jueves, 17 de octubre de 2019

De tubos por orificios naturales va la cosa

En verano, Erre lanzó la siguiente pregunta en Twitter:

Imangen: Emoji One

Interesados siempre en dispositivos médicos (y en todo, en realidad ;P), nos ponemos como locos a buscar evidencia.

Flexi-seal® es un sistema o dispositivo para el manejo de la incontinencia fecal que, según sus indicaciones, sirve para desviar las heces líquidas o semilíquidas en pacientes inmóviles o con movilidad reducida y permite la medición de la producción fecal. ¿Lo habéis utilizado alguna vez?

Bancos de preguntas
Primera parada. Pero hoy no ha habido suerte. Hemos buscado “incontinencia fecal” (y “fecal” a secas”), pero no hemos encontrado ninguna entrada que nos pueda resolver nuestra duda.

Guías de práctica clínica
Hemos hecho un recorrido por GuiaSalud, NICE, Choosingwisely… pero no hemos encontrado nada de interés.

Búsqueda en bases de datos (Medline a través de PubMed)
Así que nos hemos adentrado en las profundidades de Medline, a ver qué podemos encontrar. Nuestra primera búsqueda ha sido directamente poniendo “Flexi-Seal” en título y resumen. Esto ha sido un poco por curiosidad y un poco para encontrar palabras clave que nos pudieran ayudar a hacer una búsqueda mejor. Poniendo este término, hemos encontrado 33 publicaciones desde el 2007. En resumen hemos encontrado:
  • Algunos reportes de casos y otro tipo de estudios sobre el uso de este dispositivo en distintas patologías, como la gangrena de Fournier y otras lesiones perianales.
  • Otros tantos reportes de casos sobre complicaciones del uso de este dispositivo (sobre todo hemorragias gastrointestinales masivas). Como ejemplo, os dejamos el más actual, del 2017(1), en el que describen un caso de hemorragia debido a una úlcera rectal provocada a consecuencia del uso de este dispositivo. Aunque el estudio es solo la descripción de un caso, los autores realizan una discusión interesante, ya que han hecho una búsqueda de otros casos similares. Ellos concluyen que “aunque este dispositivo es útil para controlar la incontinencia fecal, es importante tener precaución con su uso prolongado” y “los pacientes con anticoagulación deben ser monitorizados de cerca por cualquier signo de hemorragia gastrointestinal baja”. Parece que estos eventos adversos son provocados por una necrosis debida a la presión ejercida por el balón situada en la ampolla rectal.

Aunque nos ha parecido interesante, ¿nos quedamos aquí? ¡No! Ya sabemos que, aunque los reportes de casos son importantes (por llamar la atención), necesitamos estudios con mayor evidencia para tomar decisiones.

Así que nos lanzamos a hacer una búsqueda más amplia con los siguientes términos:

Imagen: elaboración propia
Podéis encontrar el resultado de la búsqueda aquí.

En total, encontramos 21 resultadodos. Os dejamos un pequeño resumen de aquellos más pertinentes.

Este estudio del 2016 (2) realiza una evaluación económica del uso de sistemas de manejo de la incontinencia fecal frente a los cuidados estándar en unidades de críticos en Italia. Los resultados indicaron un ahorro de costes en pacientes que presentaban UPP y en aquellos en el que el uso de estos dispositivos se prolongó más de 10 días.

¡OJO! no hemos podido acceder de ninguna manera al artículo completo, por lo que no hemos podido leer críticamente el artículo ni analizar la calidad, así que...

En este estudio aleatorizado (3) se compararon dos sistemas de manejo de la incontinencia fecal: el DigniCare IFMS (Bard Medical) y el Flexi-SealIFMS (ConvaTec). Los dos sistemas eran muy similares salvo en el número de bolsas de drenaje que proporcionaron, los conectores de bolsa a cama, la técnicas de inserción y las configuraciones de inflado del balón. La medida de resultado fue la erosión anal. Los autores no encontraron diferencias respecto a la incidencia de erosión anal entre los dos dispositivos. Los autores discuten también que la cantidad de líquido en el globo puede contribuir a una mayor probabilidad de fuga de heces, pero los mismos autores comentan que el tamaño de la muestra de este estudio puede ser insuficiente (41 en un grupo y 38 en otro grupo).

Como veis, en este estudio no se compara el uso de sistemas de manejo de la incontinencia fecal con cuidados habituales (cambios de pañal). Así que, vamos a seguir buscando.

Otro estudio de comparación, esta vez no aleatorizado (4). En este caso se compara un protocolo estructurado del cuidado de la piel en pacientes con incontinencia en cuidados intensivos frente a los cuidados habituales. Los pacientes del grupo experimental y el grupo control estuvieron en UCIs diferentes. Respecto al protocolo, este constó de 30 items (de evaluación y de intervención), entre los que se encuentran los siguientes:
  • Usar Anal Plug (otro sistema de manejo de la incontinencia fecal) y FlexiSeal inmediatamente antes de que se produzca cualquier daño en la piel.
  • Usar Anal Plug para pacientes con heces Bristol tipo 5 y 6.
  • Usar FlexiSeal para pacientes con heces de Bristol tipo 7.

Otras pautas del protocolo fueron: cambio frecuente de ropa, no masajear sobre un eritema, aplicar crema hidratante tras los lavados, evitar cremas hidratantes con altas concentraciones humectantes, consejo nutricional para disminuir la diarrea etc.

Los resultados fueron que en el grupo experimental la dermatitis asociada a la incontinencia y la incidencia de UPP fue menor que en el grupo control. Parece que la implementación de un protocolo estructurado sobre el cuidado de la piel en este tipo de pacientes puede mejorar los resultados, aunque se deben realizar más estudios (aleatorizados si es posible) para aumentar la evidencia sobre este tema.

Otros recursos: protocolos
Finalmente, hemos encontrado dos protocolos sobre el manejo de este tipo de dispositivos de dos hospitales ingleses: Hospital de Portsmouth (2017) y Hospital de Liverpool, del 2015. Os hacemos un resumen de las indicaciones, contraindicaciones y precauciones que hacen en ambos protocolos:

Indicaciones
  • Pacientes en cama, con heces incontinentes líquidas o semilíquidas, en quienes el uso de una bolsa de incontinencia fecal ha fallado o con incontinencia persistente que corren el riesgo de sufrir ruptura de la piel perianal y sacra y úlceras por presión.
  • Pacientes que requieren derivación fecal para la protección de heridas, quemaduras, colgajos o injertos.
  • Para la contención de heces líquidas o semilíquidas infecciosas

Contraindicaciones: cualquier lesión rectal, cirugía rectal o de colon en los últimos 12 meses, hemorroides severas, tumor en la zona, impactación fecal…

Precauciones:
  • No usar si las heces son sólidas o blandas.
  • Si el paciente desarrolla sangrado rectal, evaluar la necrosis por presión del catéter y suspender su uso. Evaluar también la presencia de distensión abdominal.
  • No inserte nada en el canal anal mientras el dispositivo está en su lugar (por ejemplo: supositorios).
  • Usar con precaución en pacientes con lesión de la médula espinal debido al riesgo de disreflexia autonómica.
  • Se debe evaluar periódicamente la posición del dispositivo, la consistencia de las heces, la integridad de la piel.

AVISO: como comentamos en otra entrada, los protocolos son documentos basados en la búsqueda de literatura y el consenso de profesionales y que se adapta a los medios disponibles, es decir, es algo muy contextual (por lo que hay que ser cautelosos, ya que puede que no sirva en nuestro contexto).

Conclusión de PreClic
  • Existen en el mercado dispositivos para el manejo de la incontinencia fecal (por ejemplo Flexi-seal®) cuya principal indicación es la derivación de las heces líquidas o semilíquidas, sobre todo en pacientes encamados (por ejemplo en UCI).
  • No hemos podido encontrar recomendaciones sobre su uso ni estudios que comparen este tipo de sistemas con otro tipo de dispositivos o cuidados.
  • Aunque su uso puede tener ventajas en ciertas situaciones, es importante conocer las contraindicaciones y vigilar los posibles eventos adversos derivados de su utilización (sangrado gastrointestinal por necrosis, por ejemplo).

Referencias
(1) Abhinav Tiwari, Himani Sharma, Khola Qamar, Yaseen Alastal, Thomas Sodeman, and Ali Nawras, “The Traumatic Tube: Bleeding Rectal Ulcer Caused by Flexi-Seal Device,” Case Reports in Gastrointestinal Medicine, vol. 2017, Article ID 5278971, 4 pages, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/5278971.
(2) Fuoco G, Di Giulio P. [Economic impact of AFId management with modern management system in Intensive Care patients: comparison between ICUs]. Assist Inferm Ric. 2016 Oct-Dec;35(4):187-196. doi: 10.1702/2621.26952.
(3) Sammon MA, Montague M, Frame F, Guzman D, Bena JF, Palascak A, Albert NM. Randomized Controlled Study of the Effects of 2 Fecal Management Systems on Incidence of Anal Erosion. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2015 May-Jun;42(3):279-86. doi: 10.1097/WON.0000000000000128.
(4) Park KH, Kim KS. Effect of a structured skin care regimen on patients with fecal incontinence: a comparison cohort study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014 Mar-Apr;41(2):161-7. doi: 10.1097/WON.0000000000000005.



jueves, 10 de octubre de 2019

Si tuviera un dolar cada vez... que no sube la PIC con ketamina...

Esta semana la pregunta nos llega por @twitter:

Nos lanzamos a la búsqueda con los términos Intracranial Pressure / Presión Intracraneal (PIC) y Ketamine hydrochloride / Ketamina hidrocloruro.


Bancos de preguntas
Como siempre nos pasamos por Preevid, lanzamos “Ketamina” y ¡toma! nueve resultados. Nos fijamos en uno de ellos. Resulta que en 2017, nuestros compañeros de Murcia hacían referencia al uso de ketamina en el caso de traumatismos craneoencefálicos. En esa respuesta podemos obtener información en relación al uso de la ketamina y la los efectos sobre la PIC. Comprobamos que las referencias estén actualizadas y que no haya publicaciones nuevas desde la creación de la entrada en 2017. Encontramos tres actualizaciones de su bibliografía (1-3) no obstante no suponen una novedad respecto a la información brindada por Preevid.

Hoy hemos querido hacer algo con una herramienta diferente. Para ver qué había de nuevo con respecto a los artículos citados, hemos buscado el articulo en PubMed, lo hemos abierto y en su pantalla, hemos clicado la herramienta de Pubmed “See reviews…” en el menú “Similar articles” en la derecha de la pantalla (Imagen 1).


Imagen 1. Detalle de la opción "See reviews" cuando nos encontramos en un articulo seleccionado.

De esta manera se nos han abierto los artículos similares al tema del artículo que hemos buscado. Se han limitado estos resultados temporalmente, para ver qué se había publicado desde la revisión de Preevid (con el filtro “Publication dates”). Y de todos los artículos relacionados desde la revisión hemos seleccionado dos.

  • Uno que va en la línea de las conclusiones de Preevid: la ketamina no sube la PIC respecto al uso de otros fármacos como el fentanilo o el sufentanilo citrato (4).
  • Y otro que expresa alguna de las cosas que nos comentaba Javi en la pregunta que nos dirigía: el aumento de la PIC está basado en revisiones de casos de los años 60 y 70 (5). Actualmente existen cuatro revisiones que rebaten este efecto. Estas cuatro revisiones presentan reducción de la PIC con administración de ketamina (6-9). 
Accedemos a PiCuida, pero no encontramos respuestas para las misma búsqueda.

Guías de práctica clínica
Una vez acabada esta actualización seguimos con nuestra búsqueda. Parece que en este tema las guías de práctica clínica (Guíasalud y NICE) nos van ayudar poco, como esperábamos.

Revisiones sistemáticas
Pasamos a Cochrane Library. Lo intentamos en la versión española. Pero pocas revisiones traducidas hay para este caso. Nos vemos abocados a la versión inglesa. En este caso la búsqueda no nos ha devuelto revisiones sistemáticas, pero nos ha dado cuarenta y cinco estudios controlados aleatorizados. De todos ellos nos fijamos en tres que siguen reforzando dos ideas ofrecidas ya por Preevid:
  • El uso de ketamina en pacientes con daño cerebral y con ventilación mecánica es seguro, puesto que el control de la ventilación reduce el aumento de la PIC (10).
  • El uso de ketamina y midazolam en el proceso de sedación hace que la PIC se eleve menos que si se utiliza solo ketamina (11-12).

Búsqueda bibliográfica
Nos ponemos en PubMed a buscar evidencia.
  • (ketamine) AND intracran*al pressure AND Meta-Analysis[ptyp]  
Cuando buscamos Meta análisis sobre el tema seguimos encontrando la línea marcada por ese gran recurso llamado Preevid: 
  • Las revisiones sistemáticas hasta la fecha no rechazan la idea de utilizar ketamina en pacientes con alteraciones cerebrales,  siempre que el paciente esté con ventilación mecánica (13).
Imagen: Viales de ketamina. Fuente: Wikimedia Commons

Conclusión de Preclic
  • No existen contraindicaciones para el uso de ketamina en pacientes que no presenten alteraciones cerebrales.
  • En pacientes con alteraciones cerebrales, en tratamiento con ventilación mecánica, el uso de la ketamina es seguro. El uso de la ventilación mecánica reduce la PIC.
  • Si a pesar de todo suponemos un aumento de la PIC por la administración de ketamina, el uso de ketamina con midazolam es una buena estrategia.



jueves, 3 de octubre de 2019

¡Mezcladito y a la boca!

Empezamos el mes con la duda uciera de Toño, quien nos preguntaba a través de Twitter lo siguiente:

Manos al teclado y a ver qué podemos meter en la boca.

Bancos de preguntas
Como siempre, empezamos por preguntar a los que responden preguntas y navegamos a Preevid donde buscando “mycostatin” no obtenemos nada. Buscando “clorhexidina” sí obtenemos resultados respecto a la higiene oral de los pacientes pero no tienen nada que ver con la aparición de micosis.

Accedemos a PiCuida donde tampoco encontramos respuestas para las mismas búsquedas.

Guías de práctica clínica
Nos movemos por GuiaSalud donde no encontramos ninguna guía ni recomendación al respecto. Probamos buscando en NICE, y tampoco encontramos material relacionado.

Directamente en Google encontramos una guía de recomendaciones y estándares de cuidados en UCI. Desafortunadamente, no encuentramos nada relacionado con la higiene oral. Por el contrario, en la guía práctica de enfermería en el paciente crítico del Hospital General de Alicante sí se aborda el cuidado de la higiene oral. Sugieren enjuagues de clorhexidina 0,12% - 0,2% cada 8 horas (recomendación fuerte), aunque no mencionan en concreto micosis o su tratamiento.

Revisiones sistemáticas
Acudimos a la Biblioteca Cochrane donde encontramos una revisión sistemática que avala el uso de clorhexidina en enjuagues bucales para evitar gingivitis o placa. Sin embargo, no encontramos nada que la relacione directamente con el tratamiento de la candidiasis oral.

Por otro lado buscando nistatina o candidiasis oral y solo encontramos revisiones relacionadas con la candidiasis genital.

Búsqueda bibliográfica
Acabamos en la indispensable PubMed/Medline buscando 
  • (("Candidiasis, Oral/drug therapy"[Mesh]) AND "Chlorhexidine"[Mesh]) AND ( "Nystatin/administration and dosage"[Mesh] OR "Nystatin/therapeutic use"[Mesh] ) 

y encontramos una revisión de la literatura enfocada en ambos compuestos para tratar la candidiasis oral. Los autores consideran que los dos son el gold standard en el campo de la prevención y tratamiento de infecciones orales. Centrándonos en el aspecto de si se pueden combinar, se incluye un estudio en el que sus autores concluyeron que se deben administrar por separado para evitar la precipitación (lo que disminiría la efectividad frente a cándida). No se hace ninguna mención a cuál debe administrarse antes, ni cuánto tiempo habría que esperar tras la administración de uno para que no se interfiera en el efecto terapéutico del primero.

Búsqueda en la red
Encontramos el manual de procedimientos enfermeros del hospital Reina Sofía de Andalucía, en el que se habla de la higiene oral de los pacientes. Señalan que la clorhexidina es eficaz para evitar la placa, control bacteriano y fungicida. No hacen mención a nistatina.

En un artículo casi vintage sobre la candidiasis oral establecen que hay que tratarla corrigiendo las posibles causas y combinar con fármacos antifúngicos como la nistatina. Además, apunta que la clorhexidina puede ser beneficiosa en casos de infecciones superficiales.  En ningún caso se menciona la mezcla de ambos preparados.

CIMA-AEMPS
Consultamos la ficha técnica y encontramos que la nistatina en suspensión oral tiene interacciones con modificadores del tránsito intestinal o medicamentos que puedan aislar la mucosa, ya que estos disminuirían su efecto. En cuanto a su administración se indica que la higiene bucal es importante.

En cuanto a la clorhexidina se especifica que para asegurar su efecto se debería realizar el enjuague bucal y esperar varias horas para la ingesta oral. Además, en el apartado de interacciones se explicita que: "no se debe usar conjuntamente con otros antisépticos bucofaríngeos."

Si nos fijamos en la vía de administración encontramos diferencias ya que la clorhexidina es un enjuague que no está diseñado para ser ingerido. Mientras, la nistatina se debe emplear como enjuague para después tragarlo. También podemos encontrar presentaciones de clorhexidina en forma de pastillas para chupar que sí se pueden tragar.

Conclusión de Preclic

  • Existe cierta evidencia científica que apunta a que la combinación de nistatina y clorhexidina puede provocar su precipitado.
  • Además, en las fichas técnicas de clorhexidina y nistatina observamos que la clorhexidina no debe ingerirse mientras que la nistatina sí. Por tanto, no resulta conveniente mezclarlas.
  • Por último, la clorhexidina no debe mezclarse con otros antisépticos bucogaríngeos y debe separarse su uso y cualquier ingesta varias horas.

¿Cuál administramos primero?

No hemos encontrado evidencia que especifique un orden, pero dado que en la ficha técnica de la nistatina especifica que la higiene oral es importante para su correcta absorción, podríamos sugerir utilizar primero el enjuague de clorhexidina, esperar varias horas y después administrar la nistatina.



jueves, 26 de septiembre de 2019

¿Es este el frasquito que yo necesito?

En cada acto profesional, por rutinario, automático o nimio que pudiera parecernos, hay una (o varias) preguntas que podemos hacernos.

Fijaos en la pregunta que nos hacía Elena:

¿Es adecuado este recipiente para recogida de muestras intraoperatorias? ¿O su exterior no es estéril?
Y la pregunta venía acompañada de la siguiente imagen:



Bueno pues tenemos entre manos una interesante pregunta que nos plantea un reto nuevo... ¿acaso encontraremos la respuesta en los lugares habituales?

Bancos de preguntas
Tras visitar Preevid y PiCuida, no encontramos ninguna pregunta que nos ayude esta semana.

Guías de práctica clínica
Revisamos las guías que, a priori, podrían contener mención a la toma, conservación y envío de muestras (las GPC de análisis clínicos, anatomía patológica y bioquímica clínica). No tenemos suerte tampoco.

Revisiones sistemáticas
En la Biblioteca Cochrane no hallamos nada tampoco. Así que probamos en Medline/PubMed para ver si ahí encontramos algo.

Con los términos MeSH (como en la pregunta no se especificaba el tipo de muestras, vamo a probar) 
  • Intraoperative Care AND Tissue Culture Techniques 
  • Intraoperative Care AND Specimen Handling
Y aunque no encontramos ningún artículo que nos ayude, sí que nos hemos armado de palabras y frases en inglés que pudieran servirnos, como sample container, diagnostic specimens, por ejemplo.

Otras fuentes de información
Quienes hayáis leído las últimas entradas, habréis observado que tratamos de ampliar más la búsqueda cuando en las fuentes "clásicas" no encontramos una respuesta satisfactoria. Y sí, Google es uno de los sitios donde tratamos de "ver qué más hay por ahí".

Llegados a este punto, hemos utilizado el comodín del experto... ¿lo adivináis? Susana Trillo, que nos dio una buena orientación sobre los aspectos que observar. A saber:
  1. Qué condiciones debe reunir un producto sanitario para ser usado en el campo quirúrgico.
  2. Las diferencias entre Sterile A y Sterile R, qué garantiza cada procedimiento de esterilización (vemos en la imagen que estamos en el primer caso).
  3. Sobre el envasado que vemos en la foto, ¿será posible mantener la esterilidad al abrirlo?
Estupendo, con las palabras halladas antes, y la orientación de Susana, ya no puede ser tan difícil.

Sobre el primer punto, hemos encontrado en el documento el Ministerio de Sanidad español "Unidad central de esterilización. Estándares y recomendaciones" la clasificación de productos sanitarios en Críticos, semicríticos y no críticos en relación a la necesidad de esterilización (página 24). Aunque nos queda alguna duda, pues el frasco de muestras no "penetra en los tejidos estériles, en el sistema vascular ni en las cavidades normalmente estériles", lo clasificaríamos como crítico (según nuestro criterio) pues si estará en un campo quirúrgico estéril que puede estar inmediatamente en contacto con cavidades corporales. Por tanto, requiere ser estéril por técnica estéril.

Vamos con el segundo punto. ¿Que garantiza el símbolo Sterile A que vemos en el envase del frasco? Pues bien, que el producto sanitario ha sido fabricado usando técnicas asépticas aceptadas. Interesante. Os dejamos este enlace de Cook Medical donde podéis revisar unos cuantos de estos símbolos que habitualmente nos encontramos sobre los dispositivos médicos o sus envases.


Con respecto al tercer punto, no hemos hallado documentación, pero usaremos la experiencia abriendo este tipo de envases. Nos resulta difícil imaginar poder romper adecuadamente el envase para dejar caer el frasco sobre el campo estéril sin que se contamine (como sí podríamos hacer fácilmente con unos guantes estériles, por ejemplo).

Y bueno, parece que con esto diríamos que no. El frasco no es adecuado para la toma de muestras intraoperatorias. Peeeero, no olvidemos que se trata de un producto sanitario y, por tanto, tiene instrucciones de su fabricante. Puesto que no hemos podido hallarlas en su web (http://www.deltalab.es) nos hemos dirigido directamente a través de correo electrónico. Copiamos textualmente la respuesta:

"Buenos días, referente a su consulta sobre los frascos estéril A comentarles, que solo es estéril el interior. saludos" (sic)

Pues ya no nos quedan dudas que resolver de la pregunta de Elena.

Conclusión de PreClic
  • Los frascos para recogida de muestras de polipropileno marcados con Sterile A no son aptos para la recogida de muestras intraoperatorias, pues solo se garantiza la esterilidad del interior de los mismos.

Otras referencias consultadas
-DIRECTIVA 98/79/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de octubre de 1998 sobre productos sanitarios para diagnóstico in vitro (enlace).
-Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para diagnóstico "in vitro".
 (enlace)
-Guidelines for the safe transport of infectious substances and diagnostic specimens. World Health Organization (enlace).
-AST Standards of Practice for Handling and Care of Surgical Specimens (enlace).



jueves, 19 de septiembre de 2019

Pancreatitis grave y sondas de doble luz ¿qué evidencia hay? (continuación)

Hoy retomamos una entrada que publicamos en junio intentando responder a la pregunta que nos lanzó Juana. ¿Recordáis? Su pregunta trataba sobre las sondas de doble luz en el tratamiento de pacientes con pancreatitis agudas ingresados en la UCI. Os dejamos aquí la entrada, para hacer memoria.

Aunque hicimos nuestro habitual recorrido “PreCliquero” (bancos de preguntas, GPC, revisiones sistemáticas, e incluso búsqueda en bases de datos), la verdad es que aquella vez no encontramos evidencia (ni a favor ni en contra) del uso de sondas de doble luz en este tipo de patología. Pero, gracias a Twitter (¡bendito Twitter!), Susana Trillo nos echó un cable, proporcionando nombres comerciales de sondas de doble y triple luz, que nos pueden ayudar a realizar una búsqueda más específica (¡gracias Susana!).

Así que nos ponemos a la faena. Dado que en la anterior búsqueda ya revisamos las GPC sobre pancreatitis (y en ninguna hablaba del uso de este tipo de sondas), hoy nos lanzamos directamente a Medline a través de PubMed. No sin antes dar una vuelta por las fichas técnicas/información comercial de las sondas que nombra Susana. ¡ Allá vamos!


Información sobre sondas multi lumen

  • Freka® Trelumina de Fresenius: sonda nasoyeyunal de triple luz para nutrición yeyunal, aspiración gástrica y regulación de presión en estómago. En la ficha técnica recomienda su uso en “Soporte nutricional en pacientes de UCI que requieran nutrición enteral a nivel yeyunal y, al mismo tiempo, aspiración/descompresión gástrica”.
  • Compat Stay Put, de Nestlé: sonda yeyunal de doble luz con tubo de drenaje gástrico integrado. Recomienda su uso en pacientes críticos que requieren administración enteral y drenaje gástrico simultáneo.
Hemos buscado en Internet más sondas de doble/triple luz con recomendaciones de uso similares, y lo cierto es que únicamente hemos encontrado esta de Cardinal Health (quizá aquí Susana nos pueda echar una mano 😉).

Está claro que las sondas multi-lumen están disponibles en el mercado, y parece que las especificaciones/recomendaciones de uso coinciden: un doble propósito de alimentación y descompresión gástrica en pacientes graves.

Pero, ¿son efectivas? ¿En qué tipo de patologías? 

En la entrada anterior buscamos y buscamos en Guías de Práctica Clínicas sobre pancreatitis (alguna bastante actual, como la GPC del National Institute for Health and Care Excellence de Reino Unido), y en ninguna nombraban este tipo de sondas. También hicimos una búsqueda en PubMed, específica sobre este tema “(double-lumen[Title/Abstract]) AND pancreatitis[Title/Abstract]”, aunque solo encontramos un artículo de opinión

Pero, ¡necesitamos saber más! En el caso de dispositivos, es necesario averiguar (con toda la evidencia posible) si su uso es efectivo. Así que hemos intentado ampliar la búsqueda (con los términos que os dejamos en el cuadro). 




¿Y que hemos encontrado? Pues con esta búsqueda únicamente hemos encontrado 28 resultados. A continuación resumimos los más pertinentes:

Encontramos un estudio(1) sobre 50 pacientes (42 con pancreatitis aguda/ crónica y 8 con obstrucción de la salida gástrica de causa no pancreática), ingresados en la UCI. A todos ellos se les instauró una sonda de doble luz (yeyunal para alimentación y gástrica para descompresión). El tiempo medio de alimentación con este tipo de sonda fue de 25 días. Cinco de los pacientes pasaron de portar sonda de doble a simple luz por no necesitar descompresión abdominal. El 60% de los pacientes reanudó la alimentación oral normal de forma espontánea después de una mediana de 14 días. Ocho de los pacientes continuaron teniendo obstrucción gastrointestinal y necesitaron descompresión quirúrgica.

Como veis, este es un estudio descriptivo, es decir, no se ha comparado el uso entre sondas de simple y doble luz en este tipo de pacientes, por lo que no podemos saber qué tipo de sondas es más efectiva.

Otro de los artículos que hablan sobre el uso de sondas de doble luz en pancreatitis es, precisamente, el artículo de opinión(2) que ya nombramos en la anterior entrada. De hecho, la opinión de los autores a favor del uso de este tipo de sondas se basan en el estudio que acabamos de comentar.

El resto de artículos tratan, sobre todo, de la descompresión abdominal mediante cirugía abierta o laparoscópica en pacientes con síndrome compartimental abdominal secundario a una pancreatitis.

Seguimos estando un poco perdidos... así que ya lo único que nos queda es navegar entre las referencias de los estudios que hemos encontrado y el Cited by de PubMed, Por cierto, esta función nos indica qué estudios han citado a otro. En principio, si un estudio cita a otro es porque trata un tema parecido (aunque no siempre es así). 

Por fin parece que encontramos dos estudios comparando diversos tipos de alimentación. Esta vez en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. Sin embargo, en ambos estudios [un ensayo clínico (3) de 36 pacientes y una cohorte retrospectiva (4)] se compararon sondas nasogástricas y sondas gastroyeyunales percutáneas (la luz gástrica se usaba para la descompresión). Es decir, en ninguno de los estudios se analizó la eficacia de las sondas nasoyeyunales de doble o triple luz.

Nuestro gozo en pozo. Tras dar vueltas por Medline durante un buen rato, usando distintas estrategias de búsqueda, únicamente podemos concluir que…¡hacen falta estudios! ¿Os animáis? 😉😉


Conclusión de PreClic
  • Existen en el mercado sondas de multi-lumen que permiten la administración de alimentación enteral (a través de la luz yeyunal) y la descompresión gástrica (a través de la luz gástrica).
  • Sin embargo, no hemos podido encontrar estudios que analicen la efectividad de este tipo de sondas en pacientes con pancreatitis ingresados en la UCI. Es decir, no hay evidencia ni a favor ni en contra de estos dispositivos.


Referencias
1. O'Keefe S, Rolniak S, Raina A, Graham T, Hegazi R, Centa-Wagner P. Enteral 
feeding patients with gastric outlet obstruction. Nutr Clin Pract. 2012 Feb;27(1):76-81. doi: 10.1177/0884533611432935.

2. Seminerio J, O'Keefe SJ. Jejunal feeding in patients with pancreatitis. Nutr Clin Pract. 2014 Jun;29(3):283-6. doi: 10.1177/0884533614529164. 

3. Mack LA, Kaklamanos IG, Livingstone AS, et al. Gastric decompression and enteral feeding through a double-lumen gastrojejunostomy tube improves outcomes after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 2004;240(5):845–851. doi:10.1097/01.sla.0000143299.72623.73

4. Guilbaud T, Birnbaum DJ, Loubière S, et al. Comparison of different feeding regimes after pancreatoduodenectomy - a retrospective cohort analysis. Nutr J. 2017;16(1):42. Published 2017 Jul 4. doi:10.1186/s12937-017-0265-2



jueves, 12 de septiembre de 2019

¿Cuándo iniciar nutrición por la PEG nueva? La PrEGunta de esta semana

La pregunta de la semana viene de la mano de Lydia Landete que, vía twitter, decía así: ¿Algún protocolo, guía o documento de referencia para la introducción de alimentación tras colocación de PEG? ¿Inicio de tolerancia a las 6, 12 o 24h? ¿Tomas? ¿Residuo gástrico?

Imagen 1: Retirada de Sonda PEG. Fuente:Wikimedia Commons
¡Vamos allá Lydia!


Bancos de preguntas
Como siempre nos dejamos caer por nuestro referente Preevid. Realizando la búsqueda “Alimentación PEG” no encontramos ninguna entrada que responda la pregunta específica de Lydia. Tampoco encontramos información al respecto en PiCuida.

Guías de práctica clínica
Pasamos por Guía Salud, probamos con varios términos como “PEG, nutrición, alimentación” pero no es nuestro día de suerte.

Las GPCs de la RNAO tambíen son guías de nuestra devoción. Pero tras varios intentos con los términos ya descritos, no encontramos respuesta a la pregunta. También hemos revisado por Guideline Central sin resultado respecto al tema.

Choosing wisely es otro de los recursos que utilizamos habitualmente, pero hoy tampoco nos puede ayudar.

Saltamos a NICE y probamos con enteral feeding adult hospital. Según la guía Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition Clinical guideline [CG32] actualizada en 2017, la nutrición por sonda PEG puede ser iniciada a las 4 horas tras su inserción, si el dispositivo se puso sin complicaciones aparentes, según comentan nuestros colegas ingleses.

En el mismo sentido encontramos información en la Agency for Clinical Innovation (ACI) del Gobierno de Nueva Gales del Sur (Australia), donde en la guía A Clinician’s Guide: Caring for people with gastrostomy tubes and devices nos reporta que se puede iniciar entre las 2 - 4 horas en adultos y entre las 4 - 6 horas en niños. Esta recomendación alcanza un grado B en la escala de evidencia del National Health and Medical Research Council (NHMRC) del Gobierno Australiano. Lo que significa: existe evidencia suficiente para guiar la práctica clínica en la mayoría de las situaciones (esta recomendación va también en la línea de la guía inglesa).

Existen otras recomendaciones de cuidados del paciente portador de PEG que, aunque no responden la pregunta, son merecedoras de una lectura para la mejora de la calidad de los cuidados para estas personas. Revisa los documentos si en tu práctica diaria manejas estos dispositivos ;)

Revisiones sistemáticas
Visitamos la Cochrane Library para buscar revisiones sistemáticas respecto al tiempo de inicio de la nutrición. Pero la única revisión que nos devuelve la búsqueda Percutaneous endoscopic gastrostomy no responde la pregunta. Nos replanteamos la búsqueda con un término más amplio como Enteral feeding para evitar el silencio en los resultados. Conseguimos más referencias, pero ninguna que responda nuestra pregunta de investigación.

Búsqueda bibliográfica
Para buscar más estudios al respecto construimos en PubMed una estrategia de búsqueda (Fig 1). Esta búsqueda que nos devolvió 189 resultados no aportó mucha más información a la encontrada en las guías y descartamos todos sus resultados.

Fig. 1.: Estratégia en PubMed. Fuente: Elaboración propia.
Conclusión de Preclic
  • Tomando el tiempo más amplio para una mayor seguridad, se podría iniciar tolerancia a las 4 horas en adultos y a las 6 horas en niños. Siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.
  • Respecto al resto de aspectos de la toma, la guía ACI remite a consultar los protocolos de cada centro.
  • En todo caso es necesario seguir las indicaciones de cuidados de los profesionales que realizaron la colocación del dispositivo, así como al personal médico o nutricionista responsable del paciente, que adecuarán las ingestas según el estado clínico del paciente.

Esperamos haberte ayudado Lydia,

¡Nos vemos el próximo jueves!



jueves, 5 de septiembre de 2019

Vuelta al cole, curso 2019-2020

Es hora de que dejeim pasar el caloret del verà para responder la pregunta que Mer Criado nos hizo a través de Facebook y que decía así:

"Trabajo en Radioterapia en Salamanca y tenemos mucha duda porque no hemos encontrado evidencia sobre si podemos administrar contraste yodado por un reservorio subcutáneo, ¿podríais ayudarnos?"

Ahora que hemos vuelto de las vacaciones ¡podemos ayudaros! Nos ponemos manos al teclado.

Bancos de preguntas
Como siempre, empezamos por preguntar a los que responden preguntas y navegamos hasta Preevid. Buscando “reservorio subcutáneo contraste” encontramos una pregunta que versa sobre este mismo tema (y de abril del 2018, bastante reciente).

En ella acaban resolviendo que no hay contraindicación para utilizar esta vía en la administración de contrastes yodados, aunque es preferente la vía venosa periférica.

Accedemos también a PiCuida pero en esta ocasión no encontramos respuestas.

Guías de práctica clínica
Nos movemos por GuiaSalud donde encontramos la Guía de práctica clínica sobre terapia intravenosa con dispositivos no permanentes en adultos en la que se aborda el contraste yodado y la extravasación del mismo, pero no se habla del uso de vías centrales de ningún tipo.

Probamos a buscar en NICE con “Venous Reservoir” o “Port A Cath” y encontramos guías que no nos dan información sobre fármacos o contrastes, estando más enfocadas a la prevención de infecciones u otros temas no relacionados.

Revisiones sistemáticas
Acudimos a la Biblioteca Cochrane para buscar alguna revisión sistemática que nos ayude a decidir. Para ello buscamos “contraste yodado” o “reservorio subcutáneo” o “reservorio venoso” o “acceso venoso central”. Entre los escasos resultados no encontramos ninguno que nos relacione los contrastes con estos accesos.

Búsqueda bibliográfica
Acabamos en la indispensable PubMed/Medline donde está la "mandanga". Buscando (central venous catheters) and (contrast), y filtrando por revisiones obtenemos resultados que parecen interesantes.

Una revisión sistemática, que también es citada en la respuesta de Preevid, se estudia la seguridad que tiene el procedimiento de inyección del contraste yodado en catéteres venosos centrales para la realización de tomografía computerizada. Se aclara que la presión que puede soportar el catéter venoso central depende del tipo (esto está indicado por el fabricante). En esta revisión se incluyen estudios en los que se administró contraste yodado a través de estos catéteres centrales sin incidencias mayores. También concluye diciendo que se debería establecer un protocolo de seguridad para utilizar correctamente el catéter venoso central y no dañarlo, incluyendo acciones que van desde aspirar sangre antes de inyectar el contraste al manejo estéril del mismo… cuestiones que se deben tener en cuenta al manejar este tipo de accesos (indistintamente de si la finalidad es inyectar contraste yodado o no).

Localizamos varios estudios de carácter retrospectivo que sentencian que, si no es posible el acceso venoso periférico, se podría utilizar el reservorio puesto que este tipo de intervenciones tienen escasas complicaciones. En algunos de estos estudios se analizaron reservorios que están diseñados para soportar presiones altas, siendo estos los más modernos. Es por ello que la aplicabilidad de esta conclusión dependerá del tipo de reservorio que porte un paciente concreto.

Encontramos también un estudio que trata de catéteres venosos centrales de varias luces y la administración de contrastes a presión. Como complicación se ha reportado la extravasación por rotura del catéter (aunque esoo no atañe al reservorio subcutáneo).

Búsqueda en la red
Buscamos en Google “reservorio subcutáneo contraste” y encontramos algo que ya había mencionado Preevid: la Guía del paciente del reservorio venoso subcutáneo de Osakidetza de 2011. En ella se indica que este tipo de accesos vasculares no deben ser utilizados para contrastes yodados (única excepción que señala, pues afirman que sí pueden ser usados para hemoderivados, fármacos o nutrición parenteral).

Imagen: Wikimedia Commons
Por otro lado, encontramos el procedimiento operativo estandarizado de manejo de accesos venosos centrales de la Junta de Andalucía de 2016. En éste se explica que una de las indicaciones de este tipo de accesos puede ser, precisamente, la administración de contrastes siempre que sea de alto flujo (el reservorio)

También encontramos un documento del Hospital General de Valencia en el que se describe que una de las indicaciones del reservorio subcutáneo es el acceso a técnicas radiológicas dirigidas (tanto para diagnóstico como para terapéutica).

En otra guía, esta vez procedente del sistema de salud de Asturias, encontramos que el uso de contrastes a presión puede tener como consecuencia la extravasación por salida de la aguja (de la jeringa con la que se infunde).

Por último, encontramos un póster en el que se contraindica el uso de contrastes en reservorios, pero en este caso no aporta bibliografía que lo justifique.

Retrace your steps
Nos planteamos hacer un poco de bola de nieve para encontrar las respuestas de primera mano y echamos mano de la bibliografía utilizada en la respuesta de Preevid.

En un estudio sobre estos dispositivos probados para inyecciones de alta presión se concluye que los reservorios son seguros para este tipo de usos (el contraste radiológico sería uno de ellos). Los nuevos modelos de reservorios son los más fiables.

Otro de ellos en los que se prueban las inyecciones de alta presión en dispositivos de acceso venoso central en pacientes pediátricos se concluye que este tipo de dispositivos son seguros para realizar este tipo de administraciones. Detallan que es baja frecuencia de complicaciones que tienen lugar tras la administración de contrastes yodados. Solo 1 de los 55 pacientes con reservorio tuvieron complicación.

Un estudio retrospectivo también evalúa la inyección a presión en este tipo de acceso vascular, concluyendo que la administración de contrastes a presión es, en principio, tan segura como en cualquier otro acceso (registraron baja incidencia de eventos adversos).

Otra investigación también avala el uso de estos reservorios para el uso de contrastes, indicando que los modernos son suficientemente fiables y resistentes como para obtener extracciones de sangre, administrar fármacos y soportar las presiones altas que se requieren al inyectar contrastes.

Conclusión de Preclic
  • El uso del reservorio subcutáneo para administrar contrastes yodados podría ser una alternativa a la venopunción periférica cuando ´ésta es dificultosa.
  • Una de los riesgos principales es la extravasación del contraste que puede producirse por aplicar con la administración una presión superior a la que tolere el reservorio.
  • En la literatura hallada, se reflejan pocos casos de eventos adversos al utilizar este tipo de accesos para inyecciones a presión como la del contraste yodado.