jueves, 19 de mayo de 2022

Flebitis relacionada con el catéter...¿qué le pongo?

Paños fríos, heparina, camomila, agua de Burow, vete tú a saber...Hace unos meses nos dio por echarnos un flusflus de agua de Burow (nos sigue recordando al nombre de una colonia) y buscar qué evidencia había sobre su uso en el tratamiento de flebitis. Podéis echar un vistazo aquí (Spoiler: no hay evidencia).

@Piti_DUE nos hizo el siguiente comentario:



Nos encanta su "usar cosas pa ná es tontería"...¡nos lo tatuaríamos! Así que sí, Pedro, nos lanzamos hoy a revisar cuáles son los tratamientos efectivas para los casos de flebitis...¡Allá vamos!

Bancos de Preguntas

Si es que no nos fallan nunca, de verdad. Ha sido poner únicamente "flebitis" en el buscador de Preevid y ya tenemos una entrada de su banco de preguntas que nos viene al pelo: Tratamiento de flebitis en brazo producida por catéter venoso periférico. Esta pregunta es una revisión de una pregunta anterior que publicaron en 2013. En esta actualización encontraron un sumario de evidencia y tres revisiones sistemáticas (RS). ¿Qué decía esta evidencia?

  • En general, el tratamiento inicial de la flebitis superficial relacionada con los catéteres intravenosos periféricos consiste en interrumpir la infusión intravenosa y extraer el catéter periférico. El cuidado sintomático incluye elevación de la extremidad, aplicación de compresas tibias o frías y administrar agentes antiinflamatorios no esteroides orales.
  • Una de las RS evaluó los efectos de aloe vera, chamomilla recutita y notoginseny; pomadas heparinoides y geles de heparina; antiinflamatorios como el diclofenaco y vasodilatadores como la nitroglicerina.  Aunque se encontró evidencia moderada de la eficacia del notoginseny, el diclofenaco y el gel de heparina, solo esta última es un compuesto con indicación de la Agencia Española del Medicamento para tratar la flebitis post-perfusión.
  • Otra RS evaluó el uso del aloe vera. Aunque la conclusión de los autores fue que  la aplicación externa de aloe vera fresco solo o combinado con otro tratamiento sin aloe vera puede ser eficaz para  el tratamiento de la flebitis, estos resultados deben tomarse con cautela debido a la baja calidad metodológica de los ensayos incluidos.
  • En la última RS se incluyeron ECAs con diferentes tratamientos para la flebitis, entre ellos: tratamientos tópicos, orales y un tratamiento parenteral (dos estudios). La conclusión fue que los estudios incluidos tenían una baja calidad metodológica, por lo que, como no, los resultados tienen que tomarse con cautela.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Aunque esta semana Preevid ya casi nos ha dado la respuesta definitiva, vamos a hacer nuestra habitual ronda por las GPC (y alguna cosita más).

Nos pasamos por GIN y BIGG-PAHO, aunque esta vez no encontramos resultados en estos  metabuscadores de GPC. En Guide Central tampoco hemos tenido suerte. En NICE (Reino Unido) y RNAO (Canadá) tampoco. Volvemos a dar una vuelta a GuiaSalud buscando nuestra querida GPC sobre terapia intravenosa (¡caducada!, es del 2014). tampoco nos dice nada sobre el tratamiento de la flebitis. Aunque en su punto 10 sobre futuras líneas de investigación, este es uno de los temas que proponen los autores de la guía, debido a la falta de evidencia que han encontrado.


Revisiones sistemáticas

Ale pues, saltamos escalón. Con la entrada de Previd ya nos hemos dado cuenta que alguna que otra revisión sobre el tema hay. Hoy buscaremos desde el momento que se publicó la entrada de Preevid, a ver que hay de nuevo.

Hoy os traemos un truqui de la Cochrane. Nos hemos dado cuenta que una de las RS que cita Preevid es una RS de la Cochrane de 2015. ¿Habrán hecho una actualización posterior? Una de las formas de averiguarlo es entrando en la RS que cita Preevid, hacemos un poco de scroll hacia abajo y en la derecha encontramos "About this review" y "versión history". Le damos ahí y podemos ver la RS original y todas sus actualizaciones (pantallazo abajo). En nuestro caso, no hay actualizaciones posteriores...vaya.

Fuente: cochranelibrary.com


Buscamos RS en Medline a través de Pubmed y encontramos 36 RS (no todas tratan de la flebitis post-transfución). Nos quedamos con una RS del 2020 que tratan específicamente del tema:

  • El objetivo de esta RS fue identificar y evaluar la eficacia de las intervenciones tópicas utilizadas para prevenir o tratar la flebitis relacionada con la terapia intravenosa. Incluyeron 6  ECAs relacionados con el tratamiento de la flebitis desde 1998 hasta 2019. Los tratamientos estudiados fueron: aceite de sésamo, gel de emulsión de diclofenaco al 1 %, gel de heparina bovina, parche transdérmico de nitroglicerina y té de manzanilla. Debido a la alta heterogeneidad entre los estudios y el alto riesgo de sesgo de los mismos, los autores concluyeron que no hay pruebas sólidas que indiquen que se deba usar una intervención específica para prevenir o tratar la flebitis relacionada con la terapia intravenosa.

Búsqueda de Ensayos Clínicos aleatorizados

Con la misma búsqueda (esta vez poniendo "phlebitis" solo en el título) y poniendo el filtro de ECAs, encontramos 16 publicaciones. Todos los estudios que encontramos en esta búsqueda ya han sido incluidos en las RS que hemos comentado, así que...no haremos faena doble!

Por cierto, nos llama la atención los pocos ECAs que hay sobre el tema (ahí dejamos esta reflexión).


Conclusiones de PreClic

Parece que con la evidencia disponible no es posible determinar si hay un tratamiento que sea eficaz para el tratamiento de la flebitis relacionada con el catéter. Esto se debe a que los estudios que se han hecho hasta ahora tienen baja calidad metodológica y son muy heterogéneos entre sí.

Las recomendaciones actuales sobre el el tratamiento inicial de la flebitis relacionada con los catéteres intravenosos periféricos consiste en interrumpir la infusión intravenosa, extraer el catéter periférico y tratar la sintomatología (con  aplicación de compresas tibias o frías y fármaco antiinflamatorios no esteroides orales)

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Extra: Antes que curar....¡Prevenir!

Igual que nuestros compañeros de Preevid, os dejamos aquí las recomedaciones de la iniciativa Flebitis Zero para prevenir las flebitis relacionadas con el catéter:

  • Elección adecuada del tipo de catéter (Calibre más pequeño y longitud más corta necesarios para garantizar el tratamiento, evitar zonas de flexión).
  • Higiene de manos (antes y después de inserción, acceso manipulación, del catéter y del apósito).
  • Preparación de la piel con 
    Clorhexidina alcohólica de concentración > 0,5%.
  • Mantenimiento aséptico de catéteres (uso de apósito estéril transparente, limpiar puerto de acceso antes de acceder, acceso con dispositivos estériles y sin agujas, Sustitución de los sistemas de administración continua con una frecuencia superior a 96h e inferior a 7 días, salvo en la administración de sangre, hemoderivados y soluciones lipídicas.
  • Retirada de catéteres innecesarios o cuando se presente signos de flebitis o mal funcionamiento.


viernes, 13 de mayo de 2022

Me precipito

Siempre decimos que la investigación es cosa de todos y todas. Porque a cualquiera le surgen dudas en el día a día que son relevantes y que se pueden contestar con el método científico. 

¿Y esta "turrita" gratuita un viernes por la tarde? Para quien necesite hacer un trabajo, léase TFG, comunicación a congreso, etc., que recuerde que su práctica diaria está llena de preguntas contestables con evidencia científica.

Hoy en la guardia, a la R1 de Enfermería Familiar y Comunitaria le comentan que no puede realizar lavado herida con ssf y luego aplicar clorhexidina acuosa porque precipita. Que opináis @PreClic ? Gracias #CompartiendoConocimiento

Información técnica

Lo primero es lo primero, veamos la ficha técnica de la clorhexidina. En CIMA-AEMPS encontramos varias (tomaremos como ejemplo las de Cristalmina y Normosept). Nos vamos a los apartados:

  • 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
    • La acción de la clorhexidina se ve disminuida por pH alcalino, detergentes aniónicos y taninos.
    • En general, teniendo en cuenta las posibles interferencias (antagonismo, inactivación, etc.) debe evitarse el empleo simultáneo o sucesivo de antisépticos, salvo con otros compuestos catiónicos.
    • En particular: no debe usarse en combinación ni después de la aplicación de jabones aniónicos, yodo, sales de metales pesados y ácidos.
  • 6.3 Incompatibilidades
    • La clorhexidina es incompatible con jabón y otros agentes detergentes aniónicos. 
    • Los agentes blanqueadores con hipoclorito pueden causar manchas de color pardo en tejidos previamente en contacto con clorhexidina.
Si revisamos la ficha de otra de las presentaciones (Clorxil), encontramos una información adicional a las anteriores:
  • 6.2 Incompatibilidades
    • Este medicamento es incompatible con los derivados aniónicos (jabones, etc.) ya que la clorhexidina se comporta como un catiónico; por ello, dicho principio activo precipita a pH superior a 8 en presencia de numerosos aniones.
Por otro lado, revisamos la ficha técnica del otro acusado, el suero fisiológico (como el Braun o Vitulia). Aquí vemos que el pH de estos productos se sitúa entre [4,5-7] y [5,5]. Nos ha resultado de interés dado que anteriormente habíamos visto que la clorhexidina precipita en contacto con ciertos jabones a pH 8 (y el suero fisiológico, ni es jabón ni tiene ese pH).



Bancos de preguntas
Nada hallamos en nuestros recursos habituales.

Búsqueda bibliográfica
La verdad es que estamos bastante satisfechos con lo leído, y por eso hemos dado el salto hasta el último paso. En PubMed localizamos un artículo en el que se comparó la dilución de clorhexidina con suero fisiológico o con agua estéril. La conclusión del experimento fue que la dilución con suero fisiológico mantenía las propiedades antimicrobianas de la clorhexidina, pero con una zona de inhibición inferior en 2,5mm frente a la dilución con agua estéril. Este estudio utilizó placas de agar con Staphylococcus aureus que fueron incubados a 37º C durante 24 horas. Este resultado puede ser relevante si se plantea el uso de clorhexidina diluida para irrigar cavidades.

Conclusión de PreClic

No parece que el uso consecutivo de suero fisiológico y clorhexidina en la limpieza y desinfección de lesiones cutáneas esté contraindicado. No hemos hallado ningún dato que sugiera que este esquema de uso provoque un precipitado de la clorhexina.

En el caso de necesitar diluir la clorhexidina para irrigación de cavidades, debe valorarse la conveniencia de usar agua estéril o suero fisiológico.



jueves, 5 de mayo de 2022

Y sopló, y sopló

Un momento de calma en el control de enfermería, de un servicio de hospitalización cualquiera, es interrumpido por el sonido del timbre de una habitación.

—¿Sí?
—Se le ha terminado «el gotero» a mi madre —dijo la voz de un varón notablemente preocupado.
—De acuerdo, enseguida vamos —dijo la profesional con tono resignado.
—Pero no tarden, que le puede entrar aire en la vena.
—No se preocupe —tranquilizó la profesional—, cuando no queda nada en la bolsa deja de caer el líquido.
—Bueno, pero no tarden —dijo apesadumbrado el hijo de la paciente.

¿Pero cuánto aire es demasiado aire en el sistema venoso periférico de una persona?

Nuestro compañero de profesión, Luís, nos envió la siguiente cuestión hace unos meses ya:

«Hola! He calculado a ojo que en una llave de 3 pasos sin alargadera caben unos 0'2 ml. Por otro lado leí, que para que se produzca una embolia gaseosa debe entrar al sistema venoso como unos 30 cc de aire, incluso más. Y que pequeñas cantidades de aire son eliminadas por nuestro sistema circulatorio. Dicho esto, en situaciones de emergencia, ¿podríamos prescindir de purgar la llave de 3 pasos? Muchas gracias»

Imagen: piqsels

Ya sabéis, todos los habituales, cómo enfrentamos nosotros estas cuestiones. Apliquemos el método PreClic.

Bancos de preguntas

En Preevid y Picuida empleamos "embolia gasesosa" como término de búsqueda (dado que esa es la complicación más probable por infusión de aire en el sistema venoso. 

En nuestro sitio preferido de Murcia encontramos 5 preguntas. Pero solo se hace mención a embolia gaseosa como complicación de diversas técnicas, no encontramos nada sobre cantidad de aire. En el sitio andaluz no localizamos ningún resultado.

Guías de práctica clínica

Lo mismo nos ocurre en Guiasalud, donde encontramos enlazada una guía de acceso vascular para hemodiálisis, pero sin mención a volúmenes de aire.

En la RNAO (de Canadá) hemos revisado la guía de acceso vascular y, ¿sabéis qué? Solo se menciona como posible complicación.

También nos asomamos a la británica NICE con similares resultados (aquí nos dice que hay que evaluar el riesgo, pero seguimos sin conocer cantidades).

Revisiones sistemáticas

Nada encontramos en Cochrane Library esta semana.

Búsqueda bibliográfica

Llega el momento de ponerse serios. Llega el momento de PubMed.

El primer artículo que os vamos a comentar tiene este sugerente nombre How much air in an IV line is too much? De este trabajo (que consiste en una breve revisión) extraemos los siguientes datos:
  • 0,2ml de aire parecen no ser peligrosos en vena periférica.
  • 0,5-1ml en las venas pulmonares podrían provocar una parada cardíaca en adultos.
  • Entre 300-500ml a una velocidad de 100ml/min se considera fatal para adultos.
  • El tamaño de la burbuja de aire que supone un riesgo es proporcional al diámetro del vaso que ocluye. Por tanto, cuanto más pequeño es el sujeto (pediátricos-neonatos) más pequeña es la burbuja que puede causar daño.
Apostillamos el resumen de este artículo con lo que creemos que debe ser el estándar en este asunto: «el manejo ideal de las líneas de infusión intravenosa implica eliminar todo el aire de las mismas».

Otra revisión localizada, más exhaustiva que la anterior, encuentra 700 reportes de embolia gaseosa entre 2011 y 2016. De éstos, 95 resultan en muerte (14 %) y 416 (59 %) en daño al paciente. Si bien es cierto que la mayoría de estos reportes hacen referencia a dispositivos diferentes a los de acceso periférico.

A continuación vamos a revisar unos cuantos casos reportados:
  • Mujer de 35 años que sufrió una embolia gaseosa tras inyección de contraste IV. No especifican volumen de aire (probablemente no pudieron determinarlo).
  • Mujer de 47 años, también terminó siendo juzgado como relacionado con el acceso venoso periférico.
  • Varón de 31 años, en este caso por acceso venoso periférico realizado en el entorno extrahospitalario.
  • Varón de 71 años, residente en un centro sociosanitario.

Otras fuentes

A veces vamos un poco más allá en las búsquedas. Especialmente cuando tenemos entre manos dispositivos médicos. A este respecto, las agencias nacionales disponen de sistemas de notificación de problemas de uso. En concreto, la FDA (Estados Unidos de América) pone a disposición de cualquiera los reportes a través de MAUDE. En este enlace que os compartimos hacen un resumen del problema y las acciones a tomar. Ultra resumen: eliminar el aire.

Y cuando tenemos dispositivos médicos también nos gusta revisar las fichas técnicas y/o las instrucciones de uso. En este caso, no sabemos cuál usa Luis. Pero, hemos revisado varias y hemos encontrado coincidencia en el volumen de varias: 0,26ml (por ejemplo en esta de BRAUN).

Conclusión de PreClic

  • La embolia gaseosa relacionada con el acceso venoso periférico es menos frecuente que en otros tipos de accesos (centrales). No obstante, el riesgo existe.
  • El volumen mínimo de aire que puede dañar al paciente no está bien establecido, pues la evidencia surge de estudios en animales y reportes de casos. Se postula que no solo el volumen de aire sino también la velocidad de infusión son relevantes a la hora de evaluar el riesgo.
  • Todas las recomendaciones encontradas apuntan en la misma dirección: ninguna cantidad de aire es aceptable en el acceso venoso periférico.

Esperamos haber ayudado con tu duda. Si bien no tenemos una respuesta contundente (por falta de evidencia de mayor calidad) nos parece que en el balance riesgo/beneficio los segundos que pudieras ganar no purgando una llave de tres pasos no superan al riesgo de provocar una embolia gaseosa en una infusión rápida (como en una embolada).



jueves, 28 de abril de 2022

Cuidar la edad dorada

"Nadie es tan viejo que no pueda cumplir un año más, ni tan mozo que no pudiese morir".

Fernando de Rojas.

"Los primeros cuarenta años de vida nos dan el texto; los 30 siguientes, el comentario".

Arthur Schopenhauer.



Imagen: Pixabay.

Sin que sirva de precedente, para finalizar abril, dejaremos un poco de lado las heridas, las agujas y los fluidos corporales, para atender a una parte también importante de nuestra labor, delicada o controvertida, que es detectar abusos a personas que vienen a nuestra consulta o familiares que atendemos, y que pueden llegar a llamar nuestra atención.

¿Alguna vez habéis entrado a dar medicación a alguien hospitalizado y no os ha gustado el tono en el que le hablaba su acompañante?. De camino a un domicilio, para hacer una cura, ¿os habéis sentido incómodas/os por cómo trataba la persona cuidadora al paciente que esperaba? Pueden ser signos de riesgo de maltrato o maltrato mismo infligidos sobre un mayor, que podríamos ayudar a detectar y, lo más importante, evitar.


El pasado mes de enero, nuestra seguidora Susanna Paradela, nos planteaba la siguiente duda: 

"¿Hay algún protocolo para detectar maltrato de todo tipo en ancianos con

demencia en geriátricos o algún decálogo de actuaciones al respecto?"


Siendo un tema tan diferente e interesante, no podíamos dejar pasar la oportunidad de ir a buscar lo que hay escrito al respecto. ¡Vamos allá!


Banco de Preguntas

Esta semana hemos echado mano de nuestras habituales, pero no hemos logrado hallar nada.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

No hemos encontrado nada en las opciones nacionales, por lo que hemos cruzado el charco virtual para ver qué nos ofrecen nuestras/os amigas/os canadienses. ¡Y hemos tenido suerte! 

Entramos en la web de RNAO (Asociación de Enfermeras Registradas de Ontario), en la pestaña de Guías de Práctica Clínica y buscamos: "Geriatric Mistreatment Scale".


Esta búsqueda nos vuelca la guía Preventing and adressing Abuse and Neglect of Older Adults: persona-centred, collaborative, system-wide Approaches, publicada por RNAO en julio de 2014, documento descargable en formato .pdf para que podamos consultarlo. Nos ofrece diversas herramientas para la evaluación de los daños causados por las principales formas de abuso sobre los ancianos: abuso físico, emocional/psicológico, abuso sexual, explotación financiera y negligencia. El Apéndice G de la guía es un listado de 15 escalas, de diferentes características en cuanto a rapidez de realización, tipo de abuso que evalúa, etc. 

Algo que nos ha llamado la atención y aprovechamos para compartir con el grupo de PreCliquers, es que al clicar en el enlace de RNAO a la guía, en la parte inferior hay dos documentos: la bibliografía de la guía y, lo más interesante, la estrategia de búsqueda que llevaron a cabo para recopilar toda la información necesaria. ¿Son o no son bonicas/os en Canadá? Pura ambrosía metodológica.




Revisiones Sistemàticas (RS)

Tras preguntarle a la gran Cochrane y desoír nuestra plegaria, acudimos a otro puerto, que es Epistemonikos para conseguir información, aunque ciertamente, sin  grandes novedades respecto a lo visto hasta ahora. 

Para poder seguir indagando, planteamos la misma duda y nos vuelca un total de 33 trabajos, siendo 15 revisiones sistemáticas y 18 estudios primarios. Después de separar el grano de la paja, comprobamos que solo nos quedamos con la revisión Screening tools for identification of elder abuse: a systematic reviewde 2017, publicada en Journal of Clinical Nursing, que utiliza 10 de las escalas que ya nos presentaron nuestros amigos de la hoja de arce y añade una más.

Adjuntamos, a modo de esquema, la comparativa de ambos trabajos en cuanto a las herramientas que plantean para evaluar el abuso sufrido o el riesgo de sufrirlo por los adultos ancianos.


Búsqueda bibliográfica

El resultado de ir a Medline a través de PubMed, nos da esto un total de 25 trabajos relacionados.


Al acotarlo a los últimos 5 años, para no repetir con publicaciones vistas anteriormente, nos reduce los resultados a solo 9. Entre estos 9 trabajos, destaca una publicación de la Journal of the American Geriatrics Society, de julio de 2018, que es una investigación sobre la asociación entre la fragilidad y el riesgo a sufrir maltrato en adultos mayores de la población de México. Para este trabajo emplean la Geriatric Mistreatment Scale y la Frailty Phenotype. Rebuscando en sus referencias, encontramos de dónde sale la escala que utilizan y, corresponde a un artículo de 2014 publicado en Geriatr Gerontol Int., que comparte autor con la investigación anterior y, en esta ocasión, explican cómo llegan a elaborar esta escala compuesta por 22 ítems, de habla hispana. 


CONCLUSIÓN PRECLIC

Con respecto a si existen escalas o herramientas para poder evaluar el maltrato o el riesgo de sufrir maltrato por parte de los ancianos, la respuesta es que sí, como hemos visto a lo largo de la entrada. Lo adecuado sería elegir la que más se adapte a nuestro medio, para poder obtener los resultados óptimos y poder dar la mejor atención y de mayor calidad a las personas que nos rodean, basada en la evidencia. Del mismo modo, podemos consultar en nuestro centro de trabajo si hay alguna escala protocolizada.

No hemos encontrado nada hecho propiamente en España y que pueda circunscribirse a nuestro entorno, estando más identificado con la idiosincrasia de la población que atendemos, pero no deja de ser un hueco listo para que gente con ganas trabaje y elabore esa herramienta que nos pueda servir (guiño, guiño).

Eso, ¡ya queda de vuestra mano PreCliquers!


En una semana volveremos al ataque, con nuevas preguntas y mejores respuestas.








jueves, 21 de abril de 2022

¿Cuando se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?

Hace unos meses coincidíamos en persona con Dani y nos lanzaba esta pregunta "¿Cuándo se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?"

Lo primero higiene de manos, asepsia en nuestra técnica y nos ponemos a teclear en busca de evidencia ¡Vamos!



Fuente: canva.com



Bancos de preguntas

Pasamos por el almacén de la evidencia para coger el material necesario y en el armario de los bancos de preguntas miramos el cajetín de Preevid. Lanzamos nuestra búsqueda sobre cuidados en PICCs (catéteres centrales insertados por vía periférica) y en sus resultados encontramos una entrada de 2019 donde incluye a los PICCs dentro de los cuidados del CVC (Catéter Venoso Central). Esta revisión bibliográfica concluye que existen recomendaciones de basadas en evidencias de baja calidad (evidencia de nivel 2 [nivel medio]). Las limitaciones de estos estudios vinieron dadas por la heterogeneidad y la metodología de los estudios incluidos.

Miramos en otro banco como Picuida con los términos PICC y heparina, pero nos lo encontramos vacío. Así que pasamos a las estanterías de la evidencia de las guías de práctica clínica.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta estantería está bastante llena. En ella tenemos una GPC de GuiaSalud que habitualmente consultamos en este tipo de preguntas, aunque caducada (¡Recordad revisad las caducidades del almacén! Nos diría la supervisora) le damos un repaso a ver qué nos encontramos. De entrada hace referencia a los estándares de la Infusión Nursing Society de 2011, donde se recomienda SF para el sellado. En caso de incompatibilidad se aboga por el lavado con glucosado a 5% y posteriormente SF o heparina. 
Las recomendaciones indican que los estudios no son concluyentes para decidir entre una u otra intervención. (¡¡PreClic Alert!! Recomendación pendiente de revisión de GPC GuiaSalud).

Por alusiones hemos ido a consultar los estándares de la Infusión Nursing Society en busca de actualizaciones y hemos encontrado una de enero de 2021 (Actualmente de pago). Habla sobre el volumen de lavado, pero no aporta novedades respecto a la pregunta que abordamos. También hemos visto una actualización de esta guía pero tampoco responde la pregunta.


Vemos algo al final de la estantería, en la parte de Guideline Central. Se trata de una GPC actualizada en 2022 sobre cuidados del catéter venoso central para el paciente con cáncer. En ella se reiteran las conclusiones ya expresadas sobre la contrariedad de los datos actuales entre las intervenciones de nuestra pregunta.

En otro de nuestros estantes favoritos en este almacén, Agency for Clinical Innovation (ACI), encontramos su GPC sobre accesos venosos actualizada en... 2021 (año jacobeo de las guías de acceso vascular). En la parte de lavado y sellado de accesos venosos centrales indica utilizar el SF, a menos que el fabricante recomiende lavar o sellar con una solución alternativa (Tabla 1).
                                       Tabla 1: CAVD: Clinical practice guide. ACI 2021

Y es que 2021 debió ser el año del acceso vascular, porque la RNAO también publicó en este año la segunda edición de su GPC de acceso vascular. Pero tampoco nos ofrece una respuesta clara al respecto. 

En los estantes de NICE, Choosing Wisely, SING y BIGG, lamentablemente, no hemos encontrado recursos que respondan a la pregunta de Dani. Así que pasamos a zona de revisiones sistemáticas.


Revisiones sistemáticas (RS)

Hoy en la balda de Cochrane hemos encontrado una revisión sistemática que aborda nuestra pregunta, pero es de 2014. La revisión concluye no hay evidencia concluyente, que muestre diferencias importantes cuando se compara el lavado intermitente con heparina con el lavado con solución salina normal al 0,9%, en términos de eficacia o seguridad.

Con todo el almacén revisado nos vamos a hacer el sellado a la habitación del paciente con las siguientes ideas,


Conclusiones de PreClic
  • No hemos encontrado evidencia cientifica concluyente respecto al uso de Suero fisiológico o heparina para el sellado de PICCs. Los estudios presentan heteogeneidad y limitaciones en sus metodologías.
  • Existe una tendencia a la recomendación de lavado y sellado con SF, en los documentos encontrados, sin una evidencia o recomendación fuerte.
  • Es necesario seguir las recomendaciones de los fabricantes para el uso de cada dispositivo en cuanto a su sellado.
  • Es necesario valorar al paciente en su contexto y ofrecerle la intervención adecuada a sus necesidades clínicas (coagulación, conocer las características de los fármacos a admnistrar o conocer le tiempo de duración del tratamiento).
Gracias por tu pregunta Dani. Esperamos haberte ofrecido más información y recursos para la toma de decisiones en tu práctica clínica. Aunque no tengamos una postura clara basada en la evidencia (la incertidumbre es compañera de la ciencia).

¡Hasta la semana que viene!

jueves, 14 de abril de 2022

¡Envuélveme esas conexiones para regalo!

 

Hace un tiempo Andrea nos preguntaba: "en el hospital en el que trabajaba antes, en las conexiones de todo el sistema de la nutrición parenteral, tanto por central como por periférica, poníamos unas "cajitas" de clorhexidina, para protegerlas y evitar contaminación. ¿Es recomendable o necesario?"

¿Os suenan las cajitas que comenta Andrea? No en todos los servicios de todos los hospitales o centros se pueden encontrar este tipo de sistemas. Sin embargo, seguro que habréis visto otros sistemas, más de andar por casa, como el cubrir las conexiones de las nutriciones o las vías venosas centrales con gasas impregnadas en clorhexidina.

Hoy cogemos el guante de Andrea, y lo ampliamos un poquito para ver qué evidencia hay sobre cubrir las conexiones con algún tipo de antiséptico...it works?


Fuente: pixabay



Bancos de preguntas

Antes de abrir el paquete de gasas y darle un chufchuf de clorhexidina, nos vamos directos a Preevid. Esta semana encontramos en nuestro banco de preguntas favorito la siguiente entrada: ¿Se deben cubrir las conexiones de los sistemas de infusión de nutrición parenteral con el filtro y con el catéter con gasas estériles con clorhexidina? (2018). Veamos qué nos dicen los compañeros de Preevid:

  • No se encontraron estudios que evaluaran la efectividad de cubrir con gasas impregnadas en antiséptico las conexiones en la disminución/prevención de infecciones relacionadas con el catéter.
  • En una Guía de Práctica Clínica (GPC) se recomendaba la limpieza de las conexiones con desinfectantes apropiados, pero no hacía ninguna recomendación sobre cubrir las conexiones con gasas.
  • Sí que se encontraron cuatro protocolos: en uno de ellos explica que no está demostrado la efectividad de las gasas impregnadas con povidona yodada, en otros dos sí que se aconseja dejar la gasa impregnada con clorhexidina, y en otro que se debe limpiar con clorhexidina alcohólica al 2%, sin dejar la gasa.

Mmmm, ya vemos la variabilidad que hay sobre el tema. ¿Vosotros sois del equipo gasa o no gasa?

Vamos a tener que seguir indagando, para dar respuesta a la pregunta de la semana.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos vamos a GuiaSalud, porque nos suena que había una GPC sobre terapia intravenosa que nos puede venir bien. Sin embargo, al hacer la búsqueda hemos tenido que buscar en las GPC no vigentes (históricas) ya que esta GPC en concreto tiene más de 5 años (es del 2014) y, como un buen yogur, ha caducado. Aún así, le echamos un vistacillo, sobre todo a las medidas para la prevención de infecciones y las recomendaciones relacionadas con el uso de conectores. Pero nuestro gozo en un pozo, ya que no toca el tema de las gasas impregnadas en antiséptico.

Seguimos adelante, y decidimos echarle un ojo a la GPC que referenciaban en Preevid. Esta es una guía del Center of Disease Control, de EEUU. Sin embargo, esta publicada en 2011...mmm, huele un poco a viejuna. Buscamos una actualización de la misma. Pero no.

No desesperamos, y nos damos una vuelta tanto por NICE, como por los metabuscadores de GIN y BIGG. Y bueno, algo hemos encontrado:

  • Para minimizar el riesgo de contaminación, limpiando el acceso venoso con un antiséptico (clorhexidina, povidona iodada, o alcohol 70%) y accediendo al acceso venoso únicamente con material estéril (Grado Evidencia Ia). Esta recomendación se basa en la GPC del CDC del 2011.
  • No hace mención a cubrir o no las conexiones.
No encontramos ninguna GPC más que nos pueda ayudar, así que...


Revisiones sistemáticas (RS)

....salto mortal hacia adelante para buscar nuestra respuesta en RS.

Ya en Pubmed, buscamos en Medline RS (y revisiones en general) con la siguiente búsqueda. ¿Qué encontramos? Spoiler: poquito para dar respuesta a nuestra pregunta de esta semana.

Encontramos una RS del 2019, con su metaanálisis y todo, cuyo objetivo fue evaluar la efectividad de distintos métodos de desinfección de los  conectores sin aguja (pero no hablan de las conexiones) con diferentes métodos (toallitas con alcohol 70º, toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica o tapones impregnados con alcohol) para prevenir la infección del torrente sanguíneo asociada con el catéter.
Aunque no trate el tema específico de nuestra pregunta, vamos a ver qué dice:

  • Las toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica se asociaron con significativamente menos infecciones que las toallitas con alcohol al 70 % (cociente de riesgos, 0,28; intervalo de confianza del 95 %, 0,20-0,39).
  • Los tapones impregnados de alcohol se asociaron con una riesgo de infección significativamente menor que las toallitas húmedas con alcohol al 70 % (cociente de riesgos, 0,43; intervalo de confianza del 95 %, 0,28-0,65).
  • La calidad de los estudios fue baja o moderada.
  • Los tapones impregnados con alcohol y las toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica se asociaron con una cantidad significativamente menor de infecciones relacionadas con el catéter. No obstante, estas conclusiones se deberían corroborar mediante ensayos clínicos bien realizados.

También localizamos otra revisión sistemática (2015) cuyo objetivo fue, igual que en la anterior, evaluar la literatura relacionada con la desinfección de los conectores sin aguja para establecer recomendaciones que promuevan la reducción del riesgo de infección. Bueno, en realidad es una revisión, ya que no evalúa la calidad de los estudios incluidos. Sí que hace una serie de recomendaciones:
  • Desinfección de los puertos de acceso del dispositivo adicional mediante fricción con un desinfectante adecuado (70 % de alcohol, clorhexidina, povidona yodada y yodóforos) antes de cualquier acceso. La acción desinfectante de la clorhexidina en combinación con el alcohol ha demostrado ser más efectivo que cualquier agente solo.

Búsqueda de estudios primarios

Hemos cambiado el filtro de nuestra búsqueda en Medline por el de ensayos clínicos aleatorizados y luego por estudios observacionales. Pero no hemos encontrado nada que nos sirva.

Búsqueda de protocolos

Ya por último, intentamos localizar algún protocolo (además de los que referenciaban en la entrada de Preevid). Hemos encontrado lo siguiente:

Protocolo de prevención de infección relacionada con el catéter, del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (sin fecha). Respecto al cuidado y mantenimiento del catéter nos dice:

  • Las llaves de tres pasos deben ser manipuladas previo lavado de manos y con guantes estériles y deben permanecer tapadas con paño o compresa estéril.
  • Las conexiones a la luz del catéter del sistema de NPT se protegerán con gasas impregnadas  en povidona yodada o conexión  Segur Lock ®.

Guía de buenas prácticas en cuidados del acceso vascular, del Hospital Universitario Río Hortega, en Valladolid (2019).

  • Se debe usar una aplicación de un solo uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% (o povidona yodada en alcohol para pacientes con sensibilidad a la clorhexidina) para descontaminar el puerto de acceso del catéter. El puerto debe limpiarse durante un mínimo de 15 segundos y dejar secar antes de acceder al sistema.
  • Reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones y usar preferentemente conectores/tapones de presión positiva en los puertos de acceso a las vías venosas en lugar de tapones básicos.
  • Desinfectar los puertos de inyección del catéter con alcohol al 70% o clorhexidina alcohólica durante 15 segundos antes de su uso.
  • No menciona cubrir las conexiones con gasa impregnadas con antiséptico.


Conclusiones de PreClic

Después de buscaaar y buscaaar evidencia sobre la efectividad de cubrir las conexiones en los accesos venosos centrales (en general, no solo para la administración de nutrición parenteral) hemos encontrado lo siguiente:

  • Nada. No hemos encontrado evidencia sobre el uso de este método para disminuir las infecciones relacionadas con el catéter.
  • Solo hemos encontrado evidencia de la desinfección de los conectores sin aguja para el acceso a vías centrales. Sobre esto, la evidencia sugiere que tanto los tapones impregnados con alcohol como la fricción con toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica parecen reducir las infecciones.
  • Aunque hemos encontrado protocolos que recomiendan el uso de gasas impregnadas con antiséptico para cubrir las conexiones, estas recomiendaciones no parece estar basadas en la evidencia disponible.


Pues bueno, otra laguna más... ¡pendiente de ser estudiada! Si es que si queremos, tenemos un montón de temas que podemos investigar, y que pueden ayudar a mejorar la atención de los pacientes. ¿Os animáis? 😜