con presión positiva antes de retirar la aguja. Además señala que se debe tratar con asepsia ya que es un acceso central.

Esto mismo se muestra también en la guía del CHGV en la que cambian dos aspectos: se administran los 10ml de la dilución de heparina y el lavado de mantenimiento si no se esta utilizando se hace mensualmente. También se especifica que para lavar adecuadamente el reservorio tras la administración de citostáticos se debe emplear al menos 100ml de suero fisiológico. 

Además, indica lo siguiente "Generalmente  se  han  recomendado  para  realizar los lavados de la cámara y del catéter utilizar una solución de heparina,  diluida a diferentes concentraciones en suero salino normal (0,9%), o  solamente suero salino normal." para continuar recomendando la heparinización.

Según el protocolo del servicio andaluz de salud, se debe lavar con suero fisiológico y después heparinizar el catéter siempre que no se vaya a utilizar mediante técnica de presión positiva clampando con el último flush.

En él tambien se especifica que los sistemas se cambian cada 4-7 días, salvo los utilizados para alimentación parenteral que se cambian cada 24h o los de lípidos o transfusiones que se cambian cuando termine el traramiento, especificando que si se trata de propofol se cambia cada 6-12h.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane no hemos obtenido resultados que respondan a nuestra pregunta, sólo revisiones o ensayos que no tratan en concreto del sellado con heparina Vs suero ni del mantenimiento del dispositivo pinchado. 

Ampliando la búsqueda encontramos una revisión en la que si que se trata esta comparación en población pediátrica portadores de catéter venoso central, en la que se concluye que no existe evidencia sobre si el sellado con heparina es mejor que con suero fisiológico.

Búsqueda bibliográfica

Nos movemos por PubMed con una estrategia bastante escueta: (venous reservoir[Title/Abstract]) AND (heparin[Title/Abstract]) para encontrar sólo 23 publicaciones de las cuales niguna nos responde a nuestra pregunta comparativa.

Un procedimiento enfermero publicado en 2017 trata el tema haciendo una revisión bibliográfica y concluyendo que hay discrepancias a la hora de sellar los catéteres de las formas ya descritas anteriormente. En él se introduce que el sellado con suero fisiológico estaría comenzando a ser nombrado en algunas guías.

Conclusión de PreClic
En esta ocasión, os daríamos las siguientes conclusiones basándonos en el material encontrado pero acompañándolo con la coletilla de que si hay duda, se aplique el protocolo local.
 
- A la hora de lavar el reservorio subcutáneo existen guías que recomiendan lavar con suero fisiológico y después sellar con heparina diluída, no obstante las concentraciones varían según la fuente.
 
- Del mismo modo no encontramos evidencia que soporte esta práctica con respecto a simplemente lavar con suero fisiológico.
 
- Si el puerto se encuentra pinchado, el sistema se trata de igual forma, teniendo las precauciones de antisepsia y lavado, así como cambio de aguja semanalmente.  

Esperamos haber podido ayudarte Dani!
 

jueves, 18 de noviembre de 2021

Veo dolor, mucho dolor

Si no quieres ser un villano de película, deberías hacerte el tipo de preguntas que se hace Vanessa. A través del formulario del blog nos dejaba la siguiente: 

¿Qué es más indoloro para adultos y para niños con respecto a administración intramuscular, hacerlo de forma muy rápida o de forma lenta?

Imagen: Pixabay

En el pasado hemos abordado un tema cercano al de hoy "pinchamos en el lado que duele o en el que no" referida a intramusculares en el glúteo. Ya entonces encontrábamos poca evidencia sobre la región de punción. En esta ocasión, sin embargo, trataremos de despejar la duda de si la velocidad de la inyección influye de algún modo en la sensación álgica. Apliquemos el método PreClic ⓒ.

Bancos de preguntas

La administración intramuscular de fármacos ha sido un tema recurrente en Preevid. No en vano, es una de las técnicas más habituales de la práctica clínica. Aunque hemos localizado varias respuestas sobre la técnica, solamente una centrada en el dolor. Y dice así: ¿Dar golpes en el glúteo antes de poner inyección intramuscular reduce el dolor? En esta respuesta comentan no haber localizado estudios para valorar la intervención (dar golpes). Sin embargo, describen varias aproximaciones para minimizar el dolor (con base en tres revisiones narrativas):

  • Usar la distracción (presión previa en la zona durante unos segundos, música, etc.)
  • Aplicación de hielo antes de la punción
  • Tratamiento previo con lidocaína tópica
  • Enfoque de dos agujas (una para cargar y otra para inyectar)
  • Insertar la aguja de manera suave, constante y con un movimiento rápido
  • Inyectar lentamente con el calibre de aguja más pequeño posible

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud, nuestro catálogo nacional. Por eso hoy vamos a viajar unos cuantos kilómetros hasta Canadá. A través de TRIP, filtrando por guías, encontramos una GPC sobre reducción del dolor en inyección de vacunas. Las intervenciones descritas con recomendación fuerte y, al menos, una confianza moderada son:

  • En niños: inyectar primero la vacuna más dolorosa, contacto piel con piel con un progenitor, administración de solución de sacarosa o glucosa.
  • En adultos: inyectar primero la vacuna más dolorosa.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline nos ha tocado "el gordo". Una revisión sistemática y metaanálisis de 2021 titulada
The effect of intramuscular injection technique on injection associated pain; a systematic review and meta-analysis. Aunque incluyen artículos sobre varias técnicas para reducir el dolor, en sus conclusiones solo hacen referencia a dos de ellas. La aplicación de presión y/o golpeteo rítmico en la zona de punción, antes de la misma, podría reducir el dolor de la inyección (aunque apuntan que la evidencia es de baja calidad). 

Específicamente, sobre la pregunta de Vanessa, la velocidad, los autores hallaron dos estudios que compararon 5ml/segundo frente a 10ml/segundo. En los resultados no se hallaron diferencias en la sensación de dolor.

Conclusión de PreClic

-La velocidad de la inyección no parece influir en el dolor percibido por el paciente.
-Se han propuesto otras técnicas para el manejo del dolor tales como el uso de dos agujas diferentes (carga/inyección), lidocaína tópica o hielo antes de la punción, inserción de la aguja de forma suave constante y rápida. 
-Las aproximaciones que parecen tener más sustento (aunque la calidad de la evidencia es baja en cualquier caso) es la presión manual y/o el golpeteo rítmico en la zona de punción antes de la misma.
-En pacientes pediátricos el uso de soluciones de sacarosa/glucosa y el contacto piel con piel son intervenciones a considerar.

Y esto es todo por esta semana. Esperamos, Vanessa, haber aclarado un poco más este asunto y que el dolor no te acompañe de ahora en adelante ;)


jueves, 11 de noviembre de 2021

Revisión de entrada: Limpieza y mentenimiento de las sondas vesicales.

 


Foto: FishWash de Yann Gar en www.flickr.com

En 2018 recibimos la pregunta que Alejandro Meseguer lanzó al aire en Twitter: 

"Alguien tiene evidencia de los beneficios o no de limpiar las sondas vesicales con antisépticos?" 

En la entrada de hoy actualizamos la evidencia de esta pregunta. Para ello, en la entrada verás en cursiva el texto que hemos modificado o incluido. El resto del texto se mantiene vigente.

Lo primero, entendemos que la duda se circunscribe a la prevención de las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (ITUAC), una vez insertado éste. 

Bancos de Preguntas
Como ya sabéis nuestra primera intención es siempre buscar la información en un banco de preguntas de calidad, como Preevid de MurciaSalud. Y ¡bingo! Esta pregunta está contestada. Según se explica, no es necesario limpiar con antisépticos la zona periuretral mientras la sonda vesical está puesta ya que esta actividad no reduce las infecciones del tracto urinario asociadas al dispositivo. Dicho de otra forma, con la higiene rutinaria es suficiente. Esta recomendación surge de una GPC una guía de fisterra y una revisión narrativa.

Como sabéis, las recomendaciones son susceptibles de cambiar o matizarse por la aparición de nuevas pruebas. Si os fijáis, esta pregunta fue contestada en 2011. Desde entonces ha llovido mucho (y hemos puesto muchas sondas). Parece razonable que sigamos buscando resúmenes de evidencia o estudios primarios más recientes que confirmen o refuten esta recomendación.

Hoy nos gustaría comentar un poco sobre Clinical key, pues es otra de las herramientas que en ocasiones utilizamos. Se trata de un motor de búsqueda rápida de información, con la evidencia más reciente, para resolver dudas de la práctica clínica. Es un recurso de pago (por lo que no solemos explicarlo en nuestros cursos). No obstante, algunas bibliotecas científicas de hospitales lo tienen suscrito (directamente o a través de la consejería autonómica) para sus trabajadores.

Desde el recurso de Clinical Key hemos encontrado hemos encontrado una nueva publicación de la revista Medicina Intensiva de 2019 donde nos indican " se recomienda que la limpieza diaria del meato y la zona genitourinaria se realicen con agua y jabón."

Guías de Práctica Clinica y Protocolos
Incluimos en la revisión la actualización de 2020 del proyecto ITU-Zero donde en el mantenimiento de las sondas indica la realización de la higiene diaria con agua y jabón.

Bases de datos
Utilizamos los términos de búsqueda: “limpieza sonda vesical” para realizar una búsqueda simple en su caja de búsqueda. Si bien, filtramos por tipo de estudio para ser un poco más específicos sobre el tipo de resultado que buscamos. Empezamos por los estudios de mayor calidad, metaanálisis, y nos encontramos con tres (ninguno sobre el tema). Cambiamos el filtro por revisión sistemática y nos topamos con un estudio que nos interesa:

Esta revisión sistemática con metaanálisis de 2017 tuvo por objetivo evaluar la efectividad de los agentes antisépticos para la limpieza de meatos en la prevención de infecciones del tracto urinario asociadas con catéter. Se incluyeron 14 estudios. No existieron diferencias entre la limpieza con agentes antisépticos y no antisépticos para reducir las ITUAC. Tampoco en las comparaciones entre diferentes antisépticos. No obstante, los propios autores reconocen que las conclusiones de este trabajo se deben tomar con precaución por los problemas metodológicos observados. Una de las principales limitaciones es que los estudios incluidos no informan sobre el cegamiento (1).

Volvemos a revisar Pubmed Health (PMH). Lástima que fue ya no lo está activo. Nos gustaba trabajar con él porque podíamos encontrar trabajos de efectividad clínica en resúmenes fáciles de leer. Dejamos en la entrada lo que revisamos cuando estaba en funcionamiento en 2018:

De nuevo realizamos una búsqueda simple con lenguaje libre (no controlado): urethral catheter cleaning. Con poco éxito en sus 26 resultados.
Imagen: Captura de pantalla de PubMed Health. La flecha roja señala los resultados relacionados con nuestra búsqueda en PubMed. Fuente: Elaboración Propia.

PMH ofrece en uno de sus menús de la derecha los resultados de la búsqueda en PubMed basada en nuestro interés y, además, ¡son revisiones sistemáticas! Aprovechamos el regalo de estos 8 artículos para revisarlos y quedarnos con un metaanálisis en red: Comparación del efecto preventivo de la limpieza uretral versus la desinfección en infecciones del tracto urinario asociadas con catéter en adultos: un metaanálisis en red (2).

Las conclusiones de este estudio fueron que:
  • No existieron diferencias entre la limpieza y la desinfección uretral para la prevención de infecciones asociadas a catéteres.
  • El simple hecho de realizar un lavado con agua podría reducir las infecciones asociadas al catéter urinario.
El metaanálisis bayesiano no mostró diferencias significativas entre los diversos métodos de limpieza y desinfección para la prevención de las ITUAC. Sin embargo, los autores de este trabajo señalan que tanto la clorhexidina como los yodóforos deben ser mejores que el agua limpia o la solución salina solas (aunque la afirmación queda exclusivamente en el terreno de la opinión). 

Desde un punto de vista del contexto, señalan que para países en desarrollo (debido a las condiciones sanitarias existentes) se recomienda el uso de clorhexidina o yodóforo para limpiar la uretra solo en pacientes críticos y en aquellos con incontinencia fecal y poca higiene.

A igual que en la anterior revisión que hemos mencionado, las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos obligan a ser cautos con las conclusiones (de nuevo, sesgos en la aleatorización y cegamiento).

Conclusión de PreClic
  • Hemos revisado las búsquedas realizadas desde la fecha de la entrada en 2018 y no encontramos nuevos estudios que modifiquen la respuesta a esta pregunta. Se mantienen las siguientes conclusiones:
    • En sondas vesicales de larga duración se debe realizar una limpieza diaria con agua y jabón, pues a día de hoy no existen evidencias de que el uso de antisépticos mejore el resultado de prevención de la infección. 
    • Lo más importante parece ser el hábito de limpieza diaria. 
    • Para ponerlo en práctica en nuestro ámbito debemos realizar formación e implementación de protocolos de cuidados de la sonda vesical.
Bibliografía
1. Fasugba O, Koerner J, Mitchell BG, Gardner A. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antiseptic agents for meatal cleaning in the prevention of catheter-associated urinary tract infections. J Hosp Infect [Internet]. 2017;95(3):233–42. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2016.10.025
2. Cao Y, Gong Z, Shan J, Gao Y. Comparison of the preventive effect of urethral cleaning versus disinfection for catheter associated urinary tract infections in adults: A network meta-analysis. Int J Infect Dis [Internet]. 2018;76:102–8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S120197121834520X

jueves, 4 de noviembre de 2021

Un poco de alcohol y pinchacito, ¡No, que tomo disulfiram!

Esta semana, Pilar nos lanzaba una pregunta muy interesante, que le ha surgido durante su práctica diaria. Nos dice así "He tenido varios pacientes que toman Antabús® (disulfiram) y siempre me dicen que no les ponga alcohol cuando vas a sacarles sangre o poner una vía. ¿Esto es así?"

Como sabéis, en disulfiram es un fármaco indicado para el tratamiento de la dependencia al alcohol que produce efectos desagradables cuando se ingiere alcohol.

Pilar nos cuenta que se lo han preguntado varias personas en tratamiento con este fármaco. Así que, vamos a buscar qué evidencia hay al respecto.

Fuente: Wikimedia commons, flaticon.


Ficha técnica (FT)

Lo primero que vamos a hacer es mirar la ficha técnica del fármaco, a ver si nos da la solución (Spoiler: no. Pilar nos adelantó la faena y fue lo primero que miró). Aún así, vamos a ello:

En el punto 4.4 (Advertencias y precauciones especiales de empleo) de la ficha técnica del disulfiram nos dice:

  • El paciente debe evitar el uso de alcohol en formas enmascaradas. Algunos productos, alimentos y medicamentos llevan alcohol en su composición por lo que se debe leer meticulosamente la composición de dichos productos. Se debe advertir de que la reacción disulfiram-alcohol puede ocurrir incluso con una mínima cantidad de alcohol. Algunos ejemplos de preparados que pueden contener alcohol son:
    • Salsas, vinagre, enjuagues bucales, jarabes para la tos, preparados para después del afeitado.
    • Los pacientes en tratamiento con disulfiram no deben exponerse al dibromuro de etileno o a sus vapores.

Como veis, la FT no habla específicamente de la aplicación tópica de alcohol como antiséptico. Sin embargo, sí refiere que "la reacción puede ocurrir incluso con una mínima cantidad de alcohol" y nombra los preparados para después del afeitado, por lo que parece dejar entrever que el alcohol absorbido a través de la piel puede tener un efecto también.


Bancos de Preguntas

Nos pasamos por Preevid, y aunque encontramos algunas entradas relacionadas con interacciones entre disulfiram y otros compuestos, en ninguna habla del uso tópico del alcohol. En PiCuida tampoco tenemos suerte esta vez.


Guias de Práctica Clínica

En GuiaSalud no encontramos nada. En NICE, encontramos la GPC Alcohol Use-disorders, del 2010 y actualizada en 2017, pero no se hace mención a nuestra duda de la semana.


Revisiones sistemáticas (RS)

Esta vez, tampoco encontramos ninguna RS que nos dé respuesta a nuestra pregunta.


Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos a Medline a través de Pubmed y realizamos las siguientes búsquedas:

(Anti-Infective Agents, Local[MeSH Terms]) AND ((antabuse[Title/Abstract]) OR (disulfiram[Title/Abstract]))

(punctures[MeSH Terms]) AND ((antabuse[Title/Abstract]) OR (disulfiram[Title/Abstract]))


Lo único que encontramos son dos artículos sobre el uso de disulfiram y desinfectante para manos a base de alcohol (ya os podréis imaginar en qué contexto...). Aunque son estudios de pocos casos, y no tratan directamente del uso de alcohol como desinfectante al realizar una punción (probablemente la cantidad que se usa para esta técnica es mucho menor), vamos a ver qué nos dicen:

  • En el primero de ellos, se contactó telefónicamente durante la pandemia con pacientes que estaban usando  disulfiram y desinfectante para manos a base de alcohol (n= 42). De estos 42 pacientes, 8 de ellos tuvieron características sugestivas de una reacción de disulfiram-etanol, 5 con síntomas leves y 3 experimentaron reacciones sistemáticas graves que requirieron atención médica. Los autores teorizan que puede haber alguna relación dosis-dependiente.
  • El segundo es un estudio experimental "anecdótico" (como lo llaman los propios autores) en el que se realizaron varios experimentos sobre tres sujetos y se midió la absorción de etanol usando un alcoholímetro, que mide la concentración de alcohol en el aliento exhalado. Llama la atención los experimentos (en algunos de ellos se comparó con uso tópico de vodka...). Los autores concluyen que la absorción de etanol a través de la piel, incluso con el uso frecuente de desinfectantes para manos u otros líquidos que contengan etanol, no ocurre. Sin embargo, los propios autores, como hemos indicado antes, dan cuenta de las limitaciones del estudio: poca muestra (muy poca) y el aparato de medida no estaba calibrado (debido al confinamiento, comentan).

Por cierto, os invitamos a leer nuestra entrada "Es que yo trabajo con soluciones hidroalcohólicas, señor agente", que precisamente habla de la absorción de etanol por el uso de desinfectantes de manos (y su posible efecto en un test de alcoholemia).


Recomendaciones para pacientes

Bueno, pues seguimos sin una respuesta clara...Como último recurso, nos lanzamos a buscar recomendaciones para pacientes que estén tomando este medicamento. Se nos ocurre que con un fármaco que presenta tantas interacciones, debe haber documentos que ayuden a los usuarios. 

Encontramos en MedlinePlus, de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (que seguro que conocéis), una página de información para pacientes sobre el disulfiram. Respecto a nuestra duda, dice lo siguiente:

  • No tenga contacto ni respire gases de pinturas, tóner para pinturas, barniz, laca y productos de otro tipo que contengan alcohol. Tenga cuidado al usar productos que contengan alcohol (por ejemplo, loción para después de afeitarse, colonias y alcohol) en su piel. Estos productos, en combinación con disulfiram, pueden causar cefalea, náuseas, enrojecimiento o prurito (picazón) local. Antes de usar un producto que contiene alcohol, pruébelo aplicando un poco a un área pequeña de la piel durante 1 a 2 horas. Si no hay enrojecimiento, acompañado de prurito (picazón) u otros efectos no deseados, usted puede usar el producto con seguridad.

Conclusiones de PreClic

  • No hemos encontrado evidencia de calidad (de hecho, casi ninguna evidencia) sobre una posible interacción entre el fármaco disulfiram y el uso de alcohol como desinfectante al realizar una punción. En la ficha técnica del fármaco tampoco nos da información al respecto. 
  • La única recomendación específica que hemos encontrado nos dice que se recomienda tener cuidado al usar productos en la piel que contengan alcohol y que antes de usar se debe probar una pequeña cantidad y esperar alguna reacción. 
  • Aunque es posible que la cantidad de alcohol que se usa para desinfectar la piel es muy pequeña como para causar reacción, a falta de evidencia (a favor o en contra), deberíamos tener en cuenta las preferencias de los pacientes (ojo, esto es una recomendación PreClic basada en la falta de evidencia).


Pilar, esperamos haberte ayudado...¡y esperamos más preguntas igual de interesantes!

jueves, 28 de octubre de 2021

Urocultivos y lidocaína para sondar: ¿enemigos?

La pregunta de esta semana nos llegaba a través de un comentario en una entrada de nuestro blog:

Cuando necesitamos retirar orina para un uro con sonda vesical en un hombre se puede colocar silocaina x el dolor o contamina la muestra?

Fuente imagen: Wikipedia.

Muy interesante la pregunta que incluso podría causar pesadillas en este halloween: ¿no causar dolor u obtener una muestra aséptica? ¿Se podrá hacer ambas? Nos ponemos al lío para ahuyentar los fantasmas de la incertidumbre.

Bancos de preguntas

Para no tener esta pesadilla, no perdemos la oportunidad de utilizar un buen atrapasueños como Preevid, donde en esta ocasión únicamente encontramos una pregunta sobre sondaje vesical masculino en la que se recomendaría el uso de lubricantes con lidocaína para facilitar la técnica y prevenir el dolor. Se indica que se aplique este lubricante directamente en la uretra dejándolo actuar 3-5 minutos y a continuación se sonde. No obstante no se hace referencia a la obtención de muestras para urocultivo.

En otra pregunta si que hacen referencia a los urocultivos, indicando que una manera correcta de obtener la muestra sería mediante el sondaje vesical. 

Y además en otra se especifica que, en pacientes que vayan a portar la sonda durante largo plazo, el momento adecuado para tomar la muestra sería nada más se coloca la sonda nueva.

Probamos en PiCuida y tampoco hay suerte.

Guías de práctica clínica

Buscamos un rayo de luz que nos aleje de la oscuridad en GuiaSalud donde no obtenemos respuesta con la búsqueda simple "urocultivo" (más simplificado imposible)

Encontramos un añoso manual de un hospital andaluz en el que se explica como obtener las muestras de orina, sintetizando que esta se puede tomar de una sonda (en este caso de una sonda de larga duración) minimizando la manipulación, a ser posible a través de una membrana a la que se le aplique un antiséptico. No se habla del momento del sondaje. 

En una guía actualizada este mismo año encontramos una tabla en la que se resume el procedimiento para obtener una muestra para urocultivo a traves del sondaje. En ella se indica vaselina estéril para lubricar la sonda. Por otro lado se desecharía la 1ª porción de orina y se recogería a continuación la muestra en el recipiente estéril. Esta misma información la encontramos en otro protocolo del Osakidetza.

En otra guía de la Xunta de Galicia sobre el sondaje masculino se indica que el lubricante sea estéril sin especificarde que tipo, no obstante a continuación señala que si se tiene lubricante urológico anestésico puede introducirse dentro del meato urinario y dejarlo actuar durante 2 minutos. No se hace referencia a la toma de muestras.

Revisiónes sistemáticas

En Cochrane encontramos una revisión que aborda el sondaje permanente (no centrándose en la obtención de muestras), en el que se concluye que no hay estudios que demuestren que tipo de lubricante sería mejor a la hora de realizar la técnica. 

Búsqueda bibliográfica

A ver si espantamos nuestros fantasmas navegando por PubMed y probamos la estrategia (lidocaine[Title/Abstract]) AND (urinary catheterization[Title/Abstract]) obteniendo 7 resultados, lo pasamos a términos MeSH y obtenemos 76. 

Tras la lectura de los que más podrían esclarecer nuestra pregunta obtenemos que en varios se avala el uso de lidocaina 2% para disminuir el dolor durante la técnica de sondaje vesical. Uno de ellos hace una interesante comparación sobre el uso de lidocaína o gentamicina en la técnica de sondaje intermitente para evitar infecciones, siendo el resultado que no existe diferencia entre ambas.

En un artículo se comparan los métodos de recogida de muestras en pediatría, siendo el sondaje vesical uno de los que más confianza aporta aunque no quede exento de contaminación por la técnica. No se especifica nada sobre el uso de lidocaína. En otro si que se compara la efectividad de la lidocaína frente a otros lubricantes, obteniendo menor dolor como resultado estadísticamente significativo con la lidocaína.

Probamos otra estrategia ("Urine Specimen Collection"[Mesh]) AND "Urinary Catheterization"[Mesh] obteniendo 17 resultados (si incluíamos lidocaína no obteníamos ninguno) y la mayoría, siendo de pediatría, no responden a nuestra duda ni aportan más información de la que ya hemos encontrado.

Conclusión de PreClic

No hemos encontrado evidencia que solucione nuestra pregunta en concreto, no obstante hemos reforzado la siguiente información:

- El sondaje vesical es una técnica avalada para obtener muestras de orina para cultivo de bacterias.

- Según las guías consultadas, para el sondaje se debe lubricar la sonda con lubricante estéril.

- Los estudios encontrados avalan el uso de lubricantes con anestésicos tópicos como la lidocaína.

Esperamos haber traído un poco de respiro para que esta pregunta no se convierta en una película de terror.

jueves, 21 de octubre de 2021

Villarriba y Villabajo

¿Qué pasa cuando "lo de arriba" y "lo de abajo" no se ponen de acuerdo? Pues si nos preguntáis  por aquella comedia de Televisión Española de los años 90, os diríamos que se darían situaciones berlanguianas.

Sin embargo, sabemos bien que aquí no venís buscando crítica del séptimo arte. Crítica sí, pero de otra clase. Con esta segunda intención fue con la que Paulina (nombre ficticio) se animó a contactarnos a través de nuestro blog para plantear la siguiente duda:

"Una vez realizado el índice tobillo-brazo, ¿se recomienda repetirlo cada cierto tiempo? Gracias".

En primer lugar, repasemos muy rápidamente qué es el es el índice tobillo-brazo (ITB). Se trata de un test diagnóstico útil ante la situación de enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Consiste, grosso modo, en determinar la presión sistólica de los miembros superiores e inferiores mediante un esfigmomanómetro y un doppler. Finalmente se realiza la división de estas cifras y se obtiene el valor del ITB. Si os interesa conocer más sobre la realización de la técnica y la interpretación de sus resultados, podéis ver este vídeo de poco más de 3 minutos.


Ahora sí, vamos a Villarriba

Bancos de preguntas
En Preevid localizamos varias preguntas en las que se menciona el ITB. En una de ellas se profundiza en la correcta realización del test y, en concreto, sobre qué arterias que se debe determinar la presión sistólica. En la otra que os enlazamos, el foco se puso sobre la conveniencia del uso de la terapia compresiva en el contexto de úlceras vasculares. En este caso, se recomienda el uso del ITB para verificar que es seguro utilizar la compresión. En cuanto a la reevaluación, se aconseja que produzca en las primeras 24-48 horas tras la aplicación de la terapia compresiva.

Guías de práctica clínica
Hemos revisado la Guía de arteriopatía periférica de Fisterra (que para verla al completo requiere de suscripción). Nos indica que no existe una periodicidad concreta para repetir la prueba, dado que no hay evidencia. Sin embargo, la referencia que apuntan es de 2013. Tirando de ese hilo, hemos llegado hasta la actualización, de aquella misma, en un documento de posicionamiento de 2018 titulado Screening for Peripheral Artery Disease and Cardiovascular Disease Risk Assessment With the Ankle-Brachial Index. Pues bien, la evidencia sigue siendo insuficiente. De hecho la conclusión es que no existen pruebas que permitan determinar si el uso del ITB como screening de la enfermedad arterial periférica es apropiado (por el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento de población sana). Nos parece apropiado resaltar que en este artículo se ha usado tanto estudios observacionales como de intervención, así como revisiones sistemáticas.

En la Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease, de la American Heart Association, establece que el ITB en reposo es el test inicial (y puede ser el único junto a la anamnesis) para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Sin embargo, no nos indica una periodicidad concreta para repetir este test.

Y ahora nos vamos a Villabajo

Búsqueda bibliográfica
Buscando en Medline/PubMed por el nombre de la técnica, y solo en el título (ankle brachial index[Title]), vamos a localizar un gran número de resultados (más de mil). Hubiera sido de utilidad perfilar mejor la búsqueda con una descripción de los pacientes, pero Paulina no contestó a nuestros emails pidiendo aclaraciones ;)

Para encontrar realmente lo que buscamos es importante construir primero nuestra pregunta PICO. En el caso de hoy, solamente disponemos de la Intervención. Por eso obtenemos demasiados resultados.

A modo de curiosidad, os enlazamos un estudio de los que hemos localizado en esta búsqueda. Lo hemos seleccionado por tratarse de una cohorte española de población general. Su interés fue determinar si el ejercicio se relacionaba con el ITB de manera positiva. Concluyen que la actividad física sería un factor protector de la enfermedad arterial periférica (otra cuestión será si el ITB es el mejor modo de determinar eso... quizá merezca una #PreClicLectura en el futuro).

Conclusión de PreClic

Hoy no podemos contestar de manera concreta a la pregunta por falta de elementos relevantes en la misma. No obstante, dado que el tema de los screenings en población sana nos resulta muy interesante (por la implicaciones que tiene), hemos querido realizar igualmente esta entrada para señalar que: 

-El ITB no ha demostrado tener un balance positivo para la realización de cribados de enfermedad arterial periférica (existe el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento).
-En cuanto a la periodicidad de la repetición de este test, dependerá de la indicación. A modo de ejemplo hemos descrito que para la evaluación de la idoneidad de la terapia compresiva en úlceras vasculares debería ser de 24-48 horas tras la aplicación de ésta.


Nota: el prefijo esfigmo-, del griego sphygmós 'pulso'