jueves, 1 de agosto de 2019

Te voy a meter yo en cintura

A principios de mayo, nuestra estimada Susana nos hizo una pregunta sobre la profilaxis mecánica de la trombosis venosa profunda (TVP) que contestamos en una entrada. Tras esto, nos señaló otro aspecto relacionado que también es de interés:

"la media que llega a la cintura ofrece alguna ventaja sobre la tradicional hasta el muslo o la rodilla".

Entonces nos comprometimos a revisar el asunto, y hoy cumplimos:

Bancos de preguntas
Si bien en mayo no encontramos nada que se centrara en la pregunta de Susana, esta vez sí localizamos un entrada reciente de Preevid muy completa. En ella se hace un repaso a las aproximaciones preventivas de la TVP.

Con respecto a la comparación entre medias hasta la rodilla VS hasta el muslo, referencia un sumario de evidencia de UpToDate (1) que dice así: "no se ha estudiado la eficacia y seguridad de las medias hasta el muslo en comparación con la rodilla en pacientes quirúrgicos".

Guías de práctica clínica
De nuevo visita la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, de 2010 (caducada) para estar fijarnos en la comparación de la longitud de las medias:
  • Para pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente y permanecerán en el hospital tras la cirugía, recomiendan las medias de compresión graduada con preferencia por las de cadera o muslo. Esta recomendación está considerada como "Fuerte" porque surge de la revisión de 19 ECA (¿qué quiere decir recomendación fuerte o débil en las GPC?).
  • Afirman también que para los dispositivos de presión neumática intermitente sí son eficaces tanto los cortos hasta la rodilla como los largos de extremidad entera.
Estas recomendación de la GPC española están basadas en otra del NICE de 2007. Así pues, rumbo al Reino Unido a ver si allí la han actualizado...


A pesar de ser una guía muy extensa, que aborda diferentes intervenciones quirúgicas de manera diferenciada, no encontramos mención a diferencias de longitud en las medias (se recomiendan solas o en combinación con terapia farmacológica, eso sí).

Revisiones sistemáticas
Localizamos en la biblioteca Cochrane un revisión sistemática (RS) casi calcada a la pregunta de esta semana: "Medias de compresión graduadas hasta la rodilla versus hasta el muslo para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes quirúrgicos en el posoperatorio". Sin embargo, hemos de decir que es un poco antigua (2012). Estos son sus resultados resumidos:
  • Localizaron 3 ensayos con un total de 496 pacientes.
  • En éstos no se encontró diferencias significativas en los resultados entra las dos opciones.
  • Sin embargo, la heterogeneidad y las debilidades en sus diseños, no permiten hacer recomendaciones que se decanten por una u otra opción. Según los autores, deben ser los clínicos quienes valoren otros aspectos como el cumplimiento del paciente, la comodidad o el impacto económico mientras no existan mejores pruebas.

  • Localizaron 23 ensayos
  • De nuevo, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entra las opciones de media de compresión graduada corta o larga. Advierten, sin embargo, que muchos los estudios son antiguos y de baja calidad o poco clara (unclear, que dicen los ingleses).
  • Estos autores añaden que, a priori, la mejor estrategia es medias hasta el muslo combinado con heparina. Sin embargo, en las comparaciones directas e indirectas que hacen (meta-análisis) el beneficio marginal de media hasta el muslo + heparina VS a heparina sola es menor que el beneficio marginal de heparina frente VS ninguna intervención. Argumentan que la heparina por sí sola ya reduce el riesgo de TVP de manera sustancial.

Conclusión de PreClic
  • La evidencia que soporta el uso de medias de compresión graduada es de baja calidad.
  • No se han hallado diferencias entre el uso de medias hasta la rodilla frente a medias hasta el muslo.
  • La mejor medida preventiva hasta la fecha es el uso de heparina sola o en combinación con medias de compresión graduada hasta el muslo. No obstante no queda bien establecido si las medias añaden algo al resultado.

Además, recomendamos revisar las conclusiones de la anterior entrada sobre este tema. Allí dejábamos declaradas las contraindicaciones al uso de medias de compresión.

Referencias
1. Pai M, Douketis J. Prevention of venous thromboembolic disease in adult nonorthopedic surgical patients. This topic last updated: Jun, 21 2019 In: UpToDate Leung, L Mandel J (Ed), upToDate,Waltham, MA. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com



jueves, 25 de julio de 2019

No se duche hasta... ¡pero es que estamos en verano!

Pues tendrá que lavarse "por partes" ¿Te resulta familiar? ¿Has dado esta recomendación a alguno de tus pacientes?

La cuestión se planteaba en Twitter:


Se generó una hilo muy interesante con diversas intervenciones y una mención de María Ramírez que llamó nuestra atención. Nos hemos puesto nuestro uniforme de búsqueda de evidencia así que…¡allá vamos!

Bancos de Preguntas
Nos vamos a Preevid en busca de la respuesta. Para hacer una búsqueda amplia usamos el término “herida quirúrgica” nos salen bastantes resultados. Pero ninguno específico sobre nuestra pregunta. Aún así, echamos un ojo a una entrada que nos ha parecido interesante (ya que estamos en veranito)

  • Los compañeros de Preevid no han encontrado ningún documento que recomiende el uso de agua de mar para realizar curas por segunda intención de heridas quirúrgicas.
  • Lo que sí que han encontrado son varios documentos que desaconsejan exponer una herida al agua del mar, debido a la presencia de patógenos.

Guías de Práctica Clínica (GPC)
Nos pasamos por GuiaSalud, donde encontramos la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Sin embargo, esta GPC es del 2010, por lo que está caducada (desde Guiasalud ya nos avisan). Como de momento no tenemos nada más actual, os dejamos las recomendaciones que realizan:

  • Respecto a la herida quirúrgica, se recomienda utilizar suero salino estéril para el lavado en las primeras 48 horas después de la cirugía. Los pacientes pueden ducharse a partir de las 48 horas después de la cirugía.
  • Esta recomendación proviene de una revisión sistemática (RS) que incluyó 14 ensayos clínicos. Es una revisión del 2004, por lo que seguro que en estos 15 años se ha generado más publicaciones sobre el tema.
  • En esta GPC no hablan sobre cada cuánto deben realizarse las curas.

Seguimos con GPC, pero damos el salto internacional. Primera parada: la Organización Mundial de la Salud, ni más ni menos. Ahí encontramos la guía de Directrices globales para la prevención de la infección del sitio quirúrgico, realizada en 2016. Ahí seguro que está la respuesta a nuestra pregunta, ¿no? Pues no. En la parte del manejo postoperatorio tratan temas como la prolongación de la profilaxis antibiótica, apósitos avanzados y retirada de drenajes. Pero ni rastro de recomendaciones sobre nuestra pregunta.

Así que vamos a seguir. Segunda parada: NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Encontramos en su web el apartado específico “Surgical site infections: prevention and treatment”, donde vemos una GPC actualizada en 2019. Pero ¡ojo!, la actualización de la guía es parcial, y las recomendaciones sobre nuestra pregunta son del 2008, por lo que debemos ser cautelosos. Teniendo en cuenta su antigüedad, aquí estás las recomendaciones sobre la limpieza de la herida quirúrgica son las siguientes:

  • Se debe usar solución salina estéril para la limpieza de heridas hasta 48 horas después de la cirugía.
  • Se debe decir a los pacientes que pueden ducharse con seguridad 48 horas después de la cirugía. Por cierto, indagando un poco más en la GPC nos damos cuenta que estas recomendaciones se basan en…¡bingo! la misma RS que comentábamos antes (la del 2004).
  • En esta guía tampoco hemos encontrado recomendaciones sobre cada cuánto se debe realizar las curas en este tipo de heridas.

Vamos en busca de más GPC, aunque lo vamos a hacer a través de Medline/PubMed (acordaos del filtro “Guideline”). Encontramos la actualización, del 2016, de la Guía del Colegio Americano de Cirujanos. En ella, encontramos una directriz sobre la ducha postoperatoria, que dice lo siguiente:

  • Ningún estudio ha mostrado una diferencia en la infección del sitio quirúrgico entre las duchas temprana (12 horas después de la cirugía) versus la demora en la ducha (más de 48 horas después de la cirugía) .
  • Esta directriz está basada en…¡No! Esta vez referencian una RS mucho más actualizada ¡y de la Cochrane! Nos guardamos esta revisión en la recámara para echarle un vistazo más adelante.
  • Sobre el intervalo para realizar la cura de la herida quirúrgica, no hay recomendaciones. De hecho, los autores de la guía comentan algo interesante respecto al cuidado postoperatorio de la herida quirúrgica “No se ha descrito ningún protocolo formal de cuidado de heridas que disminuya el riesgo de infección en el sitio quirúrgico”.

No nos olvidamos de la recomendación que hacía Pedro L Pancorbo en el hilo de twitter que comenzó Guillermo. La European Wound Management Association ha anunciado que publicará un documento sobre el manejo de heridas quirúrgicas. Nos pasamos por la web, pero, nuestro gozo en un pozo, todavía no la han publicado :(

También echamos un vistazo a la Guía práctica de la herida quirúrgica aguda, del Servicio Gallego de Salud (2016) que propone Charo Merino en el hilo. En ella encontramos una serie de recomendaciones sobre el tema que estamos tratando esta semana:

Imagen: Agua potable. Fuente: U Rotundo en Flickr
  • Sobre la limpieza postoperatoria: El uso de agua potable es eficaz en la limpieza de heridas agudas y más barato que otras soluciones limpiadoras.
  • Cuando la técnica empleada es la cura tradicional, se recomienda el lavado de la herida quirúrgica con suero salino estéril en las primeras 48 horas. Esta recomendación está basada en la” GPC para la seguridad del paciente quirúrgico” que hemos comentado antes, por lo que estaría desactualizada.

Revisiones sistemáticas (RS)
Solo nos queda ir en busca de RS. Como ya estamos en Medline (a través de Pubmed) realizamos una búsqueda amplia con los términos MeSH “postoperative care” AND “surgical wound infection” y clicamos en el filtro “Systematic review”. Hemos encontrado dos revisiones sobre nuestro tema. Una de ellas la RS de la Cochrane que ya hemos comentado y otra un poco más antigua, del 2013. Veamos primero esta última:

  • En esta RS se incluyeron 9 estudios, con diferente nivel de evidencia (aunque no dejan claro si eran estudios experimentales u observacionales). La conclusión de esta RS es que no existe evidencia para recomendar mantener la herida quirúrgica seca durante el transcurso de su curación, y que no hay que evitar que el paciente pueda bañarse o ducharse como parte de su aseo habitual.
  • Los autores aconsejan realizar ensayos clínicos bien diseñados para conseguir evidencia de calidad sobre esta cuestión.

Finalizamos con la RS de la Cochrane “Baño o ducha postoperatoria temprana versus tardía para prevenir complicaciones de la herida”, del 2015. Veamos que nos cuenta:

  • En esta RS únicamente se incluyó un ensayo clínico (con 857 pacientes a los que se les había realizado una intervención menor dermatológica). Las intervenciones que se compararon fueron: retirar el apósito y ducharse o bañarse a las 12 horas tras la intervención o 48 horas después. No hubo diferencia en la proporción de pacientes que desarrollaron una infección del sitio quirúrgico.
  • No obstante, los autores de la RS advierten que el estudio incluido tenía un alto riesgo de sesgo y que los resultados no se pueden extrapolar a todas las cirugías.

Espera, espera...Que hay otra RS de la Cochrane que igual nos interesa también. En este caso no habla sobre mojar o mantener seca la herida quirúrgica, si no de cuándo es el momento idóneo para retirar el apósito: “Retirada temprana y tardía del apósito después del cierre primario de heridas quirúrgicas limpias y limpias contaminadas”, también del 2015.

  • En este caso, se incluyeron 4 ensayos clínicos (en total 280 pacientes). Las intervenciones que se comparaban fueron retirar el apósito durante o después de las 48 horas postcirugía. Parece que retirar de forma temprana el apósito no parece tener efectos perjudiciales (mayor proporción de infecciones).
  • Sin embargo, los autores advierten, como en el caso anterior, que el resultado se basa en tres estudios pequeños y con alto riesgo de sesgo.


Conclusión de PreClic
  • Según las guías consultadas, no parece que exista evidencia para recomendar a los pacientes intervenidos quirúrgicamente evitar los baños o duchas, como parte de su aseo habitual.
  • La mayoría de las recomendaciones indican que el primer baño/ducha se puede realizar de forma segura a las 48 horas tras la intervención. Aunque hay un estudio que indica que parece seguro hacerlo de forma precoz (a las 12 horas), no es suficiente evidencia para poder realizar esta recomendación.
  • En todo caso, se debe utilizar siempre agua potable, evitando otro tipo de agua (como por ejemplo, agua de mar).
  • Aunque son necesarios más estudios, parece que es seguro retirar el apósito quirúrgico durante las primeras 48 horas tras la cirugía.

Como ves, Guillermo, aunque existen estudios y guías que nos hablan sobre la pregunta que lanzaste, parece que aún queda bastante por investigar. Aún así, esperamos haber arrojado algo de luz ;)




jueves, 18 de julio de 2019

Señora, ¡pinchacito en la tripa! ¿Alcohol o clorhexidina?

Esta semana nos dejamos llevar por la marea de twitter. En concreto por Enfermera Antibulo que nos ha preguntado si existe interacción entre el Clexane® y la clorhexidina utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.


Nos hemos puesto el protector solar, hemos cogido toalla, hamaca, sombrilla (bien hidratados y en las horas de exposición recomendadas) y nos vamos a tostarnos en las bases de evidencia para la práctica clínica… ¿Me pones un poco de crema por la espalda?

Bancos de preguntas
De los 95 resultados de Preevid nos hemos quedado con uno que clava la pregunta. Pero tiene una pega: es de 2015. ¿Qué hacemos en este caso? Bueno, igual que las cremas solares caducan 12 meses tras su apertura, la información científica caduca. En estos casos lo más sensato es revisar la vigencia de las referencias en que se basa la entrada y después seguir buscando más actualizadas:

De entrada la Ficha Técnica del Clexane® que hemos obtenido de CIMA AEMPS nos remite al prospecto para el paciente. En el mismo ya nos da una información nueva, muy acorde a la conclusiones de la mayoría de los resultados revisados por Preevid. Se debe de “limpiar, no frotar con Agua y jabón o alcohol”.

También se usó un protocolo de la Junta de Andalucía de 2010, del que no hemos encontrado revisión más actualizada. Sí hemos encontrado información sobre la administración de heparina del año 2017 donde se mantiene la desinfección con alcohol (también de la Junta de Andalucía).

El Manual de Procedimientos básicos de Enfermería en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana no se ha actualizado desde la revisión de Preevid. Sigamos revisando.

La OMS actualizó la guía consultada por Preevid y actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas, ha retirado el alcohol (Tabla 1).


Tabla 1. Tomado de WHO Best Practices for Injections and Related Procedures Toolkit. Geneva: World Health Organization; 2010 Mar.
Siguiendo con la revisión de las referencias de Preevid, la carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y los procedimientos conexos no ha sido actualizada desde 2010. Tampoco el documento de la OMS Tool for the Assessment of Injection Safety and the Safety of Phlebotomy, Lancet Procedures, Intravenous Injections and Infusions.

Por último hemos revisado los dos artículos citados. No hemos encontrado nuevos artículos que citen a los mismos y que actualicen la evidencia. 

Tras la actualización de los resultados de Preevid, debemos de seguir buscando en los diferentes recursos para conocer si existe nueva información al respecto. Hemos buscado en el banco de preguntas de PiCuida, pero no existe pregunta sobre el tema.

Guías de práctica clínica
Nos vamos a la playa de Guiasalud en busca de arena fina. Hemos realizado la búsqueda con los términos trombosis y los truncados heparina (hepa*), subcutáneo (subcutan*) o coagulación (coag*). Pero no hemos encontrado respuestas en las guía que nos ha devuelto.

Nos vamos al aeropuerto con la maleta playera y empezamos nuestro tour de GPCs internacionales.

Sabemos que en general no gustan las playas inglesas, pero NICE debe ser una excepción. En esta búsqueda "a lo guiri" con los términos heparine, LMWH y subcutaneous administration no hemos recuperado nada útil, se han hecho los suecos ;) 

Nos vais a decir que en Canadá no hay playas. Pero haberlas hailas. Nos plantamos en RNAO lanzamos los mismos tres cebos. Y nos volvemos al aeropuerto con las manos vacías.

Seguro que os alegráis al saber que tomamos tierra en Nueva Zelanda. Nos vamos directos a la playa de la Agency for Clinical Innovation NSW. Pero como en el resto, hay más insulina que heparina en sus resultados. Nada que aportar.

Revisiones sistemáticas
Vamos a una de las mejores playas de la evidencia. La biblioteca Cochrane. Volvemos a lanzar la búsqueda con los términos heparin, asepsis, subcutaneous injection, pero sobre la limpieza o desinfección previa los resultados no nos aportan nada.

Búsqueda bibliográfica
Nos bañamos en las aguas de PubMed creamos diferentes estrategias con los términos Heparin, Low-Molecular-Weigh, injections, Subcutaneous, Antisepsis, Asepsis, incluso con el truncamiento de Techniques (Techni*). Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros recursos
Buceamos en la cala de Stabilis.org pero la heparina no tiene vía de administración subcutánea en este recurso. Por lo que no hallamos interacciones descritas entre la heparina y la clorhexidina o el alcohol.
Por último hemos buscado en Diana Salud y en la AETSA, pero no hay estudios que revelen información al respecto.

Conclusión de Preclic

A la vista de la evidencia hallada, la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración de inyecciones subcutáneas. El alcohol puede ser una alternativa. No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.

Esperamos haber contestado tu pregunta, Enfermera Antibulo.



jueves, 11 de julio de 2019

Pobre de la dieta que no tenga residuos

Esta semana vamos a escribir sobre nuestro cuerpo fit y las dietas (pero no, no vamos a hablar de la operación bikini, que para eso ya es tarde). Este era el llamado que nos hacían en Twitter:



Enchufamos el robot de cocina y nos ponemos a preparar nuestra estrategia de búsqueda.

Bancos de preguntas
Como siempre, empezamos por preguntar a los que responden preguntas y navegamos a Preevid y a PiCuida pero en esta ocasión no encontramos respuestas.

Guías de práctica clínica
Nos movemos por la renovada GuíaSalud (dadle un vistazo a la nueva interfaz). Encontramos una guía sobre cuidados perioperatorios de la cirugía mayor abdominal. En ella leemos los resultados de varios estudios que comparan intervenciones de recuperación intensificada con cuidados convencionales en cirugías colorrectales. Son las primeras las más recomendables junto a hacer una intervención laparoscópica.

También cita estudios en los que se demuestra que la ingesta en las primeras 24 horas postquirúrgicas acorta la estancia hospitalaria y, aunque cita estudios que determinan lo contrario, acaba recomendando esta ingesta temprana como la intervención más adecuada (siempre en función de la tolerancia del paciente) pudiéndose comenzar 4 horas después de la cirugía.

No nos habla de dieta baja en residuos, únicamente de líquidos y sólidos en función de la tolerancia del paciente.

Probamos en buscar por NICE con low waste diet y más tarde con colon surgery diet pero los resultados obtenidos no nos proporcionan la información que queremos..

Revisiones sistemáticas
La Biblioteca Cochrane nos ofrece una revisión que encontramos buscando ”cirugía colon" en Título  y Resumen.

En ella se comparan las estrategias tradicionales con las estrategias de recuperación mejorada después de una cirugía o de cirugía de tránsito rápido. Las primeras consisten en ir implementando la dieta y la movilización del paciente según el progreso individual. Las segundas consisten en mejorar el tratamiento analgésico, garantizar una buena alimentación preoperatoria y una buena comunicación con los pacientes para fomentar así la movilización y establecimiento de dieta normal precoz para reducir el riesgo de complicaciones. Pues bien, en esta revisión concluyen con que este tipo de estrategias de rápida recuperación podrían ser más eficaces que las tradicionales (reducen la estancia hospitalaria y no dan lugar a más complicaciones que las tradicionales). No obstante, no hay suficiente literatura como para justificarlas como método estándar.

También encontramos otra en la que se habla de la nutrición enteral precoz (24h post-cirugía) frente a la nutrición tardía para reducir la estancia hospitalaria. En ella concluye que parece que la nutrición precoz hace que la estancia hospitalaria sea menor pero no se puede generalizar que haya menos eventos adversos, mortalidad o complicaciones debido a que los estudios incluidos aportan poca evidencia.

Hacemos la intentona de buscar “dieta sin residuos” o “dieta baja fibra” pero los resultados obtenidos no nos aportan nada relacionado con cirugías abdominales.

Búsqueda bibliográfica
Acabamos en la indispensable PubMed/Medline buscando ("Colorectal Surgery"[Mesh]) AND "Diet"[Mesh]) encontrando un artículo en el que se defiende la precocidad de la ingesta oral frente a la tardía siendo el primer día líquida y el segundo dieta normal alta en proteínas. El otro que seleccionamos se centra más en la movilización postoperatoria. En cuanto a la nutrición, tratan a los pacientes con dieta líquida el primer día y normal el segundo.

Búsqueda en la red
Buscamos en Google “dieta pobre en residuos postquirúrgica” para ver qué nos podemos estar perdiendo entre tanta ciencia. Encontramos una guía de dietas del Osakidetza en las que se muestran opciones dietéticas, pero no cuándo hacer uso de ellas.

También encontramos una guía del CECOVA en la que se indica que la dieta baja en residuos estaría recomendada en situaciones pre y postquirúrgicas para evitar y tratar estreñimiento además de en diverticulitis o cáncer de colon.

Nos aparece también un artículo alojado en SciELO en el que recomiendan la dieta pobre en residuos en estas situaciones. Señala que se debe tener cautela cuando se trata de la preparación quirúrgica ya que se puede producir desnutrición.

Afinando un poco más, nos dirigimos a la web de la ERAS Society (Enhanced Recovery After Surgery). En la sección de Colorectal enlazan una guía (antigua, de 2012) que dice así en lo que respecta a la nutrición:
  • La dieta normal es la base para la nutrición antes y después de la cirugía para la mayoría de los pacientes tratados con la aproximación ERAS.
  • Se han usado también suplementos nutricionales para conseguir las ingestas energéticas necesarias desde el primer día post intervención hasta el cuarto.
  • En situaciones especiales como desnutrición, pérdidas de peso no planeadas, enfermedades crónicas, problemas de alcoholismo, etc. se debe planear la suplementación de manera preoperatoria y mantenerla en el postoperatorio según proceda.
  • Al final del apartado de nutrición, a modo de resumen, insiste en la idea principal: “Para el paciente estándar de ERAS, el ayuno preoperatorio debe ser minimizado y postoperatoriamente los pacientes deben ser animado a tomar alimentación normal tan pronto como sea posible tras la intervención”.


Retrace your steps
Con esta guía enlazada en la web de la ERAS Society, hemos podido llegar fácilmente a la actualización de 2018. Volvemos a PubMed/Medline y con el título de ésta hemos obtenido en los resultados la nueva. Revisemos lo que dicen ahora en el apartado de nutrición:
  • Está bien establecido que los retrasos en la restitución de la ingesta de dieta oral normal tras cirugías mayores se asocia con peores resultados (infección y recuperación más prolongada).
  • Algunos reportes (como este ensayo) sostienen que una dieta baja en residuos es mejor que la dieta líquida para evitar las náuseas, reinicio precoz de la función intestinal y acortamiento de la estancia hospitalaria. Sin embargo, en este ensayo de 111 pacientes no se comparó la dieta normal frente a la baja en residuos (que es el foco de esta semana).

Seguimos tirando del hilo que ha dejado PubMed/Medline con una de sus opciones de la barra lateral, Similar articles y Cited by. Es ideal fijar la mirada en estos apartados cuando hemos encontrado un paper que nos resulta de interés, pues puede que ahí encontremos “más cosicas”. De este modo hemos llegado hasta una revisión de la literatura (o de autor, no sistemática) en la que recogen varios trabajos sobre dieta baja en residuos/baja en fibra para diferentes situaciones diagnósticas y terapéuticas.
  • En resumen, los autores sostienen que no hay suficientes evidencias para recomendar la dieta baja en residuos en ninguna de las situaciones que han estudiado. Asimismo, afirman que la definición de qué es una dieta baja en residuos requiere de un consenso, pues han hallado diferentes propuestas.


Conclusión de Preclic

A la vista de la evidencia hallada, no parece haber pruebas que sostengan que la dieta baja en residuos es mejor frente a la dieta normal para la recuperación tras una cirugía de colon (o cualquier otra de las estudiadas en los artículos incluidos en esta entrada).

Lo que sí parece estar demostrado y apoyado de manera general es que la precocidad de la reintroducción de una dieta normal (4 horas postintervención) acorta las complicaciones y la estancia hospitalaria.



jueves, 4 de julio de 2019

No te precipites, por favor.

Y es que es mejor hacer las cosas con calma. La entrada de hoy tratará de resolver la duda que Anel Ave nos hizo llegar a través de Facebook y que decía más o menos así:

"Ustedes me podrán apoyar con información sobre la precipitación o cristalización de bencilpenicilina y vancomicina una vez ya reconstituido el medicamento".
Pues vaya, Anel, has dado con un tema que tratamos hace un tiempo, la cristalización de bencilpenicilina.

Como también incluyes a la vancomicina en tu pregunta, vamos a darle un repaso al tema. 

¿Preparados? 

Un poco de método PreClic para esta tarde calurosa tarde de verano (en esta latitud 😉).

Bancos de preguntas
Nuestros esenciales Preevid y PiCuida no aportan nada a la respuesta de hoy. Seguimos adelante.

Guías de práctica clínica
Vamos a Guiasalud.es con pocas esperanzas. Después de revisar las GPC disponibles, decidimos probar la búsque de Google sobre esta web (cosa que se puede aplicar a cualquier dominio y suele resultar muy útil). Si escribes en el campo de búsqueda: vancomicina site:www.guiasalud.es (donde vancomicina puede ser sustituido por lo que estés buscando y www.guisalud.es puede ser sustituido por la web que te interese cada vez). Como recuperamos pocos resultados, los revisamos rápidamente y comprobamos no se enfocan en nuestra pregunta.

Usamos este mismo "truco" para escudriñar otra de nuestras esenciales, la web del NICE. Esta vez, por supuesto, traducimos a inglés los términos. Como solo con vancomycin encontramos muchos resultados, añadimos un segundo término con AND para acotar: precipitate. Ahora con apenas 40 podemos darle un vistazo. No tenemos suerte tampoco.

Revisiones sistemáticas
La Biblioteca Cochrane contiene 14 revisiones donde la vancomicina es protagonista en modo variable. Ninguna de ellas trata nuestro tema, por lo que pasamos al siguiente nivel.

Búsqueda bibliográfica
Vamos a la base de datos esencial en ciencias de la salud, Medline/PubMed, para rascar "lo que haya".

Encontramos varios resultados sobre precipitados de vancomicina en su uso oftálmico. Según uno de los trabajos, los precipitados sería más frecuentes a temperaturas bajas, con volúmenes bajos y altas concentraciones del antibiótico. Otros trabajos hacían referencia a la estabilidad de presentaciones orales, extremo que no es de interés para la pregunta de hoy.

CIMA AEMPS
Si bien para la bencilpenicilina en CIMA AEMPS sigue sin estar disponible la ficha técnica o el prospecto, ya tuvimos la oportunidad de leer ambos cuando preparamos la entrada mencionada al principio (y las tenéis aquí y aquí) gracias a la colaboración del laboratorio español que la comercializa. Recordemos qué decían:

“En relación a las normas para la correcta administración, la suspensión debe ser administrada antes de 24 horas después de su reconstitución, agitando enérgicamente el frasco ámpula antes de aspirar la dosis.

Se debe administrar por inyección intramuscular profunda en el cuadrante superior externo del glúteo, utilizando aguja número 18 a 20, de 1 ½ pulgadas de longitud.

Se debe proceder con cuidado para evitar la administración intravenosa o intraarterial. Antes de inyectar la dosis, se debe aspirar para asegurar que el bisel de la aguja no esté dentro del vaso sanguíneo.

La inyección debe aplicarse a una velocidad lenta y constante, debido a la alta concentración de material suspendido y por la posibilidad de obstrucción de la aguja”.

En el caso de la vancomicina, sí tenemos disponible la ficha técnica en CIMA AEMPS. Con respecto a la posibilidad de precipitado nos dice en la sección 6.2:

"La solución de vancomicina tiene un pH bajo, por lo que puede causar inestabilidad química o física cuando se mezcla con otras sustancias. Debe evitarse mezclarla con soluciones alcalinas. Debe realizarse una inspección visual de cada solución parenteral antes de su uso para comprobar si se ha producido precipitación y decoloración.

Este medicamento no puede mezclarse con otros excepto con los mencionados en la sección 6.6".

Y claro, seguimos hasta la 6.6 para leer que:

"El concentrado reconstituido que contiene 50 mg/ml de vancomicina debe volver a diluirse inmediatamente después de la reconstitución.

Los diluyentes apropiados son:
Cloruro de sodio 9 mg/ml (al 0,9%) para inyección, glucosa 50 mg/ml (al 5%) para inyección, mezcla de cloruro de sodio 9 mg/ml (al 0,9%) y glucosa 50 mg/ml (al 0,5%) para inyección, o Ringer-acetato para inyección.

Antes de su administración, se deben inspeccionar visualmente las soluciones reconstituidas y diluidas para descartar la presencia de partículas o decoloración. Únicamente deben utilizarse soluciones claras e incoloras sin partículas".

Y hasta aquí nuestra búsqueda de hoy. 

Conclusión de PreClic
  • Para evitar el precipitado o la obstrucción de la aguja cuando se administra bencilpenicilina se debe usar un calibre adecuado y la administración debe ser a velocidad constante.
  • Con respecto a vancomicina, se deben usar soluciones compatibles (como NaCl al 0,9 %) y diluir inmeditamente la solución tras su reconstitución.
Anel, esperamos haber aclarado tus dudas con respecto a la estabilidad de estos fármacos. ¡Muchas gracias por tu pregunta!



jueves, 27 de junio de 2019

Pancreatitis grave y sondas de doble luz ¿qué evidencia hay?

Hace un tiempo, Juana hacía una #Invocacionenfermera en tuiter:

Pregunta muy interesante, ¡recogemos el guante!

Bancos de preguntas
Empezamos por nuestro banco de preguntas murciano preferido, aunque esta vez no encontramos ningún resultado que nos sirva para la pregunta.

Guías de Práctica Clínica (GPC)
Primera parada, GuiaSalud. Esta semana no encontramos nada sobre el manejo de la pancreatitis aguda. Nos toca revisar GPC de otros países para ver si conseguimos la respuesta que buscamos (aunque no sea contextual de nuestro medio).

Dando una vuelta por the National Institute for Health and Care Excellence de Reino Unido hemos encontrado una GPC sobre pancreatitis. En su apartado “Vía de alimentación en personas con pancreatitis aguda grave” se realiza una revisión sobre cuál es la vía de alimentación más costo-efectiva en el momento de ingreso en pacientes con esta patología. Realizan muchas comparaciones: alimentación enteral [yeyunal o duodenal] vs. nutrición parenteral, alimentación enteral [gástrica] vs. nutrición parenteral, alimentación enteral [gástrica] vs. enteral [yeyunal o duodenal]... Pero ninguna de ellas habla sobre uso de sonda enteral de doble luz (vaya).

Intentamos, al menos, sacar un poco de “chicha” a la GPC. Entonces, entre la alimentación enteral por sonda gástrica o por sonda yeyunal o duodenal ¿cual es la mejor? Al revisar los estudios que comparaban estas dos vías, se observó una mayor mortalidad e infección extra-pancreática al administrar la alimentación por sonda yeyunal o duodenal. Sin embargo, los autores de la GPC consideraron que existe incertidumbre respecto a estos resultados. Por ello, la recomendación que hacen es la siguiente:
  • La elección del tipo de tubo enteral debe considerarse caso por caso, en base a las circunstancias clínicas (ponen como ejemplo que la vía gástrica sería más apropiada en casos de pacientes sin estenosis duodenal). En general parece que hay una creencia a considerar el uso de SNG poco apropiado en estos pacientes, sin embargo no se encontró evidencia que apoye esta opinión.
  • La recomendación general respecto a la vía de alimentación en pacientes con pancreatitis aguda es:
    • Estos pacientes no deberían estar a dieta absoluta, a no ser que haya una razón clara para ello (por ejemplo, vómitos).
    • Se debe ofrecer nutrición enteral a cualquier persona con pancreatitis aguda grave o moderadamente grave, comenzando dentro de las 72 horas de la presentación, con el objetivo de satisfacer sus necesidades nutricionales lo antes posible.
    • Se debe ofrecer a cualquier persona con pancreatitis aguda grave o moderadamente grave nutrición parenteral solo si la nutrición enteral ha fallado o está contraindicada.

Parece que ya tenemos alguna respuesta (aunque no concretamente la de nuestra pregunta). Como en PreClic nos gusta no quedarnos con lo primero que encontramos, nos proponemos buscar más GPC de otros países. ¿Cómo podemos hacerlo de forma eficiente? Pues buscando GPC en Medline. Simplemente ponemos en el buscador “acute pancreatitis” y filtramos por tipo de publicación (Guideline). Así, hemos encontrado varias guías (algunas GPC, otras guías de sociedades). Ahí van los resultados:

Pautas de consenso sobre pancreatitis aguda grave (2015), de la Asociación Italiana para el Estudio del Páncreas. En este documento de consenso tampoco encontramos ninguna recomendación sobre el uso de sondas de doble luz. La única recomendación que realizan es la siguiente:
  • La alimentación enteral a través de sonda nasogástrica y nasoyeyunal parece comparable en términos de eficacia y seguridad (recomendación grado A)

Guía para la provisión y evaluación de la terapia de apoyo nutricional en el paciente adulto en estado crítico (2016), de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral:
  • La recomendación es ofrecer nutrición enteral por vía gástrica o yeyunal, ya que no hay diferencias en la tolerancia ni en los resultados clínicos respecto a las dos vías (Calidad de la evidencia baja).
  • En esta GPC no mencionan el uso de sondas de doble luz.

Guía sobre el tratamiento inicial de la pancreatitis aguda (2018), de la Asociación Americana de Gastroenterología. Igual que en las otras, no se hace ninguna recomendación sobre las sondas que nos interesan. Otras recomendaciones que hacen son las siguientes:
  • En pacientes con pancreatitis aguda e incapacidad para alimentarse por vía oral, se recomienda nutrición enteral en lugar de parenteral. (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia: moderada).
  • En pacientes con pancreatitis grave o necrotizante que requiere alimentación por sonda enteral, se sugiere la vía nasogástrica o nasoenteral (nasoduodenal o nasoyeyunal. (Calidad de la evidencia baja).
  • Los estudios que se encontraron para hacer esta recomendación tenían una calidad baja, con alto riesgo de sesgo. Además, no se abordaron temas de seguridad (como el riesgo de aspiración en el uso de SNG).

Pues vaya. En ninguna de las Guías se menciona el uso de sondas enterales de doble luz, si no que se compara el uso de las SNG con sondas duodenales o yeyunales.

Intentando dar respuesta a la pregunta, para terminar, hemos buscado directamente en Medline a través de Pubmed. La búsqueda ha sido “(double-lumen[Title/Abstract]) AND pancreatitis[Title/Abstract]”. Solo hemos encontrado un artículo de opinión (2014) en la que se aconseja el uso de sondas de doble luz durante la primera semana de ingreso. El objetivo sería tratar la obstrucción de la salida gástrica y prevenir el reflujo y la aspiración, iniciar la alimentación enteral precoz, prevenir el íleo y restaurar la función intestinal. Sin embargo, no se trata de un estudio, si no de un artículo donde los autores ofrecen su opinión en base a su experiencia (por tanto, el nivel de confianza se sitúa en el punto más bajo de la pirámide).

Esta semana no hemos conseguido responder con evidencia a la pregunta que nos lanzaba Juana, ¡lo sentimos! Sin embargo, os dejamos algunas conclusiones sobre la alimentación en pacientes con pancreatitis grave (¡algo es algo!). Y, como no, descubrimos que existe un hueco respecto a la evidencia de sondas de doble luz en este tipo de pacientes. Buena idea para nuevos estudios, ¿no? ;)

Conclusión de PreClic

Esta semana no hemos encontrado evidencia específica sobre el uso de sondas con dos luces (gástrica y yeyunal) en pacientes con pancreatitis graves ingresados en UCI. Sin embargo, sí que hemos encontrado recomendaciones sobre estos dos tipos de sondas. En resumen:
  • Si no existe contraindicación, la alimentación enteral se recomienda frente a la parenteral en este tipo de pacientes.
  • Parece que no existen diferencias (respecto a tolerancia) en la administración de alimentación a través de sonda gástrica o yeyunal/ duodenal, por lo que la recomendación es elegir la más apropiada para cada caso individual.
  • No obstante, la calidad de la evidencia para dar esta recomendación es baja, por lo que se requiere más investigación, sobre todo respecto a seguridad y costo-efectividad.




jueves, 20 de junio de 2019

Hay que fotoproteger la perfusión de furosemida ¿estás seguril?

Nuestra querida María Carrión a través de twitter nos preguntaba:


¡Mira que llevamos tiempo haciendo esto! Es el "siempre se ha hecho así" reformulado. Vamos a por esos "Seguril®es".

Bancos de preguntas
Empezamos por nuestro recurso estrella Preevid. Vamos a utilizar en esta búsqueda el término furosemida. A pesar de haber encontrado 15 entradas, vez ninguna habla sobre la pregunta de María. Otra vez será.

Búsqueda bibliográfica
Para realizar la búsqueda hemos intentado elegir términos controlados. Para ello hemos consultado el tesauro DeCS y una vez elegidos "Estabilidad de medicamentos" y "Luz", hemos buscado con el identificador único sus términos en el tesauro MeSH: "Drug stability" y "Light". A estos dos términos le hemos sumado el fármaco de la pregunta "Furosemide". Así hemos construido la estrategia de búsqueda ((Drug Stability) AND Furosemide) AND Light.

En Medline hemos ejecutado la estrategia anterior y nos ha devuelto 16 resultados de los que nos hemos quedado con tres. No obstante los tres artículos hacen referencia a la estabilidad del fármaco en sus viales, no en perfusión. Para ellos da la recomendación de protegerlos en el envase (1-3).

CIMA-AEMPS
Vamos utilizar un recurso más específico como la página del Centro de Información del Medicamento de la Agencia Española del Medicamento y el Producto Sanitario. Buscamos las presentaciones de furosemida intravenosa que están comercializadas en la actualidad. Hacemos un resumen de las fichas técnicas.
En todas las presentaciones es recomendada la conservación del vial en su envase para protegerlo de la luz. También que sea inmediatamente utilizado tras su preparación.
Todas las marcas recomiendan suero salino isotónico como diluyente recomendado.

La marca Fresenius Kabi presenta indicaciones diferentes:

  • Tras la dilución, establece la estabilidad química y física de su producto durante 24 horas a 25ªC protegido de la luz.
  • Sin embargo, desde el punto de vista microbiológico el preparado debe ser usado inmediatamente.
  • Para su dilución además del indicado cloruro sódico al 0,9 %, ofrece la posibilidad de hacerlo con solución Ringer o con soluciones neutras y alcalinas débiles con un pH entre 7 y 10.


Stabilis.org
Imagen: captura de Stabilis.org

La estabilidad descrita en otra de nuestras páginas de referencia a la hora de ponernos "farmacéuticos" nos indica que:

  •  a 22ºC (temperatura ambiente)
  • con la furosemida disuelta en cloruro sódico al 0,9 %
  • en un envase de PVC 
  • teniendo una concentración entre 1,2 y 3,2 mg/ml 
  • Si protegemos la perfusión puede durar hasta ochenta y cuatro días. No obstante, serán siete días si no la fotoprotegemos (4).

e-medimecum
Esta vez hemos ido más allá de lo gratuito y nos hemos hecho una suscripción de prueba de quince días en e-medicum.com. Hemos buscado la ficha del principio activo, pero en la misma no existe ninguna indicación de fotoprotección de la perfusión (nota: hoy 20 de junio de 2019 la web parece estar caída).

Vademecum
Otra opción es la página de vademecum que es de acceso libre. Podéis registraros en ella y acceder a página web completa (con más contenido). El intento ha merecido la pena porque hemos encontrado una información que, si no hacemos clic encima del icono par ver lo qué significa, nos puede llevar a confusión:

Imagen: Icono de fotosensibilidad en la ficha de furosemida en vademecum.es
Claro, si ves esto piensas que como es fotosensible hay que proteger la perfusión. Pero no amiga/o, lo que hay que proteger es al paciente de la luz, ya que lo que describe este símbolo, es el peligro de producir reacciones de fotosensibilidad en el paciente, por lo que hay que recomendarle que no se exponga a la luz solar (repetimos, el paciente).

Conclusión de Preclic

  • No hemos localizado estudios que respondan esta pregunta.
  • Si nos guiamos por las fichas técnicas de las distintas presentaciones de furosemida, no se hace mención a la perfusión, solo a la conservación previa.
    • Sólo una ficha técnica (Fresenius Kabi) hace referencia a la estabilidad una vez diluida: 24 horas si se protege de la luz.
  • No debemos confundir la estabilidad durante el almacenaje, con los estudios de estabilidad en solución para perfusión. Tampoco con la fotosensibilidad descrita como efecto adverso en el paciente.

María, si tu furosemida es la de Fresenius Kabi, protegida de la luz durante 24 horas máximo (es lo que dice el fabricante. En caso contrario nuestra sugerencia es seguir el protocolo local (si existe) o contactar con el servicio de farmacia para que os den instrucciones concretas la furosemida que uséis allí.

Referencias
1. Donnelly, R. F. (2002). Chemical stability of furosemide in minibags and polypropylene syringes. International Journal of Pharmaceutical Compounding, 6(6), 468—470. Retrieved from http://europepmc.org/abstract/MED/23979472
2. Carda-Broch, S., Esteve-Romero, J., & Garcia-Alvarez-Coque, M. C. (2000). Furosemide assay in pharmaceuticals by Micellar liquid chromatography: study of the stability of the drug. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 23(5), 803–817.
3. Asker, A. F., & Ferdous, A. J. (1996). Photodegradation of furosemide solutions. PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 50(3), 158–162.
4. Donnelly, R. F. (2002). Chemical stability of furosemide in minibags and polypropylene syringes. International Journal of Pharmaceutical Compounding, 6(6), 468-70.