jueves, 26 de noviembre de 2020

¿Me la pones en el lado que duele o en el que no?

¿A quién no le han hecho alguna vez esta pregunta que nos hacía Aitor a través de Twitter?:

 

Fuente imagen: Pinterest

Pues nos ponemos manos a la obra y vamos a ver que evidencia existe al respecto.

Bancos de preguntas

Parada obligatoria en Preevid, donde encontramos unas cuantas entradas sobre las intramusculares. En una de ellas se investiga sobre cómo evitar el dolor en la punción, haciendo referencia a dar palmadas o presionar la zona con la mano previa inyección. En otra tratan de esclarecer si es recomendable hacer cambio de plano para administrar dos fármacos diferentes.

Pero si lo que queremos es hablar del lugar de punción, encontramos una en la que se habla de la zona a inyectar comparando la ventroglútea con la dorsoglútea y describe las ventajas de una y otra. Incluso encontramos una entrada en la que se buscan las posibles contraindicaciones de administrar la intramuscular en prótesis de cadera. Y ahí se queda la cosa, no encontrando una entrada que nos resuelva la duda. 

Buscamos en PiCuida pero no encontramos nada nuevo al respecto que no se haya visto en Preevid.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud a ver si encontramos alguna "recomendación de no hacer" aunque sea, pero no hay suerte.

Si buscamos en internet "guías de administración de medicación intramuscular" encontramos una de 2010 en el que se describe el procedimiento en el caso del paciente hospitalizado, sin tener en cuenta que pueda tratarse de patologías que comporten dolor como la lumbociática que nos imaginamos en nuestra pregunta y, por lo tanto, no se plantea la posibilidad de pinchar el lado que duele o el otro.

En la web del proyecto INCATIV encontramos la Guía de administración de fármacos por vía parenteral en el que nuevamente se habla de la intramuscular, sus indicaciones, características... pero no tratan el tema.

En un protocolo madrileño, encontramos referencia al dolor causado por la intramuscular pero no se refiere en ningún momento a la patología previa y que ello condicione el lugar de punción, salvo inflamación local, infecciones...

En Fisterra tampoco encontramos información que responda nuestra duda.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en la Biblioteca Cochrane y encontramos muchas revisiones en lo que se refiere a medicamentos de administración intramuscular, pero ninguno estudia la elección del lugar de punción en función del dolor referente a la patología previa.

En PubMed encontramos una revisión sistemática en la que se habla de procedimientos que disminyuan el dolor durante la punción intramuscular, pero no trata nuestra duda.

Búsqueda bibliográfica

Buscamos en PubMed y encontramso gran cantidad de literatura, algunos sobre la absorción según el músculo y tejido adiposo circundante o en función de la vascularización de la zona,  la mayor parte de las ocasiones encaminada a estudiar cómo efectuar la técnica para que el dolor producido por la misma sea el menor posible. 

Otros estudios se enfocan en la zona de punción pero lo estudian en función de las diferencias anatómicas no del dolor causado por la patología. En ellos se argumenta que la zona más segura para no dañar el nervio ciático sería la ventroglútea, no la dorsoglútea, aunque esta última admitiría mayor cantidad de fármaco.

No obstante no encontramos artículos que nos hablen de la inyección en el lado doloroso por la patología previa.

Conclusión de PreClic

No hemos encontrado estudios que argumenten si es mejor administrar la medicación intramuscular en el lado que duele o en el que no.

Respecto a posibles procesos inflamatorios, infecciosos o demás que afectasen a la zona de punción, si que encontramos recomendaciones de evitar estas areas y administrar la intramuscular en otra zona. 

Por otro lado podríamos tener en cuenta la cercanía del nervio ciático a la zona de inyección, siendo la ventroglútea la más alejada. Además, la absorción del fármaco está condicionada por la vascularización del músculo o la presencia de mayor o menor tejido adiposo en la zona de inyección.

Finalmente podríamos considerar empoderar al usuario, y si no hay contraindicación, inyectarle en el lado que escoja.


jueves, 19 de noviembre de 2020

Tratamientos no farmacológicos para el delirium

Salvador Puchades Barreda nos preguntaba: si un paciente durante el ingreso sufre un episodio de delirium ¿Existen evidencias sobre tratamientos no farmacológicos para su tratamiento?

Título: Delirium de Michael Havens en www.patientcaretechniciansalary.net

Título: Delirium de Michael Havens en www.patientcaretechniciansalary.net

                               
Bancos de preguntas
Esta semana, ni nuestros compañeros de Preevid ni los de Picuida, nos han podido echar una mano con esta pregunta. Así que pasamos a revisar las guías de práctica clínica.

Guías de práctica clínica
De GuiaSalud salimos como entramos: Con las manos vacías. Y es una pena porque albergábamos esperanzas y anhelos de encontrar información. Pero NICE en ocasiones como la presente siempre nos echa un cable. Encontramos la Guía: Delirio: prevención, manejo y tratamiento. Y muy frescamente revisada este pasado 14 de marzo de 2019.

Entre sus líneas encontramos el manejo inicial, donde destacan la importancia de identificar y manejar la posible causa o combinación de causas subyacentes. Como actividades no farmacológicas para el mismo, describe la comunicación y reorientación efectivas u ofrecer tranquilidad. Involucrando a familiares amigos y cuidadores para proporcionar un entorno seguro. Además recomienda que intentemos que lo trate siempre el equipo de profesionales sanitarios habituales y evitando cambios de habitación o entornos.

Respecto a la intervención no farmacológica de componentes múltiples, nos explica que es de  evidencia moderada en la efectividad clínica y el costo. Pero no así en la atención al largo plazo. Aunque se supone el beneficio a largo plazo, son necesarios ensayos aleatorios con grandes poblaciones que ofrezcan un poder estadístico adecuado. Este tipo de estudios de intervenciones de componentes múltiples, deberán ser evaluados por parte de un profesional de salud capacitado y competente que adapte las intervenciones a cada paciente. Las intervenciones descritas para la prevención del delirio serán: la reorientación, revisión de la medicación, hidratación e higiene del sueño. El resultado primario lo marcará la incidencia de delirio, medido con a diario con una herramienta de diagnóstico validada, de la misma manera que la gravedad, duración y las consecuencias del mismo.

Psicoevidencias
Hemos realizado una búsqueda en psicoevidencias, el portal para la Gestión del Conocimiento del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud. Pero, aunque recomendamos su consulta para preguntas de esta temática, esta vez no hemos encontrado recursos que respondan esta pregunta ¡Seguimos!

Revisiones sistemáticas
Dentro de Cochrane Library tenemos el recurso de Respuestas Clínicas (Clíncal Answers). Encontramos una pregunta contestada ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones no farmacológicas multicomponente para prevenir el delirio en pacientes hospitalizados que no se encuentran en unidades de cuidados intensivos? En su respuesta clínica nos indica que las intervenciones de prevención del delirio no farmacológicas de componentes múltiples pueden reducir la incidencia y la gravedad del delirio en comparación con la atención habitual. En este caso se refiere a intervenciones tales como: la atención individualizada, listas de verificación o protocolos, educación o capacitación, reorientación, atención a la privación sensorial, objetos familiares, estimulación cognitiva, nutrición o hidratación, identificación de la infección, movilizaciones, higiene del sueño, cuidados en equipo multidisciplinar, valoración geriátrica integral, oxigenación, control del dolor, revisión de medicación, evaluación del estado de ánimo y cuidados intestinales o vesicales.
Por otra parte, no se encontraron diferencias en la duración del delirio, la estancia hospitalaria, la mortalidad, el cambio en las actividades de la vida diaria, el regreso a la vida independiente y los eventos cardiovasculares adversos. 

Actualmente podemos encontrar en Cochrane Library protocolos para realizar revisiones sistemáticas sobre este tema. Sin embargo, no se han encontrado más resultados.

Conclusión de PreClic
  • No hemos encontrado evidencias sobre tratamientos no farmacológicos para le delirium.
  • La línea de intervenciones no farmacológicas se centran en la prevención del delirium. Estas intervenciones multicomponentes presentan una evidencia moderada.
  • En la línea de las intervenciones multicomponentes, existen protocolos publicados para nuevas investigaciones. Se requieren investigaciones para determinar el beneficio de las intervenciones multicompoenentes a largo plazo. Además, se precisan ensayos aleatorios con grandes poblaciones que ofrezcan un poder estadístico adecuado a las mismas.
Hoy es el Día Mundial de la Prevención de las Úlceras por Presión. Tal vez también nos deberíamos centrar en la prevención de otras muchas complicaciones, como el delirium. Más vale prevenir que tratar. Y parece que hay una línea de investigación muy definida para seguir trabajando para la prevención del delirium ¿Te animas?



jueves, 12 de noviembre de 2020

¿Humidificar o no humidificar? Oxigenoterapia en tiempos de pandemia

Nuestros más fieles seguidores recordarán una entrada de mayo de 2018 en la que abordamos la necesidad de administrar oxígeno humidificado. A modo de resumen, se concluía que:

  • En general, no es necesario humidificar en sistemas de bajo flujo
  • En sistemas de alto flujo utilizar solo si el paciente siente disconfort, sequedad de mucosas o epistaxis

Ahora bien, en aquel momento no vivíamos una pandemia... ¿os acordáis? ¿Eh? ¿Que  hubo un mundo prepandemia?

La cuestión es que Ana Isabel, de manera muy acertada, nos formula esta misma pregunta pero en 2020:

¿Es seguro el uso de humidificadores entre pacientes en época de pandemia en un servicio de urgencias?

De la anterior podemos extraer dos dudas fundamentales:

  1. ¿Es seguro usar el mismo vaso humidificador para varios pacientes?
  2. ¿Humidificar el oxígeno humidificado incrementa el riesgo de transmisión del SARS-CoV2 al ambiente?

Imagen: pixabay

                                
Bancos de preguntas
Preevid ha hecho un esfuerzo ímprobo por acercarnos la evidencia durante esta pandemia que nunca agradeceremos suficiente. Y con respecto a las cuestiones que nos planteamos hoy encontramos:
  1. La evidencia disponible no apoya la existencia de contaminación cruzada entre pacientes, sea tras usos consecutivos seguidos o espaciados en el tiempo. Se ha testado tanto en vasos reutilizables como desechables. Si bien es cierto que en diversos documentos nacionales (SEPAR, Hospital Gregorio Marañón) se recomienda la sustitución del vaso entre pacientes si es desechable, o la limpieza y sustitución del agua cada 24 horas si es reutilizable.
  2. Para reducir la posibilidad de transmisión durante la actual pandemia, cuando se administra oxigenoterapia de alto flujo, se recomienda usar mascarillas con filtro de aire exhalado.
Damos un vistazo también a PiCuida, pero no encontramos nada relevante para el tema de hoy.

Guías de práctica clínica
En Guiasalud no encontramos nada que nos ayude. Hemos probado con el filtro de "Mostrar histórico" que nos devuelve todas las guías recogidas, tanto las vigentes como las caducadas. Aunque recuperamos varias que podrían abordar nuestra inquietud de esta tarde (como las de EPOC), finalmente nos vamos "con las manos vacías".

También nos acercamos a NICE, donde recuperamos varios documentos relacionados con oxigenoterapia y COVID-19. Varios de ellos enfocados a evitar un problema con la posible falta de presión en los sistemas de administración (debido a la esperable gran demanda de oxígeno). 

  • Todos los pacientes deben usar una mascarilla quirúrgica (Tipo II o IIR) si es tolerado y no compromete sus cuidados.
En este mismo documento mencionan también a la nebulización que, aunque no es objeto de la pregunta de hoy, nos parece interesante comentar que no se considera un procedimiento de riesgo dado que la nebulización se realiza en la cámara, que no contiene partículas virales del paciente. 

Otro de los documentos relevantes hallado a partir de la búsqueda en NICE es una revisión sistemática publicada el 16 de octubre de 2020. En la tabla resumen de resultados vemos:
  • Que la administración de oxígeno de alto flujo nasal VS mascarilla facial no mostró diferencias en la diseminación de partículas bacterianas
  • De igual manera, la oxigenoterapia nasal de alto flujo no produjo una dispersión mayor de partículas que el uso de CPAP (aunque este resultado proviene de un modelo experimental)
  • La ventilación no invasiva no se consideró un procedimiento generador de aerosoles (dos estudios de calidad baja-moderada)
Revisiones sistemáticas
Además de la anterior, hemos tratado de localizar alguna más en los sitios habituales. The Cochrane Library no devuelve ninguna sobre el tema de esta semana (sí otras colaterales de coronavirus y oxigenoterapia, pero sin el foco en nuestro interés).

Accedemos a Epistemonikos con la misma intención... y la misma suerte.

Un último esfuerzo nos lleva hasta PubMed/MEDLINE y su filtro Systematic reviews. Aquí encontramos una (con el filtro Review hay hasta 14, pero no son de interés para hoy) con un título tal que así: High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission... music for my ears.

Suena genial, pero en realidad, los autores no hallan ningún estudio que incluya pacientes con COVID-19. Se incluyeron 7 estudios (3 simulaciones con pacientes sanos, 3 con modelos y 1 ensayo cruzado con pacientes críticos). Sus resultados en lo que respecta a dispersión y aerosolización son inconcluyentes y basados en estudios de baja calidad.

Conclusión de PreClic
  • En base a lo recomendado ampliamente (tanto en la literatura como por las sociedades científicas) la humidificación del oxígeno de manera rutinaria no es necesaria en sistemas de bajo flujo.
  • En sistemas de alto flujo tampoco lo es para usos cortos (<24 horas). Se puede considerar humidificar cuando el paciente tenga una traqueostomía o vía aérea artificial. Asimismo, se puede considerar su uso cuando el paciente presente disconfort.
  • La posibilidad de dispersión de partículas virales durante la oxigenoterapia a pacientes con COVID-19 está discusión, pues algunos textos consideran que no existe aerosolización en este procedimiento. No obstante, no puede ser descartado ya que no hay estudios con este tipo de pacientes que lo descarten. 
  • En el caso de usar oxigeno humidificado, se debe usar mascarillas con filtro de aire exhalado en pacientes SARS-CoV-2 positivo. En su defecto, se debe colocar una mascarilla quirúrgica por encima de la mascarilla de oxígeno.
  • Por último, el vaso humidificador no ha demostrado ser una fuente de contaminación cruzada entre pacientes. Sin embargo, nos parece muy razonable el uso de vasos desechables que se sustituyan entre pacientes (tanto en urgencias como en hospitalización). 
Ana Isabel, esperamos haber arrojado algo de luz en este tema. Todo aquello que decimos hoy sobre el SARS-CoV-2 podría ser matizado o contradicho en breve, dado que es algo sobre lo que se está investigando y publicando de manera continua en la actualidad.



jueves, 5 de noviembre de 2020

Anestesia raquídea y epidural: pinta aquí, pinta allá. ¿Con qué?

Esta semana nos metemos de lleno con la pregunta que nos hace Virginia. En las anestesias raquídeas o epidurales, ¿Qué antiséptico es mejor para pintar la zona de punción? ¿Povidona yodada? ¿Clorhexidina alcohólica? ¿Acuosa? ¿Da lo mismo?

Pregunta lanzada...¡y recogida!

Fuente: wikimedia.org


Bancos de preguntas

Empezamos nuestra ronda semanal en Preevid, el banco de preguntas que nunca defrauda. Buscamos el término términos "raqui" (por dejar la búsqueda amplia) sin obtener resultados que nos interesen. Probamos con "epidural" y, ¡bien! encontramos un par de entradas que nos pueden ayudar ( ¿veis como nunca defrauda? 😃)

  • La primera entrada es del 2014 "¿Puede causar la clorhexidina al 2% una meningitis química secundaria a una técnica subaracnoidea o epidural, tras su uso como antiséptico del lugar de punción?".   Los autores de la entrada solo consiguieron identificar tres publicaciones de casos en los que los pacientes desarrollaron meningitis aséptica o aracnoiditis. En los dos primeros no se establece relación causal con el uso del antiséptico. En la tercera, los autores proponen como hipótesis del desarrollo de la aracnoiditis el empleo de clorhexidina al 2%+ alcohol de 70º .
  • Como ya sabéis, al ser estudios de casos, es imposible establecer ninguna relación entre una intervención (el tipo de antiséptico usado) y la aparición de una complicación.
  • La segunda entrada (más antigua, del 2008), es prácticamente nuestra pregunta semanal, "Antiséptico de elección para analgesia epidural en gestantes". En esta entrada, los autores de Preevid encuentran un compendio de cuidados del Instituto Joanna Briggs en el cual se nombran tres estudios: uno que comparaba clorhexidina vs. povidona yodada, otro que evalúa el efecto de un apósito impregnado con clorhexidina en la colonización bacteriana del sitio de salida del catéter epidural (siendo menor el porcentaje de cultivos positivos en el grupo de intervención) y el último que evaluó el uso de clorhexidina y povidona yodada (no hubo diferencias respecto a las infecciones).

Aunque hemos buscado el compendio de cuidados, para poder echar un ojo más profundo a estos estudios, nos ha sido imposible encontrarlo :(


Guías de Práctica Clínica

Nos pasamos por GuiaSalud, NICE (National Institute for Clinical Excellence, de Reino Unido), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, de Escocia) y AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, de EEUU). Sin embargo, nuestro gozo en un pozo. No hemos encontrado nada que nos sirva esta vez.


Revisiones sistemáticas

Aún nos quedan recursos que exprimir. Bajamos un escalón, hacia las revisiones sistemáticas. Nos paramos en la Biblioteca Cochrane, pero esta vez no tenemos suerte

¡No desesperemos! No todas las revisiones sistemáticas están en la Biblioteca Cochrane. Nos dirigimos a Medline a través de Pubmed, y realizamos la siguiente búsqueda:

(((antiseptic[Title/Abstract]) OR (chlorhexidine[Title/Abstract])) OR (Iodine[Title/Abstract])) AND ((Anesthesia, Epidural[MeSH Major Topic]) OR (Anesthesia, Spinal[MeSH Major Topic]))

Aplicamos el filtro de Systematic Review y...hay cero resultados. ¿Y ahora qué hacemos?


Búsqueda bibliográfica 

Otra semana más vamos a tener que rebuscar entre estudios primarios, para ver si podemos sacar algo en claro. Usando la misma búsqueda que os hemos dejado arriba, y ya sin el filtro de revisiones sistemáticas, nos disponemos a echar un ojo a los 33 resultados que hemos recuperado. Os dejamos un resumen de los  artículos más interesantes:

  • Encontramos también un estudio de cohorte retrospectivo (2012), realizado en un hospital de EEUU. En este estudio se recogió información sobre todos los pacientes a los que se le realizó anestesia epidural o raquídea entre 2006 y 2010. En todos ellos se usó como antiséptico clorhexidina gluconato 2% + alcohol isopropílico 70%. Los resultados: de 12465 procedimientos de este tipo de anestesia  realizados, los autores encontraron 5 casos de complicaciones neurológicas "posiblemente" relacionadas con la anestesia tras desinfección de la piel con este producto (alrededor del 0.04%). El problema de este estudio es que no hay ninguna comparación entre tipos de antisépticos, o formas de aplicación del producto (pintar, en spray etc).
  • Por último, encontramos una revisión (no sistemática) del 2014 cuyo objetivo fue resumir los datos clínicos y experimentales recientes sobre los efectos neurotóxicos de los fármacos y sustancias utilizados para la anestesia epidural o raquídea o junto con ella. Uno de los apartados de la revisión trata el tema de la clorhexidina y otros antisépticos. Os hacemos un resumen de esta sección:
    • El gluconato de clorhexidina es el desinfectante más recomendado para la desinfección de la piel en técnicas anestésicas regionales, pero su uso quedó cuestionado tras la publicación de tres casos en los que apareció una lesión neurológica grave tras la anestesia (aracnoiditis). De todas maneras no se pudo establecer una relación causal con el uso de la clorhexidina.
    • Nombra también el estudio de cohortes que hemos comentado antes y cita otro estudio prospectivo, en el que la prevalencia de aparición de síntomas neurológicos es similar. Igualmente, no se puede probar  que haya relación causal entre estos síntomas y el uso de cierto tipo de antiséptico.
    • Cita otro estudio in vitro en el que se observó que el gluconato de clorhexidina no es más citotóxico que la povidona yodada en concentraciones usadas clínicamente.

Ficha técnica (FT)

Un momento...¡pero si los antisépticos son productos sanitarios! ¿Cómo no se nos ha ocurrido mirar las fichas técnicas? Allá que vamos. Buscamos clorhexidina por un lado y povidona yodada por otro.

  • En las FT de Cristalmina 10 mg/ml, Menalmina 10 mg/mlClorxil 10 mg/ml, en el apartado 4.4 comentan específicamente que "No debe usarse para la asepsia de zona de punción o de inyección, ni para la desinfección de material quirúrgico". Sin embargo en la FT de ChloraPrep Incoloro 20 mg/ml  no se hace esta recomendación, aunque sí que se especifica que "se debe evitar el contacto directo con el tejido neural y el oído medio".
  • En las FT de povidona iodada (dos ejemplos aquí y aquí) no mencionan ninguna precaución al respecto.

Búsqueda en la web

Un poco a la desesperada, probamos en Google y encontramos el "Posicionamiento de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria", del 2017, donde hacen la siguiente recomendación:

Uso de solución alcohólica de clorhexidina en procedimientos neuroaxiales (es decir, lumbar y epidural)
  • “Es recomendable la utilización de una solución de clorhexidina al 0,5% en las punciones lumbares y epidurales por razones de seguridad. Es necesario dejar secar escrupulosamente. Se recomienda 3 minutos de secado”.
  • “En las intervenciones de neurocirugía a valorar concentraciones entre el 0,5% y el 2%”. 
  • Para realizar esta recomendación los autores se basan en el estudio de cohortes del 2012.

Conclusiones de PreClic

  • Existen estudios de casos en los que se ha propuesto que la aplicación de clorhexidina para la antisepsia previa a anestesias epidurales o raquídeas pueda ocasionar el desarrollo de  aracnoiditis. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relación causa-efecto.
  • Hemos encontrado muy pocos estudios evaluando la seguridad de la clorhexidina para este tipo de procedimientos. Sin embargo en las fichas técnicas de algunas clorhexidina al 1% se especifica que no debe ser usada previa a punciones.
  • No hemos encontrado estudios que comparen clorhexidina acuosa vs alcohólica, diferentes concentraciones ni comparando clorhexidina vs. povidona yodada.
  • La recomendación a día de hoy parece ser el uso de clorhexidina al  0,5% en la antisepsia previa a  punciones lumbares y epidurales por razones de seguridad. 

jueves, 29 de octubre de 2020

¿Traspasa la tinta del rotulador?

Esta semana nos centramos en contestar la pregunta que nos hizo Marcos y que versaba como sigue:

Escribir directamente con un rotulador en la bolsa del gotero puede ser perjudicial?? traspasa?

Fuente: Wikipedia

Esta es una pregunta que seguro que se te ha pasado por la cabeza alguna vez. ¿Quién no ha escrito en la bolsa algo como "nolotil" o "pipe-tazo"?

Bancos de preguntas  

Empezamos buscando en la murciana Preevid para encontrar una entrada que busca una solución en los proveedores de los sueros fisiologicos, obteniendo de ellos que no se puede asegurar que la tinta no lixivie debido a que hay muchos tipos de tintas y por ello no recomiendan que se escriba directamente sobre el envase de PVC.  En uno de los estudios que consultan se observa como tras 30 minutos no se obtienen diferencias notables en el suero de una bolsa marcada con rotulador y otra de control. Estos mismo resultados los obtienen de forma similar en un estudio que evaluaba la lixiviación en 24h.

En otro sencillamente comparan bolsas que vienen con impresiones de fábrica con bolsas sin imprimir y, en esta ocasión, encuentran diferencias en el suero.

Por ello acaban concluyendo que la evidencia es baja y se debería seguir el principio de precaución, no obstante, la lixiviación en periodos de 30 minutos es improbable. Se recomendaría el uso de etiquetas estandarizadas. 

Buscamos tambien en PiCuida donde hacen eco a lo comentado por Preevid.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud pero no encontramos nada (ni guías ni recomendaciones de no hacer) sobre la lixiviación de la tinta en los envases.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane y no encontramos nada con "PVC" o "tinta" o "lixiviacion" y no encontramos ninguna revisión al respecto. 

Tampoco encontramos revisiones buscando en PubMed.

Búsqueda bibliográfica 

Entramos de nuevo en PubMed y buscamos ("ink"OR "writing") AND ("intravenous bags" OR "PVC" OR "leaching") y encontramos varios artículos de los cuales uno trata directamente sobre la seguridad de escribir sobre la bolsa de suero y otro sobre la cantidad de tinta que podría llegar a lixiviar. Haciendo un poco de bola de nieve nos damos cuentas de que ambos han sido utilizados por Preevid para sacar sus conclusiones, por lo cual no hay nueva evidencia que no se haya descrito en los otros apartados.

Búsqueda en la web

Buscando en Google directamente encontramos un trabajo final de grado de enfermería de la Universitat Jaume I en el que abordan precisamente este tema. En él hacen una revision de la bibliografía disponible  (la mayor parte son los artículos ya comentados) concluyendo que no existe evidencia de lixiviación de la tinta en el suero. No obstante, como indica, no existen tampoco estudios que demuestren los posibles perjuicios del lixiviado en los pacientes. Añade que una solución sería la utilización de etiquetas adhesivas para evitar asi el uso de rotuladores sobre el PVC.

Conclusión de PreClic

Con la poca evidencia encontrada con artículos que describen que no hay lixiviación y otros que sí pero en cantidades mínimas, viendo es que los propios fabricantes indican que no pueden garantizar que no exista lixiviación y no encontrando evidencia sobre el daño que ello puede causar al paciente, concluimos que deberíamos seguir el principio de precaución y no escribir directamente sobre la parte de los envases que está en contacto con el suero.

De este modo nos sumamos a lo que ya describían en 2016 en Preevid, y es que no hay nueva evidencia publicada al respecto.

jueves, 22 de octubre de 2020

Díselo con flores

Cuando regalas a un convaleciente, es tradición escoger regalos de naturaleza efímera, como flores o chocolate, porque con ese acto se delimita que el tiempo a pasar ingresado es finito. Se podría leer entre líneas el deseo de una pronta recuperación, y vuelta a casa, de ese ser querido.
(Extracto traducido y reinterpretado de Cohn, 2009)


Imagen de tayphuong388 en Pixabay


Juan José nos preguntaba sobre la prohibición de las flores en las habitaciones de las salas de hospitalización quirúrgica. Y nos comentaba que por este motivo se veían obligados a dejarlas en el pasillo. La duda, como os podéis imaginar es si existe evidencia que avale este prohibición (que se justifica desde la prevención de la infección de la herida quirúrgica).

Una vez más nos sorprendéis con una pregunta interesantísima, que puede parecer una cuestión baladí a priori, pero de la que (atención spoiler) vamos a encontrar la evidencia científica que haya detrás.

Bancos de preguntas
Nuestra parada obligatoria semanal en los bancos de preguntas incluye siempre a Preevid y PiCuida. Esta vez es lo que llamamos "una visita al médico" puesto que nos vamos rápido (con las manos vacías) a nuestro siguiente destino.

Guías de práctica clínica
Segunda parada del viaje, Guiasalud  y NICE. Nada por aquí, nada por allá. Seguimos.

Revisiones sistemáticas
En la biblioteca Cochrane hemos encontrado una revisión (de 2012) sobre intervenciones en el ambiente para mejorar los resultados de los pacientes. En su búsqueda no hallaban ensayos o estudios antes-después en los que se incluyera a las flores como intervención.

Sí, parecía prometedor, pero se quedó solo eso  Seamos ordenados y continuemos descendiendo por la pirámide de la evidencia hasta nuestra siguiente parada.

Búsqueda bibliográfica
Y como en toda buena entrada PreClic, nos acercamos hasta PubMed. Cuántas alegrías y tristezas (por sus cambios recientes) nos está dando.

Nos decidimos, después de probar varias cosas, por los términos Patients' Rooms AND Flowers  con un máximo de 7 resultados (como términos MeSH son 4, pero si los combinamos como lenguaje natural obtenemos 7).

La siguiente estrategia que usamos es la búsqueda manual en la referencias de aquellos que sí eran relevantes para nuestra necesidad de información de esta tarde (os sugerimos que uséis siempre esta estrategia, se encuentran verdaderas joyas).

Dicho lo anterior, vamos a ver con qué nos hemos encontrado:

Posibles motivos en contra listados en el texto de Cohn (2009):
  • Reducir posibles daños por rotura de cristales
  • Depleción de oxígeno en el aire por causa del material en descomposición
  • Evitar el derrame de agua sobre equipos eléctricos
  • La incomodidad de tener que cambiar el agua y de deshacerse de las flores muertas
  • La posibilidad de que las flores o el agua supongan un riesgo de infección. Es obvio que hay bacterias tanto en las flores como en el agua, otra cuestión será que supongan un riesgo de infección de la herida quirúrgica.
Centrándonos en la pregunta de Juan José, hemos leído una revisión narrativa (Gould et al. 2005) en la que concluyen que nunca se ha reportado una infección hospitalaria relacionada con flores o el agua del jarrón (aunque reconocen que es teóricamente posible). Sostienen que el mantenimiento de estas políticas de prohibición se debe simplemente a rutinas aceptadas, pero no sustentadas en pruebas.

Los autores apuntan que la colocación de las flores en un lugar distinto de las inmediaciones de la cabecera (para evitar que se derrame sobre aparataje o que moleste en caso de emergencia) sería suficiente para que pacientes y visitantes pudieran disfrutar de ellas en las habitaciones.

En una carta al editor (Humphreys, 2006) se discute de manera argumentada por qué no debería prohibirse las flores en las salas de hospitalización de manera general. Si bien sí menciona que en casos particulares (pacientes inmunocomprometidos, receptores de trasplante de médula, etc.) puede ser conveniente evitar las flores, no hay justificación en la literatura para prohibirlas en las habitaciones de la mayoría de los pacientes. Como puntos a favor de su uso menciona:
  • Dan alegría a los pacientes y visitas
  • Pueden ser de alguna manera terapéuticas para pacientes con depresión
  • En procesos terminales, además de alegrar el entorno, pueden suponer la última vez que un paciente tiene la oportunidad de ver y oler flores.
Otra carta al editor (Kerr, 2006), que contesta al anterior, reconoce que no hay evidencia que sustente la prohibición de las flores en habitaciones de pacientes no inmunocomprometidos. Señala que lo que podemos encontrar en la literatura son estudios donde se aíslan bacterias en el agua de los jarrones, pero que no son claramente patógenos para los humanos. Menciona también dos casos aislados (una sepsis  fatal en un neonato por Erwinia sp. y una infección en una herida por Aeromonas hydrophila) en los que no se demuestra causalidad. Apuntala su texto diciendo que si esperamos encontrar un trabajo que relacione directamente las flores con infección en pacientes, la discusión no terminará nunca.

Encontramos también un trabajo con el sugerente título de: Flowers in the clinical setting: Infection risk or workload issue?

Se trata de una revisión narrativa, por una parte, y cuestionarios autoadministrados a enfermeras para conocer las políticas de control de la infección relacionadas con las flores y el agua de los jarrones, por otra. Finalmente hicieron entrevistas telefónicas a enfermeras experimentadas de control de infección (Senior nurses y chief executive).

En lo que respecta a la revisión, el resultado es el ya comentado anteriormente (no hay evidencia definitiva). 

En cuanto a las entrevistas se concluye que:

Sobre la prohibición
  • Un tercio de las enfermeras aseguraron que las flores estaban prohibidas en su trabajo
  • Una sola dijo que era una decisión individual de la enfermera (permitirlo o no)
  • El resto, aseguraron que las flores no estaban prohibidas
Sobre la opinión acerca de la posibilidad de que produzcan una infección
  • El 66 % de las enfermeras creían que era un riesgo real. La mayoría de éstas mencionaron las heridas y los dispositivos invasivos en sus respuestas.
Por lo que respecta a las entrevistas a enfermeras especialistas en control de la infección:
  • Ninguna había establecido una política de prohibición fuera de las unidades de críticos
  • Creen que los riesgos en salas de hospitalización se exageran porque las flores suponen una carga de trabajo extra.
--

Hoy lo vamos a dejar aquí. Aunque tirando del hilo hemos encontrado bastantes textos (descriptivos, revisiones, cartas al editor), algunos son muy antiguos y no ofrecen información diferente a la que hemos plasmado.

Pasamos pues a la...

Conclusión de PreClic
  • No hay evidencia que relacione las flores o el agua de los jarrones con infección de la herida quirúrgica en salas de hospitalización.
  • Parece prudente evitar que las flores se coloquen junto a la cabecera de la cama, para evitar que en un accidente el agua se derrame en equipos electrónicos o pueda ser un estorbo en caso de emergencia.
  • Donde sí parece estar prohibido, en base al principio de precaución (dado que no hay estudios que lo avale), es en la unidades de críticos y en habitaciones de pacientes inmunocomprometidos.

La respuesta de hoy está basada en evidencia de baja calidad (descriptivos, revisiones narrativas y cartas al editor). Por tanto, nueva investigación podría matizar o contradecir lo dicho.


Referencias
Cohn, S. (2009). Where have all the hospital flowers gone? BMJ, 339, b5406. https://doi.org/10.1136/bmj.b5406
Day, G., & Carter, N. (2009). Wards of the roses. BMJ (Clinical research ed.), 339, b5257. https://doi.org/10.1136/bmj.b5257
Gould, D., Chudleigh, J., Gammon, J., & Ben Salem, R. (2005). The evidence base and infection risks from flowers in the clinical setting. British Journal of Infection Control, 6(3), 18–20. https://doi.org/10.1177/14690446050060030501
Humphreys, H. (2006). On the wrong scent: banning fresh flowers from hospitals. In The Journal of hospital infection (Vol. 62, Issue 4, pp. 527–528). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2005.10.009
Kerr, K. G. (2006). Flowers and healthcare-associated infection. In The Journal of hospital infection (Vol. 64, Issue 3, pp. 301–303). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2006.06.017



jueves, 15 de octubre de 2020

Vacunar ¿con guantazo o sin guantazo?

No. No se nos está yendo de las manos. Simplemente,  durante el inicio de estas semanas de vacunación antigripal,  ha surgido un debate. Uno de esos que surgen espontáneamente, sin previo aviso y sobre una cuestión que parece muy clara, pero que al final te das cuenta  de que no lo es ¿O sí?

¿Hay que vacunar con guantes o sin guantes?


De: Vaccines Stock Photos. Título: Suzi B got her flu shot. En Flickr.com


La cosa parece sencilla, así que vamos a empezar. Hacemos pasar los recursos en evidencia a la clínica, comprobamos su identidad, abrimos el registro vacunal, nos lavamos las manos con agua y jabón... ¡y al tema!

Bancos de preguntas

Pasamos como siempre por nuestro primer recurso para responder preguntas a pie de cama: Preevid. Precisamente realizaron una entrada hace unos años respecto a este tema: Administración de vacunas. ¿Con guantes o sin guantes? La entrada de Preevid no encuentra Ensayos Clinicos Aleatorizados que aborden el tema. También revisan las recomendaciones de Guías de Práctica Clínica, manuales y protocolos. Del análisis de estos documentos concluyen que no es necesario el uso de guantes para la vacunación, excepto si la piel del paciente o la de la persona que administra la vacuna no tiene integridad cutánea.

Hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado respuestas a esta pregunta.

Guías de práctica clínica
Tampoco nos ayuda a responder esta pregunta ni GuiaSalud, ni NICE.

Revisiones sistemáticas
En La Biblioteca Cochrane no hemos encontrado estudios que aborden la vacunación con o sin guantes.

Búsqueda bibliográfica
Hemos realizado una búsqueda con la estrategia (vaccin*) AND (glov*) en Pubmed. Pero no hemos encontrado artículos que aporten más información sobre el uso de guantes en la vacunación.

Documentos de la OMS.
La OMS incluye a las inyecciones intramusculares como técnica no indicada para el uso de guantes (excepto precauciones de contacto). En línea con las conclusiones de Preevid.

Riesgos Laborales.
Hemos de considerar que la técnica intramuscular supone un riesgo de punción accidental. A pesar de los mecanismos de seguridad de las agujas, el riesgo nunca es cero. En este sentido, la Guía Técnica para la Evaluación y Prevención de los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo indica las precauciones estándar y las  basadas en el mecanismo de transmisión. En ellas afirma que el uso de guantes está indicado cuando "se pueda producir, o se vaya a tener, contacto con sangre, fluidos biológicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o piel intacta potencialmente infectada (defecaciones, orina, etc.) y otros materiales u objetos potencialmente contaminados." 

Conclusión de PreClic
  • La poca evidencia encontrada indica que, cuando existe integridad cutánea, en profesional sanitario y paciente, no sería necesario el uso de guantes.
  • Sería necesaria la administración de vacuna con guantes en caso de solución de continuidad cutánea del/la profesional o paciente, o cuando sean necesarias precauciones específicas de contacto.
  • No obstante, dado que la vacunación supone un riesgo de exposición a fluidos, esta técnica debería ser evaluada por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro sanitario. Los guantes serían el equipo de protección adecuado para este caso.
Si hiciéramos un ultraresumen de esta entrada, sería: Higiene de manos, desinfección de la zona y siempre guantes por si acaso.