jueves, 2 de abril de 2020

Mascarillas "handmade": ¿son realmente efectivas?


La pandemia del coronavirus nos está generando dudas que jamás nos hubiéramos planteado. Como por ejemplo, la que nos trae Joaquín, quien nos pregunta: "Con todo esto del coronavirus, la falta de materiales y las iniciativas de la gente, me surge una duda: son igual de útiles las mascarillas hechas en casa con tela de algodón (u otro tejido) que las mascarillas quirúrgicas?".

La falta de equipos de protección está siendo un verdadero problema en todo el mundo. Como comenta Joaquín, estas últimas semana han surgido muchísimas alternativas, como las fabricación de mascarillas de tela (seguro que habéis visto algún tutorial). No obstante ¿qué eficacia tienen estos productos?

Fuente: elaboración propia. 


Recomendaciones oficiales

Dada esta situación extraordinaria, lo primero que vamos a hacer es pasarnos por los organismos oficiales de diferentes países, para ver qué recomendaciones hacen.
  • Nuestra primera parada es la página del Ministerio consumo y Bienestar Social. En su web tiene una página dedicada exclusivamente al brote del SARS-CoV-2, con material para profesionales sanitarios y para la ciudadanía. Sin embargo, no hemos encontrado en ninguno de los documentos que se hable sobre mascarillas caseras. 
  • Nos pasamos también por la European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Encontramos un informe específico sobre el uso de mascarillas de tela hechas en casa. Este documento comenta que existe muy poca evidencia que evalué la efectividad de este tipo de mascarillas. Los resultados de los estudios existentes ponen de manifiesto la baja protección de este tipo de productos. De hecho, el uso de mascarillas de tela puede aumentar el riesgo de infección debido a la humedad, la difusión de líquidos y la retención del virus. Por ello, la recomendación de la ECDC es que no se usen ni se aliente su uso.
  • Siguiente parada, NICE (National Institute for Health and Care Excellence), de Reino Unido. Igualmente, este organismo también tiene un apartado específico sobre el COVID-19, donde encontramos guías rápidas y recomendaciones. Sin embargo, no hemos encontrado nada en referencia a las mascarillas hechas en casa.
  • Última estación: el Centre for Disease Control and Prevention (CDC) de EEUU. Nos ponemos a buscar entre toda la información sobre el COVID-19, y ¡bingo! Este organismo ha desarrollado un protocolo (o unas recomendaciones) específicamente sobre "Estrategias para optimizar el suministro de mascarillas", para profesionales de la salud, que podéis encontrar aquí. En su último punto se realizan unas recomendaciones en el caso que no existan mascarillas disponibles. Es en este punto cuando se habla de las mascarillas caseras para profesionales sanitarios, y nos dice que:
    • En entornos donde las máscaras faciales no están disponibles, el profesional sanitario puede usar mascarillas caseras (por ejemplo, pañuelo, bufanda) para el cuidado de pacientes con COVID-19 como último recurso. Sin embargo, las máscaras caseras no se consideran equipos de protección individual (EPI), ya que se desconoce su capacidad para proteger a los profesionales. Se debe tener precaución al considerar esta opción. Idealmente, las máscaras caseras se deben usar en combinación con un protector facial que cubra todo el frente (que se extiende hasta la barbilla o debajo) y los lados de la cara.

    • En el caso de población general, se hace hincapié que únicamente las personas que presenten síntomas o sean un caso confirmado deben usar mascarillas, en el caso que se esté en contacto con otras personas. En el caso que no se esté enfermo, la recomendación es NO usar mascarilla, a menos que esté cuidando a alguien que esté enfermo (y que no pueda usar una mascarilla). OJO: para ambos casos la CDC hace una aclaración "Durante una emergencia de salud pública, las máscaras faciales pueden reservarse para los trabajadores de la salud. Es posible que se deba improvisar una mascarilla con una bufanda o pañuelo".

Ahora sí que sí, vanos a hacer nuestra ronda habitual de recursos basados en la evidencia. ¿Dónde vamos ahora? Efectivamente, a nuestro banco de preguntas por excelencia.


Bancos de preguntas 

Esta vez, ni tenemos que realizar una búsqueda con palabras clave...¡Nuestra pregunta semanal está la segunda! La entrada, del 27 de marzo, trata sobre "Uso de mascarillas de realización casera por parte de los profesionales sanitarios". No podría haber dado más en la diana, así que vamos a ver qué ha encontrado el equipo de Preevid:


  • La conclusión principal que realizan es que "el uso de las mascarillas de realización casera, normalmente de tela  por parte de los profesionales sanitarios, solo debería considerarse como un último recurso para prevenir la transmisión de gotas por parte de individuos infectados y sería mejor que no tener protección. Idealmente deberían usarse en combinación con un protector facial. Esta conclusión la extraen de varios recursos.
    • Uno del ellos el protocolo del CDC que ya hemos comentado. También mencionan un informe de la Sociedad Francesa de Higiene, sobre la elaboración de mascarillas mediante tejidos sin tejer hojas utilizadas para empaquetar y mantener el estado estéril de los productos esterilizados. A modo de resumen, este informe concluye que:
      • No hay pruebas científicas de la eficacia de estas mascarillas. La efectividad de la "Eficiencia de Filtración de Barrera" dependería del tejido y el número de capas.
      • No está claro cómo debería ser su lavado (producto, temperatura etc). No deberían usarse más de 4h, y no deben reutilizarse una vez retiradas de la cara.
      • Estas mascarillas podrían utilizarse en lugares donde no hayan pacientes (zonas comunes, almacenes etc) y también podría ser una alternativa en paciente COVID-19 que vuelvan a su casa. Sin embargo, no son aconsejables para profesionales en contacto con pacientes.  

Por último, los compañeros de Preevid han encontrado tres artículos donde se comparan diferentes tipos de mascarillas de tela (hechas con distintos materiales) y mascarillas quirúrgicas. Dos de estos artículos evaluaron la eficacia frente a microorganismos, como los virus. En general, la eficacia de las mascarillas de tela fue menor que las mascarillas quirúrgicas. Uno de los estudios concluía que estas mascarillas pueden ser utilizadas en el caso que la alternativa sea no llevar nada.


Os animamos a echar un vistazo a esta entrada tan interesante.


Como veis, la entrada de Preevid es muy, pero que muy actual. Sin embargo, en la situación que estamos viviendo, la investigación avanza con muchísima velocidad, e incluso se encuentran otros cauces para encontrar soluciones. Como curiosidad, os dejamos el editorial que publico la Journal of the American Medical Association, donde se hacía un llamamiento para generar ideas que ayuden a la falta global de EPI. Los comentarios van desde mascarillas de tela hasta, uso de bufandas o bandanas o máscaras de snorkel modificadas mediante impresoras 3D.



Revisiones sistemáticas (RS)


Siguiendo nuestro orden habitual, nos damos una vuelta por la Biblioteca Cochrane. Como ya os comentamos, Cochrane también ha puesto a disposición de todo el mundo una colección especial sobre el COVID-19, donde podemos encontrar RS sobre este tema en distintos idiomas. No obstante, no hemos encontrado ninguna RS que evalúe la pregunta de la semana.


Búsqueda en Medline/Pubmed


Por último, nos pasamos por esta base de datos para averiguar si hay algún artículo primario sobre el tema, además de los que nombra Preevid en su entrada. Usamos la estrategia que os dejamos a continuación y encontramos 8 artículos.



((cloth[Title/Abstract]) OR home-made[Title/Abstract]) OR handmade[Title/Abstract])) AND masks[Title] 

 De estos, nos quedamos con dos estudios interesantes:



  • Un estudio del 2008 donde se realizaron tres intervenciones experimentales para evaluar la efectividad de distintos tipos de mascarillas (incluida las de tela). Se evaluó a) la efectividad para proteger al individuo del ambiente a corto (10-15 minutos) y b) a largo plazo (3 horas) y c) la efectividad para proteger el medio ambiente de un paciente infectado (simulado). Los resultados fueron que las mascarillas quirúrgicas ofrecieron el doble de protección al portador que las mascarillas hechas en casa. Para el caso del paciente infectado, la protección del ambiente mediante el uso de mascarillas de tela fue marginal.
  • Un estudio de intervención del 2015, realizado en Vietnam, evaluó el uso de mascarillas quirúrgicas vs. mascarillas de tela en 1607 profesionales de salud. El resultado fue que los profesionales que usaron mascarillas de tela tuvieron un riesgo muy superior de tener síntomas respiratorios compatibles con Influenza y tener un resultado confirmado por el laboratorio de infección respiratoria viral. Los propios autores concluyen que este tipo de mascarillas no debería ser usado por los profesionales de la salud.


Conclusiones de PreClic



  • Las mascarillas de tela fabricadas en casa no deben ser usadas por profesionales de la salud durante su actividad asistencial, debido a su baja protección, incluso a la posibilidad de un aumento del riesgo de infección. La CDC recomienda su uso como último recurso y siempre que se pueda combinar con el uso de un protector frontal total.
  • Para población general, este tipo de mascarillas tampoco se recomienda. De hecho, las mascarillas quirúrgicas solo deben ser llevadas por pacientes con síntomas y por sus cuidadores, cuando esté en la misma habitación. No obstante, el uso de mascarillas debe combinarse SIEMPRE con otras intervenciones (lavado efectivo de manos, distanciamiento social etc).

¡Ánimo a todos y todas! Y mucha fuerza para quienes estéis dándolo todo estos días 







jueves, 26 de marzo de 2020

No dejes que el SARS-CoV-2 entone el Resistiré: Superficies de contacto, la primera línea de batalla.


Las medidas para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 están demostrando ser básicas para la prevención del COVID-19. Una de ellas es la desinfección de superfices. Hace tres años realizamos una entrada basándose en el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) sobre: Eficacia, efectividad y seguridad de las superficies de cobre antimicrobiano en la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Hemos vuelto a revisar si existen actualizaciones para adaptarlas a las recomendaciones, pero no las hay. Revisando de nuevo el informe no hemos encontrado referencia a la prevención de infecciones por virus, sólo por bacterias. Así que aprovechando las publicaciones de los últimos días en las fuentes científicas, vamos a repasar la evidencia a fecha de HOY.

Imagen: Coronavirus de https://pngimg.es/



Bancos de preguntas
Como siempre empezamos por los bancos de preguntas. Preevid es nuestro referente nacional, como sabéis. Probablemente el mejor banco de preguntas de España. Realizamos la búsqueda con los términos "covid" y "superficies". Nos aparece una entrada sobre la desinfección de superficies con alcohol isopropílico.
En este sumario se recoge que para la limpieza de superficies para la desinfección de la familia del coronavirus es necesario una exposición de 1 minuto a:

  • Hipoclorito 0.1% (1 parte de lejía doméstica al 5%* y 50 partes de agua).
  • Peróxido de hidrógeno al 0.5%.
  • Etanol del 62-71% (para pequeñas superficies).

*Estamos revisando las lejías comerciales y muchas no superan el 4%. Cuidado con este dato. Revisad las características de cada lejía en su ficha, en la parte de atrás del producto.

La vida en superficies de Coronavirus Endémicos Humanos (HCoV) en superficies de vidrio, plástico o metal puede ser de hasta 9 días (1).

El Equipo de Protección Individual (EPI) del personal que lleve a cabo la acción de desinfección, ha de ser:
  • Mascarilla y guantes.
  • Higiene de manos estándar (agua y jabón. Más de 40 segundos) tras limpieza. 

Además de esta, encontramos otra pregunta que hace referencia a la desinfección del material médico. El resumen concreta que tras la limpieza del material (agua, jabón y cepillado) y se realizará  con alcoholes (etílicos o isopropílicos) de concentraciones entre el 60 y el 90%, en presencia de agua, para que su acción sea óptima. Sin embargo hemos de tener en cuenta que el espectro esporicida no está cubierto en esta desinfección. Otro de los inconvenientes es el deterioro que este producto puede crear en materiales como goma o plástico.
Se establece por tanto que la desinfección mediante alcohol es de nivel bajo-intermedio y que no debe ser utilizada en material no crítico o semi-crítico (Material no crítico: aquel que contacta con piel intacta. Material semi-crítico: el que contacta con membranas mucosas intactas (salvo dentales)).

Además de todo esto, esta semana, gracias al canal de telegram de EnferEvidente nos llegó la información que Preevid había abierto un sumario de evidencia específico para COVID19. Lo que nos parece algo grandioso y que aprovecharemos diariamente con gratitud.

Consultamos en el banco de preguntas clínicas de Picuida. Realizamos una búsqueda con la palabra  "covid" y otra búsqueda con la palabra "coronavirus"  pero no existe ninguna entrada.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiSalud , RNAO, ACI, Guideline CentralChoosing wisely, NICE y la CDC  con la palabra  "covid-19" y "surface". Pero no nos ofrecen resultados, o los resultados no van dirigidos a la pregunta de hoy.


Revisiones sistemáticas
Realizamos un búsqueda avanzada "COVID-19" y"surface*" limitando a título, tres meses y descartamos las 7 revisiones Cochrane y el resto de resultados, incluidas las dos colecciones especiales de COVID-19, por no abordar el tema.

Búsqueda bibliográfica

Imagen: Captura de pantalla del banner COVID-19 en Pubmed

Pubmed nos da la bienvenida con este banner que vamos a utilizar (pero sólo porque lo han puesto en rojo). En el enlace del National Institutes of Health, nos hacemos con tres resultados que hablan de superficies y coronaviurus. Los tres nos llevan a dos entradas de este mes:
  • En la entrada del 17 de marzo, explican que según la carta al editor (2) el SARS-CoV-2 (El virus que produce la enfermedad COVID19), se puede detectar:
      • Hasta 3 horas en aerosoles.
      • Hasta 4 horas en cobre.
      • Hasta 1 en cartón.
      • De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.
    • Los investigadores realizan dos observaciones:
      • Los infectados podrían transmitir el virus en una fase sin síntomas.
      • Parece que la transmisión es más probable en la comunidad que en los centros sanitarios. No obstante los datos de estabilidad ofrecidos contribuyen a la expansión de la infección en el personal sanitario.
  • La entrada del 24 de  marzo hipotetiza que el principal responsable de la transmisión es la tos o estornudo del infectado, como vehículo del virus hasta las superficies. El nuevo infectado tocaría las superficies y en algún momento sin realizar la higiene de manos, tendría contacto con la boca o nariz. Especifica que los valores de estabilidad en superficies dados en la anterior entrada son dependientes de variables como:
      • Temperatura
      • Humedad
      • Ventilación
      • Cantidad de virus depositada en la superficie.
    • La carga de virus necesaria para producir una infección se continúa estudiando.
    • Creen que la gran cantidad de infectados con respecto al SARS-CoV-1 se debe a la capacidad de infección del virus antes de presentarse los síntomas.


A pesar de facilitarnos este recurso vamos a hacer una búsqueda avanzada en Pubmed con los términos controlados "COVID-19" y el término libre "surface". De los 14 resultados (a parte de los dos ya expuestos) encontramos un estudio sobre la contaminación del ambiente, EPIs y superficies de las habitaciones de pacientes. El problema de este estudio es que está muy limitado por el tamaño muestral (pequeño) y otros sesgos.



Conclusión de PreClic
¡Oye!, pero en un sitio pone que nueve días y en el otro pone que ¡hasta tres! A eso vamos...

¡Vale! en el artículo de Kampf (1) pone que son 9 días, pero se basa en un estudio de 1985, con un virus de la familia, pero no el SARS-CoV-2. Mientras que en la carta al editor de van Doremalen (2), el estudio es específico del SARS-CoV-2 y es ¡fresco, fresco! No hace ni un mes que se publicó. Así pues concluimos:

El SARS-CoV-2 se encuentra presente en las diferentes superficies por periodos de:
  • Hasta 3 horas en aerosoles.
  • Hasta 4 horas en cobre.
  • Hasta 1 en cartón.
  • De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.
Estos valores de estabilidad en superficies son dependientes de variables como:
    • Temperatura
    • Humedad
    • Ventilación
    • Cantidad de virus depositada en la superficie.
Seguid leyendo la información que se publique, puesto que la velocidad de nuevos datos es casi semanal.

A todxs lxs Profesionales Sanitarios y Personal de Servicios. Nuestra admiración, respeto y fuerza para estos días. ¡Estamos orgullosxs de vosotrxs! 

Bibliografía

  1. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect [Internet]. 2020;104(3):246–51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
  2. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG, Gamble BN, Tamin AT, Halcourt JL, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med [Internet]. 2010;0–2. Available from: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973?articleTools=true


domingo, 22 de marzo de 2020

Uso correcto de equipos de protección individual (EPI) ante infección por SARS-CoV-2

Esta entrada extra va a ser algo diferente a las habituales. Como os podéis imaginar, en estos días nos están llegando consultas al respecto de la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad que provoca, COVID19.

Aunque hay muchos aspectos interesantes, la consulta más recurrente es sobre el correcto uso de los equipos de protección individual. Como nos parece que de entre todas las cuestiones esta es la prioritaria, vamos a recopilar información de fuentes oficiales. La intención es que podáis compartir sin dudar con compañeras y compañeros que lo necesiten.

Los sitios que vamos a visitar para extraer información son la OMS y el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social español.

Organización Mundial de la Salud (OMS)

Vamos a enlazar el apartado más práctico de la web de la OMS en lo que se refiere a prevención y manejo de pacientes sospechosos o confirmados.

Se trata de "Preguntas y respuestas sobre prevención y control de las infecciones para los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con infección presunta o confirmada por 2019-nCoV"

En este apartado encontraréis gran cantidad de preguntas contestadas. Vamos a extraer solo aquellas sobre las que nos han llegado consultas (pero no dejéis de visitar el enlace, porque hay muchas más):

¿Qué EPI deben usar los profesionales que tomen muestras nasofaríngeas para la detección del SAR-CoV-2?
  • bata de manga de manga larga no estéril
  • mascarilla de uso médico (quirúrgica)
  • protección ocular (gafas o careta)
  • guantes
  • además, se le debe pedir al paciente que cubra su boca con una mascarilla de uso médico o un pañuelo
Para la atención de pacientes sospechosos o confirmados, ¿se debe usar sistemáticamente como EPI botas, delantales impermeables o monos?

La respuesta que da la OMS es que no. Las precauciones que recomiendan son las de transmisión por contacto o gotículas. Por tanto:
  • guantes para proteger las manos
  • batas no estériles de manga larga para evitar la contaminación de la ropa
  • mascarillas de uso médico (quirúrgicas) para proteger boca y nariz
  • y protección ocular (gafas o pantalla facial)
También se apunta que el uso de mascarillas respiratorias (N95 o FFP2/3) se requieren para realizar procedimientos que generen aerosoles (como la intubación traqueal, el lavado bronco-alveolar o la ventilación manual).

Nota: Es muy probable que hayas leído “mascarillas N95” y “mascarillas FFP2 o FFP3” últimamente. Son conceptos prácticamente equivalentes. El primero es la certificación de Estados Unidos del National Institute for Occupational Safety and Health para una filtración del 95 % y el segundo de la Unión Europea para una filtración de 92 % o 98 %, respectivamente.

¿Se pueden esterilizar y reutilizar mascarillas quirúrgicas?
La OMS no deja lugar a dudas, no se puede, pues están concebidas para un solo uso y deben desecharse tras el mismo.

¿Cuál es el uso de adecuado de las mascarillas?
Esta pregunta la hemos extraído de otro documento de la OMS. Dice así:
  • Colocarse la mascarilla cuidadosamente para cubrir la boca y la nariz (¿habéis visto a alguien que no se cubra la nariz?) y ajustar para minimizar los espacios entre la mascarilla y la cara.
  • Durante su uso se debe evitar tocar la mascarilla.
  • Para la retirada no se debe tocar la parte frontal, sino desde la parte trasera (gomas o lazos).
  • Tras la retirada, o si se toca la mascarilla de manera no intencionada, se debe proceder al lacado de manos con solución hidroalcohólica o agua y jabón si había suciedad visible.
  • Si la mascarilla se humedece debe ser sustituida por una nueva.
  • No se deben reutilizar las mascarillas de un solo uso.
  • Se deben desechar inmediatamente después de su uso.
  • Por último, las mascarilla de tela (algodón o gasa) no se recomiendan en ninguna circunstancia.

Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de España

En este caso vamos a enlazar con los Documentos Técnicos para Profesionales, dentro del apartado de Enfermedad por nuevo coronavirus, COVID-19. Al igual que antes, solo vamos a extraer los aspectos relacionados con los EPI, pero hay otra información interesante que podéis revisar (como las recomendaciones de manejo en diferentes contextos, como UCI, primaria, etc.).

Las recomendaciones actuales (actualizadas a 15 de marzo de 2020) son:

  • Seguir las precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones de transmisión por gotas.
  • Los pacientes con infección respiratoria aguda deben llevar una mascarilla quirúrgica.
  • El personal sanitario que atienda a pacientes con infección por SARS-CoV-2 (u otras personas que accedan a la habitación de aislamiento, como el personal de limpieza) deben portar el siguiente EPI:
    • bata
    • mascarilla (quirúrgica o FFP2 según disponibilidad, asegurando stock suficiente para las situaciones priorizadas)
    • guantes
    • protección ocular
  • Los procedimientos que generen aerosoles se deben realizar si son estrictamente necesarios para el manejo clínico del paciente. En tal caso, el número de personas presentes debe ser el mismo, y el EPI para cada uno debe ser:
    • mascarilla autofiltrante FFP2 o FFP3 si hay disponibilidad
    • protección ocular ajustada de montura integral o protector facial completo
    • guantes
    • bata de manga larga (si no es impermeable y puede haber salpicaduras, se añadirá delantal de plástico)
    • Si existe la posibilidad, se valorará realizar estos procedimientos en habitaciones de presión negativa.
Con respecto a la colocación y retirada del EPI, en el documento del Ministerio usan la infografía del CDC de Estados Unidos que reproducimos a continuación (clic en la imagen para agrandarla).



El orden recomendado para la colocación del EPI es:
  • Bata
  • Mascarilla quirúrgica o respirador (es decir, FFP2 o FFP3)
  • Gafas protectoras o caretas
  • Guantes
El orden para la retirada es:
  • Antes de salir de la habitación
    • Guantes
    • Gafas o careta (desde atrás). Nota: las gafas podrían ser reprocesadas (consulta el protocolo de tu centro)
    • Bata (desde el interior)
  • Una vez fuera de la habitación
    • Mascarilla quirúrgica o respirador (desde atrás)


Hemos buscado vídeos que ejemplifiquen este procedimiento, y la verdad es que YouTube está lleno de ellos. Os dejamos a continuación uno en el que tanto el EPI como los pasos coinciden con lo arriba expuesto:


Nota: hemos observado ligeras diferencias en los pasos de retirada del EPI. En algunos vídeos se indica el uso de doble guante, de manera que la bata no se retira con las manos desnudas, sino con el segundo guante. En otros, la retirada de la bata y los guantes se hace en el mismo paso. Nuestra sugerencia es que consultes el protocolo de tu centro para asegurarte de que lo haces conforme a la norma local.

Esperamos que esta entrada os pueda resultar de interés para repasar el uso del EPI, así como para compartirla con compañeras y compañeros que se incorporen a reforzar en los sucesivos días.



jueves, 19 de marzo de 2020

Paciente con globo vesical, ¿le pinzamos la sonda o que se quede a gusto?

Esta semana escribimos para contestar a la pregunta que nos hacía Enfermera ANTIBULO a través de Twitter y que decía así:

Además, Enfermero Disidente comentaba a esta pregunta que la bolsa "se recomienda dejar sobre la cama al nivel de la vejiga. Por la teoria de los vasos comunicantes se igualan las presiones y se evita la hematuria ex vacuo."
 Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos manos a la obra y vamos a ver que evidencia encontramos al respecto

Bancos de preguntas
Buscamos en Preevid y no nos decepcionan puesto que han tratado este mismo tema en dos ocasiones. El más reciente de mayo de 2018 en el que se apunta que no hay evidencia científica que soporte esta práctica pese a que en algunas guías si que se recomienda. 
Hacen referencia a un sumario de evidencia en el que se concluye que se ha demostrado que el pinzamiento y drenaje parcial de la vejiga no reduce las complicaciones del vaciado rápido de la misma (hematuria exvacuo, hipotensión y diuresis postobstructiva)
En la misma línea, hace referencia a una guía y un sumario de evidencia en las que se apuesta por el drenaje rápido del globo vesical.
En PiCuida no encontramos ninguna pregunta similar al respecto.

Guías de práctica clínica
Visitamos GuíaSalud y la única guía que trata sobre problemas urológicos no da recomendaciones sobre la retención urinaria ya que se centra en el tratamiento de infecciones.

Damos un rodeo también por la británica NICE dónde encontramos una guía en la que se indica que la evacuación del globo vesical se hace sin pinzar la sonda.

Revisiones sistemáticas
Entramos en la Biblioteca Cochrane y por más que variamos la estrategia de búsqueda la revisión más encaminada a responder nuestra pregunta no habla de la técnica del sondaje en cuestión.

Nos lanzamos del mismo modo a Epistemonikos a buscar con el filtro de revisiones sistemáticas y encontramos una en la que, una vez más, no trata en ningún momento la interrupción del drenado del globo vesical ni habla de las complicaciones que se pueden tener.

Intentamos buscar en PubMed con el filtro de revisiones sistemáticas ("Urinary Catheters"[Mesh]) AND "Urinary Retention"[Mesh] y, pese a que obtenemos resultados, ninguno de ellos nos habla sobre la técnica en sí.

Búsqueda bibliográfica
Seguimos en PubMed a la búsqueda de estudios que comparen el vaciado rápido con el gradual y encontramos uno de 2017 en el que se concluye que no cabe esperar una diferencia significativa entre pinzar o no pinzar. Esta misma conclusión ya la tenían en cuenta en otro artículo veinte años antes.

Del mismo modo, en otros estudios se estudia si el vaciado rápido es seguro frente al vaciado gradual concluyendo que si que lo es o que esta intervención no garantizaría que no apareciesen complicaciones como la hematuria. En el mismo sentido, se estudian dichas complicaciones afirmándose que no son clínicamente significativas.

Búsqueda en internet
Conocedores de la cantidad de protocolos que sí que hacen mención de interrumpir el vaciado vesical buscamos en internet para compararlos.

En Fisterra encontramos una protocolización del sondaje vesical en el paciente con retención urinaria del año 2012 en la que se indica que se debe pinzar la sonda cuando se han drenado 200-250ml de orina para continuar a los 10-15 minutos.

En un protocolo del Hospital Medina del Campo de 2018 afirma que no han encontrado bibliografía que determine que la descompresión rápida tiene mayor riesgo de provocar efectos secundarios que la gradual, pese a que si que hay guías en las que se recomienda el vaciado gradual.

Conclusión de PreClic
No existe evidencia científica que demuestre de drenar gradualmente un globo vesical sea efectivo para evitar complicaciones como la hematuria o la hipotensión frente a drenarlo de forma rápida.
Pese a ello, existen protocolos en los que aún se recomienda esta práctica.
Existen estudios en los que se defiende el drenado rápido justificandose en parte porque los posibles efectos secundarios son poco significativos para la clínica del paciente.


jueves, 12 de marzo de 2020

¿Por cuánto tiempo son efectivas las mascarillas FFP2 y FFP3?

Los últimos días en los centros sanitarios las dudas giran en torno a la infección por SARS-CoV2 (causante del COVID19) y, muy especialmente, sobre las medidas de protección para los sanitarios.

Nuestra compañera Mireia nos lanzó una pregunta muy concreta a este respecto: "¿por cuánto tiempo es efectiva la protección de las mascarillas FFP2 y FFP3?"

Dado que últimamente manejamos con frecuencia los términos FFP2 y FFP3, os dejamos una tabla muy resumida de su significado, y enlace a la norma (de pago) que lo regula.


Clasificación
% eficacia de filtración mínima
FFP1
78
FFP2
92
FFP3
98

Tabla 1: Clasificación según norma europea: EN-149:2001


Ahora sí, sea el tema que sea (trending topic o no) nuestro método no varía. Vamos a buscar la mejor evidencia:

Bancos de preguntas
Preevid como cada semana, es nuestra primera parada. Encontramos una pregunta de 2018 donde se planteaba si la limpieza era factible o se debían eliminar las mascarillas FFP3 tras su uso. 

Imagen: Wikimedia Commons
Localizan varios documentos (dos protocolos, una GPCn un manual y un estudio descriptivo). En resumen, se deben desechar tras su uso si no pueden mantenerse en buenas condiciones (ya la reutilización en su caso, solo puede realizarse por la misma persona, obviamente). Si se usan con pacientes infectados, se deben desechar tras su uso junto con el resto del equipo de protección individual (EPI). El único trabajo hallado que midió el uso a largo plazo (para tipo FFP2) estableció que como máximo se podía usar por 5 días, aunque no sea conveniente reutilizarlas.

Damos un vistazo también en PiCuida, pero no encontramos preguntas relacionadas.

Guías de práctica clínica
Hoy en Guiasalud y en NICE no encontramos documentos relevantes para nuestra pregunta (en NICE sí hemos recuperado documentos sobre en qué procedimientos usar mascarillas, pero no sobre su duración).

Búsqueda bibliográfica
Nos dirigimos a PubMed para comprobar qué publicado sobre la duración de la efectividad de las mascarillas. No hemos encontrado ningún estudio que evalúe específicamente por cuánto tiempo se pueden usar. Sin embargo, en nuestros resultados ha aparecido un ensayo que, cuanto menos, es llamativo. Se evaluó la efectividad en la prevención del contagio de influeza por parte de personal sanitario de atención ambulatoria de dos intervenciones: mascarillas N95 (equivalente a FFP2/3) y mascarillas quirúrgicas. ¿El resultado? En 1993 participantes no hubo diferencias... para revisar con atención, desde luego.

Seguimos buscando.

Organismos oficiales
En la web del Ministerio de Sanidad español hemos localizado el documento técnico de "Manejo clínico de pacientes con enfermedad por elnuevo coronavirus(COVID-19)" actualizado a 3 de mazo de 2020.

La única referencia que hace en cuanto al tiempo de uso es simple: "El material utilizado será el imprescindible para su atención, para su uso individual y específico en esta habitación y para ese paciente, preferentemente desechable". Se menciona en varios puntos la necesidad de uso de mascarillas que, según el caso, serán tipo quirúrgicas o FFP2/FFP3.

Lo que dice un fabricante
Pues como siempre decimos, las instrucciones están para leerlas. Dado que la pregunta de Mireia no incluía ninguna marca y modelo en concreto, hemos optado por revisar una conocida: 3M.

De entre su catálogo, nos quedamos con las de la serie 8825 & 8835 marcadas como para uso farmacéutico (no había ninguna más cercana a la atención de pacientes). Pues bien, esta mascarilla FFP3 se puede reutilizar de manera segura usando "el limpiador de piezas de sellado facial 3M™ 105 para su reutilización higiénica en varios turnos de trabajo".

Conclusión de PreClic

  • Como norma general, las mascarillas son de un solo uso y deberían desecharse tras el mismo.
  • En caso de necesitar alargar su uso, parece que 5 días sería el máximo.
  • Se pueden limpiar para su reutilización segura si el fabricante así lo indica



jueves, 5 de marzo de 2020

La mayor parte de las personas ¿mueren de noche?

Yoli,enfermera, nos lanzó una idea que le atormentaba una y otra vez... ¿Por qué la mayor parte de las personas mueren de noche?






¿Somos nosotros o esto también lo habéis pensado alguna vez?

Bancos de preguntas
Pasamos por Preevid sin mucho éxito. la búsqueda de "circadiano" nos da tres entradas que no responden la pregunta. Pasamos por Picuda, pero tampoco nos soluciona la cuestión de Yoli.

Guías de Práctica Clínica (GPC)
Para este tipo de preguntas las GPCs no son las más adecuadas, puesto que no vamos a encontrar guía alguna sobre la muerte relacionada con el ciclo circadiano. Aportaría poco a la práctica clínica.

Revisiones sistemáticas (RS)

Entramos en Cochrane Library y realizamos la búsqueda:

(death AND circadian) in Title Abstract Keyword

Aplicamos la pestaña de "Systematic Review" y encontramos 2 documentos, que hemos descartado por no responder a la pregunta. Pasamos a la pestaña de ensayos "Trials". Pero de los 103 artículos encontrados ninguno nos ayuda a resolver la pregunta. 

Artículos primarios

Nos lanzamos a PubMed con la estratégia:
    (Death) AND (Circadian Rhythm)
    Con los filtros: En título, humanos y en texto completo.
La muerte súbita y el ritmo circadiano siguen ocupando la mayoría de resultados. Pero entendemos que Yoli quiere algo más genérico. Encontramos un carta al editor de Fung-Lee y Luque-Fernandez, del pasado 2019 que habla de muerte, ritmo circadiano y cáncer. Cuando entramos nos damos cuenta que es una carta al editor de la revista. Pero tiene datos que nos ayudan a afrontar la pregunta. Muestra la prevalencia de las horas de muerte entre los años 2018-2016 en Hong Kong y diferenciando entre tres tipos de patología: Cáncer, isquémica cardíaca y neumonía. Los investigadores encuentran dos franjas horarias (06:00-06:59 y 08:00-08:59) como más frecuentes. No obstante afirman que no existe relación entre la hora de la muerte y el ritmo circadiano. Es probable que los registros se den a esas horas por los cambios de los turno, afirman. Los resultados que presentan están validados internamente, pero sólo son aplicables a la población de área geográfica del estudio. Por lo que, a pesar de los resultados se precisa replicabilidad en otras zonas geográficas, para obtener la validez externa y así facilitar su generalización.

Para buscar más información realizamos una búsqueda inversa en este artículo, donde encontramos dos referencias muy interesantes sobre el tema. Neumann  y  Davies  realizaron estudios en pacientes paliativos en el campo de la hora de muerte y ciclos circadianos.  En otro tipo de patologías también aportó Goncalves. Pero estos estudios presentan muestras muy pequeñas y con múltiples análisis estadísticos que podrían haber afectado a los resultados expuestos (Según describen Fung-ee y Luque-Fernandez, ya que no hemos podido acceder al texto completo).

Nos han sabido de poco estos resultados y hemos tirado de base de datos de pago: Scopus (Con un poco de suerte tu institución tiene una suscripción a la misma. Infórmate en la biblioteca del hospital o la responsable de investigación de tu centro). Nuestra estratégia:
      TITLE ( ( death  AND  ( circadian  AND  rhythm ) ) ) 
Entre nuestros 26 resultados, volvemos a encontrar el mismo artículo anterior (En la jerga researcher, diríamos que está duplicado en las dos bases de datos). Hemos seleccionado a título otros tres, pero el primero habla de las diferencias en horarios de las muertes cardíacas entre UCI y hospitalización pero se centra en las cardiopatía, queremos algo más general; el segundo nos da los valores de melatonina de fallecidos en diferentes horas, pero no demuestra relación; El tercero deduce que la presencia de personal según turno es un factor en las muertes de la población de estudio, pero ni demuestra, ni evidencia esta afirmación.


Conclusión de PreClic

  • No existen estudios con evidencia suficiente que determinen la hora del día más frecuente para morir.
  • Los estudios existentes se diversifican en diferentes patologías, siendo el tipo más frecuente el de muerte súbita en patología cardíaca, seguidos de cáncer y respiratorias.
  • Existen sospechas de que las horas en las que se concentran más muertes, estén relacionadas con las del cambio de turno (salida-entrada), horas donde se registraría administrativamente la muerte.
  • Es necesaria la replicabilidad de estudios. El de Fung-Lee y Luque-Fernandez es una buena oportunidad.

jueves, 27 de febrero de 2020

Tapón de cera en los oídos, irrigación y jeringa: ¿solo de metal o sirve una de plástico?



Luisa, una de nuestras alumnas PreCliqueras, nos lanzó una duda que le rondaba por la cabeza: para la extracción de tapones de los oídos, ¿se puede utilizar jeringas de plástico de 50cc o solo la jeringa para lavado de oídos de metal?

¿Alguna vez habéis tenido esta duda? Esta semana, desde PreClic, intentaremos darle respuesta.


Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Como siempre hacemos nuestra primera parada en Preevid. Encontramos un par de preguntas interesantes sobre el lavado del conducto auditivo por irrigación (contraindicaciones y líquido a utilizar para el lavado). En esta última, nombran una guía de Fisterra (1) donde se indica que "la irrigación puede llevarse a cabo con una jeringuilla, método más empleado en las consultas de atención primaria, o con irrigadores de diferentes tipos: con adaptadores para el oído, o electrónicos , que disponen de mecanismos que controlan la presión del agua". En esta misma entrada se nombra un sumario de evidencia de UpToDate que dice que "la irrigación se debe llevar a cabo suavemente con una jeringa grande (200 ml)". Aunque en estas entradas no hablan del material de la jeringa, sí que nos da una pista sobre cómo debería ser (al menos de 200 ml). Además, ambas entradas referencian varias  Guías de Práctica Clínica y otros documentos que podremos consultar un poquito más adelante.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por GuiaSalud y ponemos en su buscador los términos "cerumen", "cera" o "extracción" (por hacer la búsqueda más amplia). Sin embargo, no conseguimos encontrar nada relacionado con la irrigación del conducto auditivo mediante jeringa.

Así que saltamos a GPC de otros países, comenzando por nuestro queridísimo NICE. Tras buscar "earwax" en su buscador, encontramos la GPC "Hipoacusia en adultos: evaluación y manejo", del 2018. En el capítulo 10 de la guía nos habla específicamente sobre el manejo de los tapones de cera en el oído. Las recomendaciones finales sobre este tema son:
  • Se debe ofrecer la eliminación de los tapones de cera por parte de atención primaria en el caso en el que el cerumen esté contribuyendo a la pérdida de audición o a otros síntomas, o necesita ser eliminado para examinar el oído o tomar una muestra del canal auditivo.
  • Cuando se lleve a cabo la irrigación del oído en adultos se debe usar un pre-tratamiento con cerumenolíticos, tanto inmediatamente antes de la irrigación como cinco días antes de la misma. Si la irrigación no tuviera éxito, se debe instilar agua en el canal auditivo 15 minutos antes de repetirla. Si la irrigación no tiene éxito tras el segundo intento, se debe remitir a la especialidad de otorrinolaringología.
  • El método para la irrigación debe ser mediante un irrigador electrónico, microsucción o extracción manual mediante sonda, y siempre que el profesional esté debidamente entrenado, conozca las posibles contraindicaciones y el equipo correcto esté disponible.
  • No hay que recomendar nunca a los pacientes que se retiren el cerumen insertando objetos pequeños, como bastoncillos de algodón, en el canal auditivo.
  • No se debe ofrecer a los pacientes adultos la irrigación manual mediante jeringa.

Espera, ¿cómo?, ¿de dónde sale esta última recomendación? Pues un poquito más adelante, en la misma GPC, los autores comentan lo siguiente: "el comité [de la GPC] consideró que irrigar el oído con una jeringa de metal grande o un equipo obsoleto similar es potencialmente dañino. El diseño de la jeringa y la imposibilidad de controlar la presión del agua aumentan el riesgo de daños en el canal auditivo y la membrana timpánica. Este tratamiento ya no debe usarse en la práctica actual. El riego con una máquina electrónica de irrigación del oído que bombea agua al oído a una presión controlada es más seguro". Es decir, actualmente el método de irrigación mediante jeringa (independientemente del material de la misma) se desaconseja.

Revisiones sistemáticas (RS)

Con esta nueva información, nos ponemos manos a la obra para buscar RS sobre los métodos de irrigación del canal auditivo. Nos vamos directamente a Medline y, a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda:

(cerumen[MeSH Terms]) AND ((syringing[Title/Abstract]) OR syringes[Title/Abstract])

Aplicamos el filtro de "Systematic Review" y ¡voilà! encontramos 7 documentos, aunque solo dos de ellos con menos de 5 años de antigüedad. Finalmente, solo una de las RS habla de la efectividad de diferentes métodos para eliminar tapones de cera en los oidos. Las conclusiones son las siguientes:

  • La irrigación del oído (inyección) generalmente se considera efectiva, pero la evidencia es limitada. El riego generalmente se realiza usando una bomba motorizada con una presión controlable. Este método conlleva riesgos asociados, como vértigo y la perforación de la membrana timpánica, u otitis externa
  • Probablemente, otros métodos mecánicos para eliminar la cera del oído por parte de personal capacitado utilizando instrumentos, como la microsucción, sean efectivos, aunque la evidencia es limitada.
Como veis, en esta RS hablan del uso de jeringas con control de presión, y no mencionan jeringas manuales, de ningún tipo de material concreto.

Artículos primarios

Finalmente, ya que estamos metidos en el tema, quitamos el filtro de "Systematic review" a nuestra búsqueda en Medline para ver el resto de estudios que hay sobre este tema, a ver si alguno de ellos nos puede arrojar algo más de luz a la pregunta de esta semana. Así, encontramos 40 artículos, solo 4 de ellos de los últimos 5 años. Y solo uno de ellos nos ha parecido interesante:


  • Este ensayo clínico aleatorio comparó dos grupos: intervención con gotas óticas + irrigación repetida con jeringa de bulbo por parte del propio paciente vs. gotas óticas + irrigación  por parte del profesional, aunque no se especifica con qué método(grupo control). El porcentaje de pacientes del grupo de intervención que  regresaron a la consulta por el mismo motivo fue de un 60%, mientras que los del grupo control lo hicieron un 73%. No hubo diferencias respecto a los eventos adversos.



Conclusión de PreClic

No hemos localizado evidencia sobre si es mejor (o igual de eficaz) el uso de jeringas de metal u otro tipo de material para realizar la irrigación del oído para eliminar tapones de cera.

Parece que las recomendaciones más actuales van en la linea de realizar la irrigación mediante mecanismos que bombean el líquido a una presión controlada, o usando otros métodos, como la microsucción. Esto puede reducir el riesgo de perforación de tímpano, aparición de vértigos y otros eventos adversos.




Referencias

1. Costa Ribas C, Juan Carlos Amor Dorado JC. Tapón de cerumen. Fecha de la última revisión: 27/12/2014