jueves, 6 de mayo de 2021

Coca Cola y sondas nasogástricas

Uff, madre mía, el baúl de las preguntas PreClic aún tiene cosas de hace años a medio contestar. Hoy rescatamos algo que, si bien ya habíamos abordado parcialmente en nuestra página de Facebook, no está de más darle una actualización.

La cuestión era propuesta por Lina, fiel seguidora de PreClic desde tiempos inmemoriales.

Nota: solo son "tiempos inmemoriales" si tu memoria es corta ;)

Pregunta clara y directa al grano. Vamos a ello.

Bancos de preguntas

Preevid tiene dos respuestas relacionadas. Una de 2009, en la que se planteaba cuál era la mejor intervención para mantener la permeabilidad de sondas nasogástricas o nasoyeyunales. Su respuesta está basada en 2 GPC, 5 sumarios de evidencia y 2 consensos de expertos. En resumen, tras cada administración (fármacos o alimento) se debe limpiar con agua 25-50 ml de agua. Si la sonda se bloquea, ésta puede ser tratada con:

  • Un chorro de agua caliente
  • Una solución alcalina de enzimas pancreáticas (si lo anterior falla)
  • No debe usarse zumo de piña, solución carbónica de bicarbonato de sodio o Coca-Cola, ya que pueden deteriorar el material de la sonda.

La otra respuesta, de 2019 (que es una actualización de otra de 2014), se centraba en cómo desobstruir una sonda enteral. En este caso emplearon 2 sumarios de evidencia, un estudio de laboratorio y 2 protocolos. En resumen:

  • La primera medida debe ser la irrigación con agua caliente (50-60 ml)
  • Las enzimas pancreáticas en solución pueden tener su papel como segunda opción
Como añadido a la anterior respuesta, los compañeros de Preevid localizan un estudio de laboratorio donde se comparan las dos aproximaciones anteriores frente a un sistema mecánico (Clog Zapper). A modo de curiosidad, os dejamos este vídeo demostrativo del dispositivo.

Guías de práctica clínica

No encontramos ninguna GPC en Guiasalud (filtrando por aparato digestivo). Sin el filtro, recuperamos la GPC sobre cuidados perioperatorios en cirugía mayor abdominal. Si bien hace referencia al uso (o no uso) de sondas enterales, no aborda la problemática de su posible obstrucción.

Hemos localizado también las mismas GPC que Preevid, por lo que no añadimos nada más en este apartado.

Revisiones sistemáticas

Nada hemos encontrado nada en la biblioteca Cochrane esta semana.

Búsqueda bibliográfica

Y llegamos al final de nuestra búsqueda de hoy. PubMed/MEDLINE nos devuelve un par de referencias interesantes:
  • Un estudio de 2019 en el que se evaluó un protocolo de uso de enzimas pancreáticas por parte de los usuarios (en su domicilio). No hubo diferencias en cuanto a obstrucciones entre los que usaron las enzimas y los que no. No obstante, el estudio adolece de varias debilidades como para ser confiable ¿quieres saber cómo evaluar un estudio de manera crítica? No te pierdas nuestras #PreClicLecturas.
  • Un estudio de 2013 de laboratorio en el que se comparó agua, pancrelipasa + bicarbonato y Coca-Cola. Solamente la enzima pancreática logró disolver la obstrucción (creada artificialmente en tres tubos para cada una de las intervenciones).
  • Una revisión de la literatura de 2011 que concluye que el agua caliente es la intervención de elección. Contempla las enzimas pancreáticas, pero recalca que se necesitan estudios comparativos bien diseñados.
Conclusión de PreClic

Con una pregunta clara y concisa como la de Lina, nuestra conclusión no debería ser enrevesada tampoco: no se recomienda el uso de Coca-Cola como intervención para la desobstrucción de sondas enterales.
  • Se debe limpiar con agua tras cada administración de alimentos o fármacos (25-50 ml)
  • Si aún así se obstruye, se debe optar por usar irrigación con agua caliente (50-60 ml)
  • Si lo anterior falla, puede considerarse el uso de una solución de enzimas pancreáticas (aunque su efectividad aún está por establecer)
De nuevo, os dejamos una idea para un estudio comparativo. Si os animáis con este (u otro), por favor, contad con la ayuda que necesitéis para el correcto diseño y análisis del mismo.

Imagen: elaboración propia

jueves, 29 de abril de 2021

Ponle la gasita mojadita que queda más limpito

Esta semana nos ponemos al día con los cuidados de los reservorios subcutáneos y respondemos la pregunta que nos hacía Susana:

 ¿Es necesario poner una gasa empapada en clorhexidina alrededor de la aguja de un port-a-cath durante su uso?

Fuente imagen: National Cancer Institute

 Serà precís? Pues nos ponemos a buscar evidencia que avale esta práctica.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid y encontramos varias preguntas que, en común con la nuestra, tratarían la infección del reservorio subcutáneo. No obstante ninguna habla de los cuidados de la zona con gasas impregnadas en clorhexidina.

Hacemos el intento en PiCuida pero tampoco encontramos nada que nos solucione la duda. 

Guías de práctica clínica

Visitamos GuiaSalud para revisar si alguna guía nos habla de cuidados de estos dispositivos, aunque no encontramos ninguna al respecto.

En una publicación explican que la desinfección de la piel puede hacerse con povidona yodada o clorhexidina respetando los tiempos de actuación de 2 minutos y 30 segundos respectivamente o "hasta su secado". También indica que se envuelva la aguja con gasas así como colocar una gasa entre la misma y la piel, pero no se deja la gasa húmeda con clorhexidina. De la explicación de la desinfección entendemos que la piel debe quedar seca.

En un procedimiento del Hospital Reina Sofia tampoco se habla de dejar una gasa impregnada en clorhexidina, sencillamente se indica que se cubra la aguja con un aposito transparente o de gasa y que estos se cambien a la semana o 48h respectivamente (además de cuando se deterioren, claro). Indica que al hacer la desinfección de la piel hay que dejar secar el antiséptico empleado.

Encontramos una guia en la que se explica que se debe dejar una gasa entre la piel y la aguja para evitar ulceras. No obstante habla de desinfectar la piel con povidona yodada previa punción, no con clorhexidina ni tampoco habla de dejar la gasa impregnada. La misma información la encontramos en un procedimiento de enfermería del Hospital andaluz La Inmaculada. Sin embargo, en otra guía destacan que la clorhexidina alcohólica al 2% obtendría mejores resultados en lo que a evitar infecciones se refiere.

En la guía del CDC sobre control de infección en catéteres venosos centrales se habla de utilizar apósitos de esponja impregnados de clorhexidina para evitar las bacteriemias asociadas al catéter de uso temporal y en mayores de 2 meses si no se consigue bajar el riesgo de infección con las medidas estándares. Además, en esta guía de 2011, dice "No recommendation is made for other types of chlorhexidine dressings. Unresolved issue".

Revisiones sistemáticas

Pasamos a  la querida Cochrane donde encontramos una revisión que habla de los apósitos y dispositivos de fijación de catéteres venosos centrales, incluyendo los port-a-caths. De sus resultados se desprende que los apósitos impregnados con clorhexidina o plata reducen la bacteriemia relacionada con el catéter obteniéndose una evidencia alta al respecto.

Búsqueda bibliográfica

Última parada de la tarde: PubMed. Con la siguiente estrategia de búsqueda no encontramos nada: (chlorhexidine) AND (port-a-cath[Title/Abstract]), por lo que optamos por simplificar un poco y buscamos (chlorhexidine) AND (port-a-cath) obteniendo 112 resultados y nos fijamos especialmente en las 21 revisiones o revisiones sistemáticas. Encontramos en varios estudios que la aplicación de apósitos impregnados de clorhexidina serían más efectivos que apósitos normales para evitar infecciones en los catéteres venosos centrales, no obstante no se nombran los port-a-cath de forma específica.

Conclusión de PreClic

Parece que los apósitos impregnados de clorhexidina evitan la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central, en este caso el port-a-cath. No obstante, la CDC no recomienda su uso de rutina, justificando que su uso debe reservarse para casos en los que las medidas habituales no sean suficientes para evitar la infección. 

Por otro lado en los protocolos encontrados no se contempla este tipo de apósitos, siendo lo recomendado en ellos la colocación de apósitos transparentes para vigilar el sitio de punción. Además algunos de ellos añaden una gasa entre la aguja y la piel para evitar úlceras por presión.

Esta es la evidencia pero, como siempre en cuanto a procedimientos, os animamos a que consultéis los protocolos de vuestros centros.


jueves, 22 de abril de 2021

Medidas físicas para bajar la temperatura en pacientes críticos: ¿cuál es la mejor?

Hace poquito Paloma lanzaba esta interesante cuestión en Twitter  




                     


El hilo que se creó fue aún más interesante, con aportaciones de muchos profesionales. Nosotros también queremos aportar nuestro granito de arena, así que recogemos el guante y nos ponemos a la acción.

Bancos de preguntas: Preevid

En nuestro banco de preguntas favorito, buscamos "fiebre" y "medidas físicas". Esta vez solo encontramos una entrada sobre medidas ante golpes de calor, por lo que no nos sirve mucho.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Buscamos en GuiaSalud, AHRQ, SIGN...sin resultado. En NICE encontramos una GPC sobre el tratamiento de fiebre en niños menores de 5 años (2019). Aunque en realidad no se centra mucho en nuestro tema de hoy (fiebre y medidas físicas en pacientes críticos), le echamos un vistacín, a ver qué nos dice:


  • En esta GPC, no se recomienda el uso de esponjas para el tratamiento de la fiebre. Otra recomendación es que los niños con fiebre no deben vestirse mal ni abrigarse demasiado. Nos llama la atención que, pese a ser una GPC del 2009, las  evidencia de estas recomendaciones no ha variado desde el 2007.


Revisiones sistemáticas (RS)

Como no hemos tenido suerte con las GPC, bajamos un escalón y nos vamos directos a buscar RS en la Biblioteca Cochrane. ¡Por fin! Encontramos una revisión sistemática sobre "Métodos físicos versus fármaco placebo o ningún tratamiento para el tratamiento de la fiebre en niños". Aunque esta evidencia nos servirá de poco porque 1) de juevo, es en niños, y 2) es muuuuuuy antigua! (del 2003). De todas maneras le echamos un vistazo.

  • En los resultados de esta RS se incluyeron siete ensayos, con 467 participantes. La mayoría de los estudios incluidos presentaron sesgos (muestras pequeñas, asignación cuasialeatoria, no reportar detalles sobre abandonos...).
  • La conclusión es que no hubo evidencia suficiente (ojo, recordemos que es del 2003). Sin embargo parece que hubo algo de beneficio en el uso combinado de paracetamol + uso de esponjas tibias.

Búsqueda de RS en Medline (a través de Pubmed)

Nos lanzamos a buscar más RS en Medline. Probamos la siguiente estrategia de búsqueda en Pubmed (fever[Title/Abstract]) AND (("physical methods"[Title/Abstract]) OR ("Physical cooling"[Title/Abstract])) y aplicamos el filtro de Revisiones Sistemáticas. ¿El resultado? De nuevo, la revisión Cochrane que hemos comentado. No obstante, también aparece como resultado una RS que evalúa ensayos clínicos (ECA) en los que se compararon controles más activos de la fiebre en pacientes críticos vs. los que recibieron controles menos activos. Sin embargo, en la RS los autores no especifican muy bien qué significa controles "más" o "menos" activos. Así que de momento, esta RS nos la saltamos.

Haciendo un poco de trampa*, encontramos una RS muy actual (del 2021) que tiene como objetivo de evaluar el efecto del control de la temperatura (farmacológicos y no farmacológicos) sobre la mortalidad y otros resultados en pacientes no neurocríticos con fiebre e infección sospechada o confirmada. Esta sí que parece muy interesante. ¡A ver qué nos dice!

  • En esta revisión se incluyeron 13 ECAs con 1963 pacientes. Sin embargo, solo se incluyeron 3 ensayos que utilizaron enfriamiento físico en comparación con ninguna intervención.
  • En el análisis por subgrupos se sugiere que el enfriamiento físico (no especifica con qué método) puede resultar en una mayor reducción de la temperatura en comparación con los antipiréticos farmacológicos.
  • Los autores de la RS sugieren que este efecto puede deberse a la aplicación continua de enfriamiento físico para alcanzar la temperatura objetivo, con mediciones de temperatura y valoraciones del enfriamiento más frecuentes que el régimen de dosis fijas de antipiréticos farmacológicos.
  • Finalmente, los autores de esta revisión tan actual concluyen que la mayoría de los estudios presentan un alto riesgo de sesgo, por lo que la confianza en los resultados es moderada.

Seguimos avanzando. Gracias a la búsqueda inversa, encontramos al fin una revisión (esta vez no sistemática) sobre el tema. Esta revisión del 2009 concluía que, aunque la fiebre en este tipo de pacientes es muy común, la evidencia sobre su manejo es muy escasa, centrándose en pacientes críticos quirúrgicos, y sin encontrar, en ese momento, ningún ECA en pacientes críticos médicos.

*Trampeamos un poco en la búsqueda, ya que esta RS no está clasificada como "Revisión sistemática" por Pubmed 😐

Búsqueda  en Medline (a través de Pubmed)

Seguimos en una de nuestras bases de datos de preferencia. Quitamos el filtro de revisiones sistemáticas y...¡voilà! Encontramos 53 resultados con nuestra búsqueda. Como ya nos avanzaba nuestra precliquera, la mayoría de estudios se centran en población pediátrica. Pero...un momento! Encontramos un par de estudio que nos viene al pelo!

  • Oliveira Salgado, 2016En este estudio publicado en el 2016, el objetivo fue evaluar los efectos de los métodos físicos para reducir la temperatura corporal (bolsa de hielo y compresión tibia) en pacientes críticos de un hospital de Brasil. Se aleatorizaron los pacientes en tres grupos: grupo de intervención I (aplicación de bolsas de hielo asociadas con medicación antipirética), grupo de intervención II (aplicación de compresas tibias asociadas con medicación antipirética) y grupo de control (administración de medicación antipirética únicamente). Los resultados: a las tres horas, en todos los grupos hubo un descenso de la temperatura, aunque esta no fue estadísticamente significativa. ¡Pero bueno! ¡Si desde PreClic no somos muy fans del p-valor! Es verdad, es verdad. Miramos un poco más los resultados y vemos que la diferencia entre los tres grupos es alrededor de 1 décima (media a los 180 minutos: control 37.9, intervención I 37.8, intervención II 38.0ºC).  La conclusión de los autores es interesante, ya que comentan que una reducción en las décimas puede ser decisiva en este tipo de pacientes. No obstante, también indican que los métodos físicos para bajar la temperatura no están exentos de efectos secundarios (escalofríos, vasoconstricción, vasoespasmo de las arterias coronarias e hipotermia de rebote), que deben ser vigilados por el equipo de enfermería.

  • Hoedemaekers, 2007 realizado en Holanda. El objetivo fue evaluar cinco métodos para el disminuir la temperatura y controlar la normotermia en pacientes críticos. Los métodos evaluados fueron: el métodos convencional (con administración de fluidos a baja temperatura + hielo), sistema de refrigeración por circulación de agua; sistema de refrigeración por circulación de aire; sistema de enfriamiento con recubrimiento de gel; sistema de enfriamiento intravascular. El resultado fue que el enfriamiento con mantas de circulación de agua, almohadillas de circulación de agua recubiertas de gel y enfriamiento intravascular fue igualmente eficaz para inducir la normotermia. El problema de este estudio: solo se asignaron 10 pacientes por grupo, así que los resultados que nos ofrece el estudio puedan cambiar con tamaños de muestra más grandes.


Sociedades científicas

Por último, nos damos una vuelta por distintas sociedades científicas de cuidados al paciente crítico, tanto nacionales como internacionales. No obstante, no encontramos ningún protocolo ni guía que nos dé información suficiente para contestar a la pregunta de esta semana.


Conclusiones de PreClic


  • La fiebre en pacientes críticos parece ser un problema frecuente. 
  • Sin embargo, la evidencia sobre cuál es el método físico más eficaz para bajar la temperatura en este tipo de pacientes es muy escasa. 
  • Los pocos estudios de intervención que hemos encontrado que evaluaron diferentes métodos físicos, o no observaron diferencias entre métodos o sí que se observaron, pero las muestras entre grupos fueron muy pequeñas.
  • Con la evidencia que hemos encontrado, no podemos establecer cuál es el mejor método no farmacológico para disminuir la temperatura en pacientes críticos.


Muchas gracias por tu pregunta, Paloma. Nos ha llamado la atención que, siendo la fiebre un problema frecuente en las UCIs, no haya una evidencia fuerte sobre cómo actuar de manera eficaz. Así que, ¡ya sabéis! ¡Otra laguna que podemos cubrir con más y mejor investigación! ;) 

jueves, 15 de abril de 2021

Manejo de citotóxicos... ¿Así voy bien?

Hoy nos centramos en la pregunta que nos hacía Irene por email:

Buenas tardes, tenemos dudas en el trabajo sobre el equipo de protección Individual (EPI) para la administración de Velcade (bortezomib) subcutáneo en el domicilio. He buscado protocolos pero no he encontrado nada con evidencia científica.
 
Gracias por la pregunta Irene! En cualquiera de nuestras manos podría caer un bortezomib u otro citotóxico y tendremos que saber que EPIs hay que llevar! Vamos a ver que evidencia encontramos al respecto!
Fuente imagen: Wikipedia

CIMA AEMPS
Ya que estamos preguntándonos sobre un fármaco, la primera parada debe ser leer la ficha técnica. En ella encontramos que "se debe manipular y preparar con precaución. Se recomienda el uso de guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel y proteger al usuario."
Además, aclara que la eliminación del recipiente y los productos que hayan tenido contacto con el mismo se deben eliminar como citotóxicos. No obstante, no aclara que tipo de guantes ni ropa llevar.

Bancos de preguntas 
En Preevid no encontramos nada en referencia a este fármaco, pero sí al metotrexato, otro citotóxico que se administra subcutáneo. En esta entrada se referencia un prótocolo del Hospital General de Alicante en que se indica que para la administración de este fármaco se debe utilizar guantes (mejor sin polvo) y a ser posible de doble grosor o doble guante, además de bata de protección preferentemente de un solo uso.

Buscamos también en PiCuida sin tener suerte.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiaSalud y encontramos una guía sobre el manejo de la medicación subcutánea, aunque no encontramos referencia del bortezomib o citotóxicos.

Según una guía del Hospital San Pedro de La Rioja, a la hora de administrar citotóxicos, para la recogida de derrames se aconseja el doble guante de látex sin polvo o guante de nítrilo adecuado, bata desechable y mascarilla FPP3 además de Gafas si existe riesgo de salpicadura; mientras que para la manipulación de excretas recomienda doble guante de látex sin polvo o guante de nítrilo adecuado, bata desechable y mascarilla FPP3 en caso de vertido libre. Estas recomendaciones no son específicas para la vía subcutánea.
 
El Hospital de Donostia establece en su guía que para la administración de citostáticos se debe utilizar doble guante de latex y si existe riesgo de salpicadura bata impermeable, proteccion ocular y mascarilla.

En una guía madrileña sobre buenas prácticas de trabajadores expuestos a citostáticos se considera que el personal de enfermería de atención primaria tendría un riesgo de exposición bajo en lo que a manejo de fármacos citostáticos se refiere. Aclara que, durante la administración de estos fármacos, la bata debe utilizarse si existe un riesgo razonable de salpicaduras, al igual que las gafas o  mascarillas; calzas o gorros serían sólo necesarias en el momento de preparación y manipulación de citostáticos (en una farmacia de hospital). En cuanto al uso de guantes, se recomiendan los de nitrilo y otros sintéticos sin polvo, no siendo adecuados los de vinilo por su permeabilidad. En esta guía referencian una tabla interesante sobre los EPIs y la manipulación de los citostáticos en la que se muestra a modo de resumen que en la administración es suficiente utilizar un par de guantes y bata y protección facial si existe riesgo de salpicaduras. 

Según leemos en la guía, el riesgo de salpicaduras durante la administración subcutánea se podría controlar mediante el uso de una gasa impregnada con alcohol 70º al retirar la aguja, así como el uso de sistemas de carga cerrados que minimizan la manipulación y exposición accidental al fármaco.
Esta información sería la misma que encontramos en la guía canadiense que referencian.

Revisiones sistemáticas
En Cochrane encontramos una revisión en la que se habla específicamente del bortezomib pero para estudiar si la administración intravenosa tiene o no ventajas frente a la subcutánea, por lo que no se responde a nuestra pregunta.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia encontrada, tendríamos que considerar que la administración de este tipo de fármacos es un proceso en el que la exposición al mismo es límitada y que con uso de guantes sin polvo y preferiblemente de materiales sintéticos (evitando el vinilo) sería suficiente protección siempre que se eviten salpicaduras durante la técnica. Si previsiblemente este riesgo de salpicaduras es elevado se deberían incluir el uso de batas, mascarilla y gafas.

jueves, 8 de abril de 2021

Hemos creado vida

Corría el año 2018. Un primero de marzo PreClic publicó en su página de Facebook la entrada que, tiempo después, se convertiría en la más comentada.

Nadie podía prever entonces que el interés de lo allí tratado trascendería fronteras (geográficas y temporales).

Más de tres años han pasado y sigue recibiendo comentarios. 

En ocasiones decimos que esa entrada ha cobrado vida propia al margen del resto del ecosistema PreClic. Unos participantes preguntan y otros contestan.

Y aquí nos hallamos, dispuestos a volver a revisar ese tema, para actualizar y, sin duda, mejorar, ese post de 2018.

¿De qué iba aquello? Me preguntas tú que no has seguido el enlace de antes... pues bien, te lo diré: de agua oxigenada y heces (quién diría que el mega éxito de PreClic iba a ser tan escatológico).

Nuestra voluntad desde el principio ha sido la de enseñar un modo de contestar preguntas y, al mismo tiempo, contestar vuestras preguntas. No podemos mirar hacia otro lado cuando lo que de verdad os importa es EL AGUA OXIGENADA Y LAS HECES. No estamos aquí juzgar, estamos para contestar. Basta de cháchara y pongámonos a ello.


Imagen: sí, la hemos hecho nosotros solos.

Bancos de preguntas

Una rápida búsqueda en Preevid sobre agua oxigenada y heces no nos devuelve ningún resultado relevante. Sin embargo, si nos enfocamos en la detección de sangre oculta en heces sí encontramos esta pregunta sobre el cribado de cáncer colorrectal. Aquí se recomienda el uso de métodos inmunohistoquímicos y se pone en cuestión la necesidad de realizar una o dos tomas de muestras antes de decantarse por indicar una colonoscopia.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud encontramos varios documentos que mencionan la detección de sangre oculta en heces, pero que no entran a detallar los métodos (sino las indicaciones de este test).

Pero en cuanto a GPC en españolas, no solo de Guiasalud vive el precliquero. Las sociedad científicas suelen tener un espacio en sus sitios web para la publicación de este tipo de documentos (y con mucha frecuencia son de acceso libre). Así es el caso de la web de la Asociación Española de Gastroenterología, donde encontramos la GPC de Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal, actualizada en 2018. 

En su anexo 2 podemos leer que los test de detección de sangre oculta en heces (SOH) se basan en la detección de la reacción entre hemoglobina humana y anticuerpos monoclonales o policlonales. Ésta se identifica por técnicas de aglutinación en látex, hemaglutinación pasiva e inmunocromatografía.

Por otro lado, también podemos leer en esta misma GPC que existe un método químico de detección de sangre en heces. Menos específico para hemoglobina humana, y por ello requiere de una preparación previa para evitar falsos positivos o negativos (como no ingerir carnes rojas o cítricos, AINEs o suplementos de vitamina C durante los 3 días previos). En el caso de España, este método no se usa (se prefieren los descritos en el párrafo anterior).

¿Pero qué tiene de relevante para la pregunta de hoy? Pues que aparece la palabra "peróxido de hidrógeno". Se trata de la oxidación del guayaco al añadir peróxido de hidrógeno (o agua oxigenada, que es lo mismo). Así pues, si el guayaco se oxida se considera que el test es positivo: hay sangre en las heces. Nota mental (para que no se me olvide): el agua oxigenada tiene relación con cierto método de detección de SOH, pero no usándola de manera aislada, sino en el contexto de una reacción con otro elemento necesario y en una condiciones concretas.

Revisiones sistemáticas

Nada nos devuelve hoy la búsqueda en la biblioteca Cochrane. Parece que aquí son "muy finos" y no tratan estos temas que interesan a los lectores de PreClic. Vamos al siguiente recurso.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline con la combinación "Hydrogen Peroxide" AND "Blood" AND "Feces" obtenemos 23 resultados. De entre éstos, nos encontramos unos cuantos relacionados con nuestra necesidad de información (pero ya comentados en el post de Facebook de 2018). En todos los casos el agua oxigenada, o peróxido de hidrógeno, se usó en combinación con otros elementos. Con el fin de que queden aquí recogidos para ti (que no has ido al enlace de Facebook de antes, pero has llegado hasta este punto en la lectura) los mencionamos a continuación:

MythBusters

¿Entonces por qué se ha extendido la idea de que es una prueba válida para la detección de sangre en heces? Una búsqueda simple en google (que no vamos a reproducir para evitar ser parte de la propagación de este mito) nos devuelve diversos resultados, como páginas de clínicas, foros de enfermería, vídeos de YouTube, tuits, etc. donde encontramos esa recomendación. En algunos casos lo tildan como de "una prueba previa para descartar". A nuestro juicio estamos ante un mito que se ha mantenido a lo largo del tiempo por, esencialmente, los siguientes motivos:

  • el temido por todos "siempre se ha hecho así"
  • la falacia de autoridad que empieza por "lo ha dicho -lapersonaconautoridadqueprefieras-"
  • y la confusión (quizá) por una lectura apresurada de papers cuyas hojas ya amarillean, solo se pueden consultar en salas de atmósfera controlada y luz muy tenue, se deben portar guantes de raso y para pasar las páginas se usa una pinza roma que no los daña
Conclusión de PreClic
  • Añadir agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) a las heces no es un método válido para la detección de sangre oculta en heces.
  • Existen  métodos que incluyen su uso, pero en combinación con otros elementos químicos. Es la reacción con éstos la que marca la presencia de sangre en heces (siempre que se den las condiciones de uso de este tipo de test).
  • En la actualidad, la detección de sangre en heces se puede realizar con métodos inmunohistoquímicos que superan a los anteriores en sensibilidad y especificidad. Dado que son más específicos para la hemoglobina humana evitan tener que variar la dieta (y otros aspectos) en los días previos a la determinación.



jueves, 1 de abril de 2021

¡Uniforme más limpio y lleno de colores con PreClicolor!

Hola ¿Cómo va la pandemia? Esperamos que la estéis sobrellevando y que poco a poco volvamos a la tranquilidad de la vida cotidiana. Pero mientras tanto siguen apareciendo preguntas que si bien hace unos años parecían una mejora, a fecha de hoy se plantea como una necesidad básica para la higiene y control de la infección.

Un ejemplo es la pregunta que Azucena Pedraz realizó en Twitter y donde Gemma Cid (@GemaCid1) nos mencionaba para saber qué podríamos decir al respecto.: 


Ya hemos revisado alguna pregunta sobre reutilización de equipos de protección y nos faltaba meternos con la ropa laboral. Vamos a lavar con la exclusiva fórmula PreClicolor y vemos los resultados.

Bancos de preguntas

Empezamos como siempre por Preevid, pero no encontramos estudios sobre la higiene de la vestimenta. Tampoco en Picuida encontramos información al respecto.

Guías de práctica clínica
Como es habitual hemos buscado GuiaSalud, RNAO, NICE, Guideline Central, ACI y SING. Una búsqueda amplia para unos resultados nulos.  

Revisiones sistemáticas
En Cochrane Library encontramos estudios sobre protección para la prevención de la infección, pero no sobre el lavado de la ropa de los sanitarios.

Búsqueda bibliográfica
El último pod de esta tarde la gastamos en Pubmed. En esta base de datos lanzamos la estrategia ((Clothing) AND (Laundering)). De sus resultados extraemos una revisión panorámica con objeto del manejo de uniformes en tiempos de covid. Este paper simplemente describe la bibliografía encontrada sin valorar su calidad, ya que describen normas y recomendaciones. El artículo hace referencia al lavado de ropa de pacientes infectados con temperaturas entre 60-90ºC y puede lavarse con el resto de ropa a estas temperaturas. Sobre los uniformes describe que se lavarán con los procedimientos de rutina. Y manifiesta la posibilidad de lavar a temperaturas más bajas siempre que se agreguen al lavado lejía u otros productos descontaminantes de textiles.

Una revisión sobre este tema explica que tradicionalmente los actores para la eliminación de patógenos en la ropa han sido: temperatura, tiempo de lavado y mecanismos físicos o químicos sobre el tejido. Por lo que el uso de temperaturas de 60 o más grados y de detergentes basados en hipoclorito han asegurado esta descontaminación microbiana ampliamente durante años. Este artículo también coincide en la necesidad de lavados de alta temperatura para la higiene de la ropa, o de menor temperatura ayudado por lejías o derivados de descontaminación biológica. 

Otra revisión realizada por el Departamento de Salud de Reino Unido, manifiesta que no hay evidencia científica sólida que sugiera que el lavado de uniformes en el hogar sea de inferior resultado al procesamiento industrial como medio de descontaminación de uniformes. El lavado doméstico tampoco ofrece un mayor riesgo de contaminación cruzada (con otra lencería de la lavadora) respecto al lavado industrial.


Conclusión de PreClic

- La lencería contaminada debe lavarse a temperaturas superiores a 60ºC. Si son inferiores el lavado debe de suplementarse con lejía u otros productos de descontaminación de textiles.
- En cumplimiento del punto anterior no es necesario separar la ropa laboral de la personal o familiar.
- Si no existe sospecha de contaminación del uniforme, se lavará en las mismas condiciones que la ropa personal o familiar.
- Siguiendo las recomendaciones descritas:
- No existe evidencia de que el lavado hospitalario sea mejor que el domiciliario.
- No existe un mayor riesgo de contaminación cruzada en el lavado domiciliario Vs hospitalario.


Esperamos haber resuelto las dudas de Gema, Azucena y de paso las de muchos de vosotras y vosotros.




jueves, 25 de marzo de 2021

Fiebre, disnea...¿COVID? ¡Pero si ya lo pasé!

 

Madre mía...¡ya llevamos más de un año pandémicos! Hace un año desde PreClic comenzamos a responder las dudas que os surgían (y nos surgían) sobre el COVID-19: EPIs, diagnóstico, mascarillas de tela... Doce meses después surgen nuevas dudas, como las de Ana Isabel, que nos pregunta: "En urgencias, una persona con anticuerpos COVID, que presenta sintomatología respiratoria (fiebre, tos, disnea), ¿podría ser portador y transmisor nuevamente del virus sin llegar a padecer la  enfermedad? Eso determinará a qué circuito de urgencias deba ir". 

Muy interesante pregunta, que igual os ha surgido a más de uno. Vamos a ver qué se sabe sobre el tema.

Imagen: Desiree Ho for the Innovative Genomics Institute.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid, sabiendo ya que vamos a tener suerte. Encontramos una entrada que pueden sernos muy útil: "Manejo de un paciente que, tras 3 meses de cuadro clínico de COVID-19, vuelve a presentar clínica compatible y RT-PCR positiva". Esta pregunta está en continua revisión, siendo la última del 23 de noviembre. Tras la revisión de distintos documentos, la conclusión es la siguiente:

  • Si una persona, tras la recuperación clínica de un cuadro de COVID-19 y negativización de la  RT-PCR, presenta clínica compatible, que no se justifica por ningún otro proceso etiológico, se considerará que puede ser una reinfección por SARS-CoV-2 (con las implicaciones que esto tiene en cuanto a aislamiento y rastreo de contactos) si el umbral de ciclo de la RT-PCR es ≤ 30 o si, en caso de un Ct >30, la IgG es negativa.  

Podéis ver la información ampliada en la pregunta (incluida una explicación de lo que es el umbral de ciclo de la RT-PCR).


Guías de Práctica Clínica (GPC) y documentos oficiales

Antes de darnos nuestra habitual vuelta por las diferentes GPC, dado el tema que es, lo primero que hacemos es irnos a los documentos oficiales del Ministerio de Sanidad. Allí encontramos la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 del Ministerio de Sanidad y actualizado a 26 de febrero de 2021. 

Sobre el manejo de casos con prueba diagnóstica positiva y antecedentes de infección previa, en este documento hacen una distinción según el tiempo que hace que el paciente tuvo COVID diagnosticada:

  • Se considerarán sospechas de reinfección aquellos casos con síntomas compatibles de COVID-19 que tuvieron una infección confirmada por Pruebas Diagnósticas de Infección Activa (PDIA) de SARS-CoV-2 hace más de 90 días. En estos casos se indicará la realización de una PCR. Si el resultado de la PCR fuera positivo, se considerará caso de reinfección probable o confirmada. En este caso (>90 días) no se habla de presencia de anticuerpos.
  • Las personas sintomáticas que ya han tenido una infección confirmada por SARS-CoV-2 en los 90 días anteriores no serán consideradas casos sospechosos de nuevo. Sin embargo, en muchos de estos casos nos encontraremos con una PDIA realizada con un resultado positivo. Por ello, es necesario establecer una valoración del significado de esta nueva PDIA positiva y su manejo. 
    • Si la nueva PDIA positiva es una prueba rápida de antígenos, se recomendará realizar una PCR. Si esta PCR fuera negativa, se descartará la infección activa.
    • Si la PCR es positiva se considerará valorar el umbral de ciclos (Ct) en el que la muestra es positiva:
      • Ante Ct bajo estaríamos ante un caso de infección activa y lo manejaríamos como tal, con aislamiento y búsqueda de contactos.
      • Ante un Ct alto se propone un estudio serológico mediante técnicas de alto rendimiento en el que se valorará la presencia de Ig G. Si existe presencia de Ig G el caso se manejaría como un caso de infección resuelta y no habría que realizar ni aislamiento, ni estudio de contactos. Si no se detecta la presencia de Ig G,  se manejaría como una infección activa. Esta interpretación debe individualizarse ante situaciones especiales como inmunodepresión severa o existencia de una alta probabilidad clínica y epidemiológica de padecer la infección.


También en la página del Ministerio de Sanidad encontramos el documento técnico "Manejo en urgencias del COVID-19", actualizado el 26 de junio del 2020. Aunque ya os adelantamos que en este documento no habla específicamente de posibles reinfecciones, os dejamos algo de información que podría ser interesante sobre el triaje de pacientes:

  • Respecto a la identificación de casos,  nos remite al documento que acabamos de comentar.
  • Si el primer contacto se produce en el Servicio de triaje, la identificación debe estar basada en la identificación de infección respiratoria aguda. Si el caso es detectado en el triaje, se invitará al paciente a que se coloque una mascarilla tipo quirúrgica y se derivará al circuito de aislamiento del servicio de urgencias. Si el paciente presenta infección respiratoria aguda (...) se considerará caso sospechoso, se le realizarán las pruebas oportunas (toma de muestra PCR). 


Hoy también nos pasamos por la CDC (Center for Disease Control and Prevention) y encontramos una guía con preguntas clínicas sobre la COVID-19. Una de estas cuestiones trata sobre pruebas, aislamiento y cuarentena para personas que se han recuperado de una infección previa por SARS-CoV-2. Igual que en el documento de Ministerio de Sanidad, describen dos escenarios. Veamos qué nos dicen:

  • Persona previamente infectada que experimenta nuevos síntomas compatibles con COVID-19 tres meses o más después de la fecha de inicio de la enfermedad anterior: la persona debe someterse a pruebas de diagnóstico viral. Sin embargo, las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-COV-2. Estas personas que tienen un resultado positivo en la prueba deben considerarse infecciosas y permanecer aisladas hasta que cumplan nuevamente con los criterios para la interrupción del aislamiento o las precauciones basadas en la transmisión. 
  • Personas que se han recuperado de una infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio y que experimentan nuevos síntomas compatibles con COVID-19 dentro de los tres meses desde la fecha de inicio de los síntomas del episodio de enfermedad anterior: se puede justificar la repetición de las pruebas de diagnóstico viral si no se pueden identificar etiologías alternativas para la enfermedad. Si se sospecha una reinfección y se realiza una nueva prueba, la persona debe seguir las recomendaciones de aislamiento para los casos de COVID-19 en espera de la evaluación clínica y los resultados de las pruebas. Los resultados de las pruebas deben interpretarse teniendo en cuenta los valores umbral del ciclo y las presentaciones clínicas. La determinación de si un paciente con una prueba posterior positiva es contagiosa para otros debe hacerse caso por caso, en consulta con especialistas en enfermedades infecciosas y /o autoridades de salud pública, después de revisar la información disponible.

Específicamente en este documento nos dice las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-CoV-2.


Encontramos también un documento de la Organización panamericana de la Salud (de la Organización Mundial de la Salud) sobre Orientaciones provisionales para la detección de casos de reinfección por SARS-CoV-2, del 29 de octubre de 2020. En este documento, una de las definiciones de caso sospechoso de reinfección por SARS-CoV-2 es "Persona con sintomatología compatible con COVID-19, con resultados positivos en la prueba para SARS-CoV-2, después de un periodo ≥ 45 días posterior a la primera infección por SARS-CoV-2, en la cual se ha descartado la excreción prolongada del SARS-CoV-2 o del ARN del virus y la infección por otro agente". No nos dice mucho más, salvo que debe confirmarse por pruebas de laboratorio.

Para finalizar, aunque ya tenemos bastante información para responder la pregunta, nos damos una vuelta por nuestras webs de cabecera de GPC, para ver si encontramos algo que nos pueda ayudar, aunque sin demasiada esperanza. Sobre el tema del COVID, más que GPC tal cual, seguramente encontremos guías rápidas. En GuiaSalud, SIGN y NICE no encontramos nada que nos sirva esta semana. Sin embargo, en la Agency for Healthcare Research and Quality, encontramos una guía rápida publicada en una revista científica en 16 de marzo del 2021 (hace muy poquito, eh?) en la que habla del la respuesta de los anticuerpos y su función para conferir inmunidad natural después de la infección por SARS-CoV-2. Una de sus conclusiones es:
  • Dado el conocimiento limitado sobre la asociación entre los niveles de anticuerpos y la inmunidad natural, los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y aquellos con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 deben seguir los procedimientos recomendados de prevención y control de infecciones para ralentizar y reducir la transmisión del SARS- CoV-2.


Conclusión de PreClic

  • Según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, ante una persona con síntomas compatible con COVID-19 y que ya ha pasado la infección, tendremos que saber cuándo fue esa infección confirmada por SARS-Cov-2.
  • Si fue hace más de 90 días, se le realizará una PCR, y si es positiva la consideraremos caso de reinfección.
  • Si fue hace menos de 90 días, y se le realiza de nuevo un test rápido de antígenos que sale positivo, se confirmará mediante PCR. Si el umbral de ciclos de la misma es bajo, lo consideraremos caso de reinfección. Si es alto, se tendrá que hacer un estudio serológico de IgG.
  • En cualquier caso, si el paciente tiene síntomas compatibles y no se ha podido descartar otra etiología deberemos seguir las mismas pautas que con cualquier paciente con sospecha de COVID-19 mientras se esperan los resultados de las pruebas.