jueves, 17 de septiembre de 2020

Tratamiento con Saccharomyces boulardii (Ultra-levura) en pacientes con accesos venosos.

Mario nos lanzaba una pregunta sobre los pacientes portadores de Catéter Venoso Central (CVC), con tratamiento de Saccharomyces boulardii (Ultra-levura (R) para los amigos). Cuando lee la ficha técnica de la AEMPS, está contraindicada la medicación en pacientes con este dispositivo por riesgo de fungémia. ¿Es fiable administrar  Saccharomyces boulardii (SB) en pacientes con CVC?

Nos lavamos bien las manos con agua y jabón y vamos a ello.


Imagen: world.opemfoodfacts.org



Bancos de preguntas

Hemos consultado a Preevid y en Picuida, pero no existe ninguna pregunta relacionada.


Búsqueda en bases de datos

En este caso las Guías de Práctica Clínica no van a ser de gran ayuda dado que buscamos una relación entre la administración de un fármaco y una colonización de un dispositivo vascular. Por ello es recomendable pasar directamente a búsqueda de evidencia en bases de datos.

Buscamos en Pubmed con los términos ((Saccharomyces boulardii) AND (central venous line))Seleccionamos 4 resultados relacionados:
  • 2 estudios a propósito de un caso: Estudio 1 Estudio 2
    • El artículo sobre el estudio 1 nos explica en su discusión que en los estudios previos sobre la eficacia del SB para el tratamiento de infecciones por Clostridium difficile, existe controversia. Ya que existe un meta-análisis del año 2006 que describe al SB como un tratamiento eficaz, mientras que dos publicaciones más recientes (un estudio clínico aleatorizado 1 y otro estudio clínico aleatorizado 2) concluyen que no existe evidencia suficiente para afirmar que el SB sea efectivo contra el Clostridium difficile. Lo que refuerza una revisión sistemática de 2017 que argumenta que los estudios encontrados son muy heterogéneos.
  • 1 revisión sistemática nos explica que  en la administración del SB las manos que lo dan quedan contaminadas. Por lo que es necesario administrarlo con guantes y que estos sean eliminados tras la administración. El lavado de manos tras su manipulación sin guantes no es efectivo y si administramos con guantes y realizados cualquier actividad posteriormente puede colonizar el ambiente o al paciente. Esto explica la contaminación cruzada de CVC por SB en pacientes contiguos, donde el paciente que no tenía prescrito el SB presentó también colonización de su CVC.
  • 1 estudio que recoge 4 casos nos sugiere que ante la necesidad de administrar SB, para evitar la contaminación cruzada del fármaco con el dispositivo del paciente, se manipule fuera de la habitación del paciente, con guantes diferentes a los que vaya a utilizar para realizar otras acciones.

Conclusiones de PreClic

  • Las médicas y médicos responsables de los pacientes con tratamiento de Saccharomyces boulardii y con catéter venoso central, han de plantearse la relación beneficio-riesgo en cada actualización del tratamiento. 
  • Propuesta para la administración de Saccharomyces boulardii a los pacientes que deban ser tratados como única alternativa con esta levadura, siendo portadores de catéter venoso central:
    • Apertura de la medicación fuera de la habitación con guantes.
    • Poner la medicación en el recipiente correspondiente de transporte (vaso) sin tocar el exterior del mismo.
    • Eliminación del guantes e higiene de manos.
    • Puesta de guantes nuevos.
    • Transporte a la habitación.
    • Higiene de manos y puesta de guantes.
    • Actividad exclusiva de administrar la pastilla al paciente (que no la toque con las manos)
    • Eliminación del vaso y retirada de guantes lejos del paciente (o fuera de la habitación sin tocar el entorno) e higiene de manos.
    • Posteriormente a esta acción
Esperamos haberte sido de ayuda Mario. 
De paso queremos felicitaros en el día de la mundial de la seguridad del paciente. Vosotrxs hacéis con vuestra visión crítica y constructiva una atención sanitaria cada día más segura.

¡Gracias!








jueves, 10 de septiembre de 2020

Uñas pintadas en el trabajo...¡NO! Pero ¿y si el esmalte es permanente?

 

Hace un tiempo, Vivian nos preguntaba qué evidencia hay sobre el aumento de infecciones asociadas a uso de esmalte permanente de uñas, ya que se había fijado que varias compañeras lo usaban en su práctica habitual.

Seguro que casi todos los que trabajamos en el ámbito sanitario tenemos en mente que no es aconsejable llevar las uñas pintadas, especialmente en ciertos ámbitos (por ejemplo, en quirófano). Sin embargo, ¿qué evidencia hay al respecto? ¿Habrá diferencias entre el esmalte de uñas normal y el permanente?

Preguntas lanzadas...¡Y recogidas! Allá vamos.
Imagen: flaticon



Bancos de preguntas

Nos pasamos por Preevid, ponemos en su buscador el término "esmalte" y...¡bingo! Encontramos una entrada incluida en el 2018 que se ajusta casi perfectamente a nuestra pregunta: "¿El uso de esmalte de uñas en quirófano por parte de los profesionales (medicina, enfermería) aumenta el riesgo de infección del lugar quirúrgico?". Para responder a la pregunta, el equipo de Preevid consultó una revisión sistemática (RS), un documento de expertos y un sumario de evidencia.
  • Tanto el documento de expertos como el sumario de evidencias hacen hincapié en que los trabajadores sanitarios deben llevar las uñas cortas y libres de esmalte, así como no llevar uñas artificiales. La justificación que se hace en estos dos documentos es que se ha observado que un esmalte astillado o usado durante más de cuatro días favorece la proliferación de microorganismos más difíciles de eliminar con el lavado de manos. También comentan que el uso de esmaltes y uñas artificiales se ha asociado a brotes de infección en ciertos ámbitos.
  • Respecto a la RS (¡de la Cochrane!), la conclusión es que no hay evidencia de si el uso de esmalte de uñas puede estar asociado a las tasas de infección de las heridas quirúrgicas. ¿Y eso? Luego le echaremos un vistazo con más profundidad :)
En esta entrada de Preevid no se mencionan los esmaltes de uñas permanentes.
Tras pasar por Preevid nos damos una vuelta por el banco de preguntas de PiCuida, aunque esta vez no encontramos ninguna entrada relacionada con nuestro tema.


Guías de Práctica Clínica (GPC)


Segundo paso: ojear las GPC, tanto las nacionales como las internacionales. Os dejamos un pequeño resumen de lo que hemos encontrado.


Organización Mundial de la Salud: 

En la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (2018) se recomienda llevar las uñas cortas y retirar las uñas artificiales antes de comenzar el lavado quirúrgico de manos (no mencionan el uso de esmalte de ningún tipo).
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EEUU. Nos adentramos en su buscador y encontramos la "Guía para la higiene de manos en entornos sanitarios". ¡Bieeeeen! Seguro que encontramos información interesante. Pero, espera. Nos fijamos un poco y ¡oh no! la guía es muy antigua, del 2002. Nuestro gozo en un pozo. Aún así, echamos un vistazo a las recomendaciones que nos hacen respecto al esmalte de uñas:
  • Según la guía, el esmalte de uñas recién aplicado parece no aumentar la cantidad de bacterias recuperadas de la piel periungueal, pero el esmalte de uñas astillado puede favorecer el crecimiento de un mayor número de microorganismos en las uñas.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE), de Reino Unido. Encontramos dos GPC que nos pueden interesar: una centrada en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico y la otra en prevención de infecciones en atención primaria y comunitaria. ¿Qué dicen sobre el esmalte de uñas?
  • En el ámbito quirúrgico, se debe retirar el esmalte de uñas previo al lavado quirúrgico de manos.
  • En el ámbito de la atención primaria y comunitaria, los trabajadores sanitarios deben asegurarse de que sus manos puedan descontaminarse durante la el trabajo clínico, asegurándose, entre otras medidas, que las uñas estén cortas, limpias y sin esmalte de uñas.
Buscamos también en Guiasalud y Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), de EEUU, pero no hemos encontrado nada. Tampoco hemos visto ninguna recomendación específica sobre el esmalte de uñas permanente.


La recomendación parece clara y homogénea en distintos ámbitos y sistemas de salud. Pero, ¿de dónde vienen estás recomendaciones?


Revisiones sistemáticas


Ahora sí, retomamos la RS de la Cochrane que mencionaba Preevid en su entrada. Esta revisión es una actualización del 2014 (la primera RS de la Cochrane sobre el tema es del 2002).

  • El objetivo de la RS fue evaluar el efecto de la presencia o ausencia de anillos y esmalte de uñas en las manos del equipo de quirófano sobre las tasas de infección de las heridas postoperatorias.
  • Pues bien, solo pudieron incluir en la revisión un pequeño ensayo clínico, publicado en 1994. En este estudio, donde las participantes fueron enfermeras instrumentistas, se compararon tres grupos: uñas sin esmaltar, uñas recién esmaltadas (< 2 días) y uñas con esmalte astillado o aplicado más de 4 días.
  • Tras el lavado quirúrgico, se realizó un cultivo de las yemas de los dedos de las participantes. Aunque el grupo de uñas con esmalte astillado o aplicado hacía más de 4 días presentaron niveles mayores de Unidades Formadoras de Colonias (UCF), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
La conclusión de la RS es que no hay evidencia suficiente para determinar si el uso de esmalte de uñas afecta al número de bacterias en la piel después del lavado.


Búsqueda en bases de datos


Bueno, pues ya solo nos queda zambullirnos en una de nuestras bases de datos de cabecera e intentar averiguar si hay algún estudio más reciente que pueda arrojar un poco de luz sobre este tema. 


Dicho y hecho. Realizamos la siguiente búsqueda a través de Pubmed: (infection[Title/Abstract]) AND ("nail polish"[Title/Abstract]). Encontramos 15 resultados, aunque solo uno es interesante para contestar nuestra pregunta de hoy. Vamos a ver qué nos dice.

  • El objetivo fue evaluar si las enfermeras que llevaban esmalte de uñas presentaban mayores recuentos de microorganismos en las uñas y piel subungueal que las enfermeras que no llevaban esmalte.
  • Las participantes fueron 89 enfermeras de un centro oncológico de EEUU. La metodología del estudio es, cuanto menos, curiosa. Se incluyeron 89 enfermeras, pero los "sujetos" del estudio que se aleatorizaron (porque, no lo hemos dicho, pero este estudio es un ECA) fueron los dedos índice, corazón y anular de la mano dominante de cada enfermera. 
  • Cada uno de los tres dedos se aleatorizó a tres grupos: uña sin esmaltar, uña con esmalte de un día y uña con esmalte de cuatro días. Las participantes trabajaron al menos un turno completo en atención directa al paciente antes de realizar el cultivo. Tras este turno, se recogieron muestras de los tres dedos, pero solo se enviaron a analizar la que se había programado para ese día de manera aleatoria (las otras dos muestras se desechaban). Tanto las participantes, como la persona que obtenía la muestra y el personal de laboratorio estaban cegados a la asignación del grupo de uñas para el cultivo. 
  • Vamos con los resultados: se analizaron un total de 265 uñas (89 para cada grupo, menos dos perdidos en el grupo de 4 días). Tanto para organismos grammpositivos como grammnegativos, las medias de UCF en el grupo de esmalte <1 día fueron menores que las medias de UCF del grupo de uñas sin esmaltar o con esmalte aplicado más de cuatro días. También hubo un recuento menor de UCF en las uñas esmaltadas menos de un día que no presentaron astillado respecto a las que sí que lo presentaban o las que no estaban esmaltadas.
  • Los autores concluyen que el esmalte de uñas recién aplicado parece obtener menores recuentos de microorganismos. Sin embargo, en cuanto se producen desperfectos en el esmalte (en el estudio aparecieron en tiempos menores a 24h), estos recuentos de bacterias aumentan de forma significativa.
  • En este caso, uno de los criterios de exclusión fue el uso de luz ultravioleta (que precisamente es la que se utiliza en los esmaltes permanentes).

Conclusiones de PreClic

  • No hemos encontrado evidencia sobre si el uso de esmalte de uñas permanente por parte del personal sanitario se asocia a un aumento de infecciones nosocomiales.
  • De hecho, la evidencia respecto al uso de esmaltes de uñas (no permanentes) por parte de los trabajadores sanitarios es muy escasa. Parece que el aumento en el recuento en el número de bacterias tiene que ver con los esmaltes desgastados que presentan astillas. 
  • No obstante, las recomendaciones de las guías de diferentes instituciones siguen siendo: no llevar uñas postizas ni esmaltadas y mantener las uñas cortas.








jueves, 3 de septiembre de 2020

No para de salir!... ¿le echo amchafibrin?

Volvemos a la carga después de las merecidas vacaciones en las que hemos estrenado nuestro nuevo formato de lectura crítica de artículos científicos en streaming #PreClicLectura

… si es que, ni en verano descansamos… ¡porque la ciencia no se para!

En la entrada de hoy intentamos resolver la duda que nos planteaba Patri y que versaba tal que así:

“¿Existe evidencia de la efectividad de Amchafibrin usado tópico sobre heridas quirúrgicas para detener sangrado?”

Fuente imagen: Elaboración propia.

Nos ponemos los guantes y a por ello.

Ficha técnica

Esta vez, ya que se trata de un principio activo (ácido tranexámico) empezamos consultando la ficha técnica del mismo, que al final son las instrucciones de uso, y nos damos cuenta que esta presentación no es para uso tópico, en realidad indica que su uso se limita "estrictamente a la inyección intravenosa lenta".

Vaya... ¿entonces no podemos usarlo para las hemorragias de forma tópica? Bueno, en las contraindicaciones no está escrito que no se pueda.

De momento vamos a seguir buscando y luego ya hablaremos de por donde lo metemos.

Bancos de preguntas

Como hacemos habitualmente nos paramos en los bancos de preguntas más socorridos a ojear si esta cuestión de los sangrados ya se ha visto y ha hecho hemostasia.

En Preevid encontramos una pregunta sobre las epistaxis y cómo tratarlas. En uno de los sumarios de evidencia que nombra se menciona la utilización de un tampon Merocel® saturado con 500 mg del fármaco. Esta opción la acepta en casos recurrentes de epistaxis, aunque indica que la evidencia es “inconsitente”, además de los posibles efectos adversos por absorción sistémica en pacientes con alto riesgo de trombosis sistémica. En la misma pregunta se vuelve a mencionar este fármaco situándo que su utilidad es mayor que la de la lidocaina y epinefrina para detener las epistaxis. Además, en una de las revisiones sistemáticas que menciona, se explica que su uso tópico si que tiene beneficios significativos a corto plazo. 

En otra pregunta se le da uso cómo un útil hemostásico local frente a intervenciones dentales en pacientes con tratamientos antitrombóticos crónicos. 

Buscamos en PiCuida pero no encontramos nada que tenga relación.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud dónde no aparecen guías haciendo referencia a "hemorragia", "cirugía" o "ácido tranexámico" que resuelvan nuestra duda.

En una guía de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia señalan la utilidad de este fármaco para las hemorragias por mucosas. No habla ni de su uso tópico ni de su uso en herida quirúrgica, ya que la guía está enfocada a la enfermedad de Von Willebrand. Buscamos otras guías de la sociedad sin que ninguna nos hable del sitio quirúrgico.

Revisiones sistemáticas 

En Cochrane encontramos una revisión en la que se aglomeran 29 ensayos sobre la reducción de la hemorragia mediante el uso tópico del ácido, 28 de los cuales hablaban de su uso local en herídas quirúrgicas. Esta revisión concluye que la administración tópica de este fármaco disminuyó la probabilidad del paciente de necesitar una transfusión ya que se reduce la pérdida de sangre en un 29% (odds ratio agrupado 0,71;  IC del 95%: 0,69 a 0,72; P < 0,0001).

También hallamos la revisión sobre la epistaxis que ya habíamos comentado en la pregunta de Preevid, donde era uno de los recursos utilizados para responder.

Además, existen numerosas revisiones que tienen algo que ver con este fármaco, pero administrado de forma intravenosa la mayoría.

Búsqueda bibliográfica

No dejamos de lado PubMed, donde observamos un estudio en el que se estudia la aplicación tópica de ácido tranexámico en las adenoidectomía en 400 personas (200 en grupo placebo y 200 en intervención). En él se concluye que  esta administración supuso una reducción significativa de la pérdida de sangre durante y tras la cirugía, disminuyendo la necesidad de otras medidas como taponamiento nasal y transfusión sanguínea.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia científica disponible, parece que el uso tópico del ácido tranexámico inyectable si que tiene utilidad para detener las hemorragias producidas por heridas quirúrgicas, pese a que el uso tópico no esté recogido en su ficha técnica.

miércoles, 5 de agosto de 2020

Vacaciones 2020, con una novedad

Llega el mes en el que los precliqueros nos tomamos un descansito. La próxima entrada que publiquemos será en septiembre (el jueves 6).

Pero esta vez las vacaciones serán algo diferentes. Y no nos estamos refiriendo a lo que estáis pensando. O sí, pero solo un poco.

Alguna vez ya habíamos dicho que teníamos en mente hacer cosas nuevas. Y por uno u otro motivo, posponíamos indefinidamente. Ha sido la necesidad (y obligación) de acostumbrarnos a las reuniones online, con Zoom o con Meet, y a los webinars, en Twitch o en YouTube, lo que finalmente nos ha ayudado a dar el paso.

¿Qué vamos a hacer? Pues vamos a unir una reunión virtual, con un webinar y con la experiencia acumulada en lectura crítica durante los dos últimos años en el grupo de lectura crítica en Cuidados La Fe (en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe).

La voluntad y el funcionamiento será el mismo: 
  • Abierto a cualquier persona interesada
  • Con posibilidad de proponer tú un artículo para criticar
  • De periodicidad mensual
  • Y, sobre todo, para que aprendamos juntos a diferenciar de qué resultados te puedes fiar, y de cuáles no.
La retransmisión en directo la haremos en el canal de YouTube de PreClic el martes 11 a las 19:00. Vamos a empezar suave:
  • Hemos seleccionado un ensayo clínico en castellano, que trata equimosis/hematomas al administrar heparina, y que podéis descargar desde el canal de Telegram de PreClic.
  • Como guía, usaremos la parrilla de lectura crítica para ECA de CASPe, que podéis descargar aquí o desde el mismo canal de Telegram.
¿Cómo será?
  • En esta primera ocasión estaremos Raquel, Manuel y Pedro en cámara y en directo durante una hora aproximadamente.
  • Cualquier persona interesada podrá participar comentando en el chat de YouTube o por Twitter con el hashtag #PreClicLectura

Si te apetece acompañarnos en esta nueva experiencia, nos vemos el martes 11 a las 19:00 en canal de YouTube de PreClic

jueves, 30 de julio de 2020

¿Tiene fiebre, tos seca o le cuesta respirar?

Nos preguntaba un buen amigo sobre qué termómetro comprar para medir la temperatura de sus hijos. Y es que, en estos días, la temperatura corporal se ha convertido en la constante vital más determinada. Dentro y fuera del ámbito sanitario. 

Las opciones a la hora de enfrentar esta decisión de compra son variadas. Para uso doméstico (por tanto, dispositivos no invasivos) tenemos:
  • Los clásicos de cristal, con un metal líquido en su interior, actualmente galio (o para ser más precisos, galistán)
  • Los digitales, de forma similar a los anteriores, pero más rápidos determinando la temperatura. En algunos modelos, con la punta flexible (que puede representar una ventaja en comodidad).
  • Los digitales timpánicos. De nuevo, muy rápidos determinando la temperatura.
  • Los digitales de frente o sien (también llamados de arteria temporal), que mediante infrarrojos (sin contacto) también determinan la temperatura en unos pocos segundos.
  • Y por último, una serie de "nuevos" dispositivos como chupetes con termómetro, adhesivos para la piel que se vinculan con el smartphone, tobilleras/brazaletes...
Ante tal abanico de opciones (y de precios) merece la pena darle una respuesta basada en la evidencia a nuestro amigo.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta sobre los mejores método para medir la temperatura en la edad pediátrica. En base a dos guías de pediatría (canadiense y americana) concluyen que la temperatura rectal es la más precisa si se realiza una técnica adecuada. No obstante, tiene inconvenientes como  el riesgo de perforación rectal, medición imprecisa si la profundidad es inadecuada o hay presencia de heces, y la posibilidad de que el niño o los padres no acepten esta forma de medición. Consideran que el siguiente tipo de termómetro en lo que a precisión se refiere son los de temperatura arterial de infrarrojos (TAI), en los que la medición se realiza de frente a sien. Aunque los definen como aptos para "la detección de niños de bajo riesgo". También revisan un sumario de UpToDate que viene a concluir lo mismo: que el gold standard en termómetros clínicos no invasivos es la temperatura rectal, con sus inconvenientes, y que el resto de tipos de termómetro y zonas de medición no pueden ser recomendados para tomar decisiones clínicas.

Damos un vistazo también en PiCuida, pero no encontramos nada relacionado.

Guías de práctica clínica

Accedemos, como de costumbre a Guisalud, y revisamos todas las GPC de pediatría que hay disponibles. Aunque hay varias (entre las caducudas) que hacen referencia a la fiebre, en ninguna se aborda cómo o con qué determinar la temperatura corporal.

Hemos buscado también en la web de la Asociación Española de Pediatría y en la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. En la primera hallamos un texto breve tipo carta al editor (muy antiguo, de 2009) donde se pone en duda la fiabilidad de los timpánicos. En la segunda dos presentaciones tipo PowerPoint (1 y 2) en las que recomiendan el uso de los digitales en axila o recto según la edad del niño.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane no encontramos ninguna revisión al respecto. En en el registro de ensayos (CENTRAL) recuperamos un ensayo cruzado (de 2017) que incluyó 298 participantes con una edad media de 5 años (RI 0,8-11,8 años) de una unidad de hospitalización quirúrgica. Se comparó la temperatura medida con TAI vs axilar u oral. Aunque en sus conclusiones afirma que la TAI es más precisa, no realizaron ninguna medición de temperatura central para comparar.

Búsqueda bibliográfica

La última parada de esta tarde será Medline/PubMed. Nos encontramos con un estudio comparativo muy reciente (de 2020) en el que se usaron termómetros de infrarrojos, timpánicos y axilares. Incluyeron a 401 participantes con una edad media de 1,6 años (RI 0,79-3,38 años) de atención primaria. Sus conclusiones fueron que la variación entre los diferentes termómetros alcanzaban >1ºC (infrarrojos frente a axilares o timpánicos). Como en el anterior trabajo mencionado, tampoco hacen una comparación con una medida fiable de temperatura central, por lo que su precisión no puede ser establecida.

(RI= rango intercuatílico)

El último texto que vamos a comentar es una revisión sistemática (de 2015) que incluyó 75 artículos que trataran sobre termómetros periféricos (timpánicos, de arteria temporal, axilares u orales). La calidad de la evidencia de estos artículos fue calificada como baja (con riesgo de sesgo alto o no claro). En sus conclusiones afirman que los termómetros periféricos no deben ser utilizados cuando se requiera precisión en la medida de la temperatura corporal (en el supuesto de que esta medición implique decisiones sobre el manejo del paciente).

Conclusión de PreClic
 
  • Aunque hay bastante publicación al respecto, ésta es de baja o muy baja calidad.
  • La mayor parte de los documentos coinciden en que los termómetros periféricos no pueden considerarse precisos para el entorno clínico.
  • Dadas las afirmaciones anteriores, ante la decisión de comprar uno u otro termómetro para el uso doméstico, deberían jugar un papel importante otras consideraciones como la preferencia de los padres, el precio y la disponibilidad.



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Imagen: catkuro from www.flaticon.com

jueves, 23 de julio de 2020

¿Se puede extraer la insulina directamente del bolígrafo o pluma como si fuera un vial e inyectarla mediante una jeringa?

Hace un tiempo Celia nos dejaba una pregunta en el blog.  "¿se puede extraer la insulina directamente del bolígrafo o pluma como si fuera un vial e inyectarla mediante una jeringa?"

Muy buena pregunta Celia ¡Vamos a ver qué averiguamos esta semana!

Foto de pxfuel.com

Bancos de preguntas 

Ya en 2010 Preevid hacía una entrada sobre el uso de una misma pluma con diferente aguja entre pacientes. Su revisión nos reveló un estudio prospectivo de 1998. Floch encontró restos de material biológico en el 58% de las plumas de insulina utilizadas por pacientes. Pero no existe ninguna entrada que analice la pregunta de si se puede realizar extrayendo de la pluma. 
Hemos hecho una búsqueda de los artículos que citan a este estudio, los resultados van en la línea de contaminación de plumas con material orgánico del paciente que las usó. Pero este hecho sólo justifica que no se puede usar una misma pluma para diferentes pacientes con las agujas para plumas. No responde a la pregunta de Celia.

En Picuida en el hilo sobre la pregunta del uso de la pluma de insulina en hospitales uno de los participantes Víctor J Cerón Márquez, habla de la no extracción de insulina de la pluma para evitar la contaminación del mismo, pero no aporta cita en la que basarse.

Guías de Práctica Clínica

Hemos consultado GuiaSalud y NICE pero en las guías sobre diabetes no hay referencias a esta técnica con jeringuilla, si no al manejo de la enfermedad (como era de esperar).

Estudios primarios

Visto el poco éxito de los recursos básicos hemos realizado una búsqueda en Pubmed ((Insulin) AND (Pen)) AND (Contamination) pero de los 14 resultados obtenidos ninguno afronta el hecho, más bien hemos encontrado artículos que hablan de contaminación en la misma línea que Floch.


CIMA AEMPS


Si consultamos las fichas técnicas de las insulinas de pluma en CIMA AEMPS, nos recomiendan que en caso de administración con jeringa, utilicemos un vial, no la pluma. Aunque no argumentan en qué se basa la decisión, es verdad que lo hemos encontrado en todas las fichas técnicas de plumas de insulina del mercado.

Conclusiones de PreClic


  • No hemos encontrado estudios que valoren la contaminación en las plumas, ni tampoco en los viales de insulina cuando se realiza extracción con jeringuilla. Puede ser un buen tema para desarrollar trabajos de investigación que arrojen evidencia.
  • Las recomendaciones actuales de las fichas técnicas de las plumas de insulina, piden usar viales (no plumas) cuando se utilice la jeringuilla. 





jueves, 16 de julio de 2020

¡Este bebé no ha tomado suficiente leche! ¿Habrá que suplementar con calcio?

Hace unos meses @karen_cruzado_neo nos hacía una pregunta relacionada con su especialidad, neonatología. "Hace unos días una enfermera me menciono que si un bebé tiene en su dieta enteral de leche materna menos de 20 cc de volumen sí o sí se tenía que poner gluconato de calcio. ¿Eso cierto? ¿Hay estudios sobre eso?"

Dicho y hecho, Karen. Nos lanzamos ya mismo a buscar respuesta a tu pregunta 🤗.

Fuente: wikipedia


Bancos de preguntas 

Nos pasamos por Preevid y hacemos varias búsquedas para "cazar" algún resultado (probamos con gluconato cálcico, neonato y calcio, calcio, gluconato). Aunque intentamos hacer las búsquedas lo más amplias posibles, no encontramos ninguna entrada relacionada con nuestra pregunta de hoy.

Guías de Práctica Clínica

Saltamos a GuiaSalud y, ¡bingo!. Encontramos la Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia Materna, del 2017. Aunque no menciona en ningún momento el gluconato cálcico, sí que tiene un apartado sobre "Suplementos y lactancia materna". Sobre este tema, la GPC hace las siguientes recomendaciones:

  • Se recomienda evitar la administración de suplementos si no existe indicación médica que lo justifique (recomendación Fuerte).
  • En la GPC se explican cuáles son las condiciones médicas del recién nacido sano que pueden requerir suplementos temporalmente (leche materna extraída o de fórmula). Algunos ejemplos son: hipoglucemia diagnosticada con o sin síntomas,  evidencia clínica y de laboratorio de deshidratación,  hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal por ingesta de leche insuficiente a pesar de una intervención adecuada, movimientos intestinales lentos o presencia continua de meconio en las deposiciones en el quinto día, alimentación insuficiente a pesar de un suministro de leche adecuado. También nombra condiciones de madres sanas cuyos hijos pueden requerir suplementos temporalmente: retraso en la lactogénesis II (día 3-5) y un consumo inadecuado en el recién nacido, retención de placenta, insuficiencia glandular primaria,  patología o cirugía mamaria que ocasiona hipogalactia, dolor intolerable durante los periodos de alimentación que no se alivia con ninguna intervención o necesidad de separación de la madre y del recién nacido.
  • Respecto a los suplementos más adecuados, en la GPC se realizan las siguientes recomendaciones:
    • En caso de existir una indicación médica para la suplementación, se recomienda el uso de leche materna extraída como primera opción (recomendación fuerte).
    • Se sugieren las fórmulas de inicio como suplemento de elección cuando no se disponga de leche materna extraída en niños sanos y sin historia familiar de atopía. Se sugiere el uso de fórmulas hidrolizadas en niños con historia familiar de primer grado de atopia (recomendación débil).
    • No se recomienda utilizar suero glucosado para la suplementación de recién nacidos a término sanos (esta es una recomendación de buena práctica clínica. En este caso, no existen publicaciones al respecto, pero los autores han considerado realizar la recomendación).
  • Nos ha parecido también interesante el Anexo 12 de esta GPC, donde podréis encontrar "Motivos inapropiados para el uso de suplementos. Información para profesionales".

Nos pasamos por NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y encontramos la GPC "Cuidado postnatal hasta 8 semanas después del nacimiento". Aunque se publicó en el 2006, la última actualización de esta GPC es del 2017. Sobre el tema de esta semana, encontramos una recomendación dentro del punto 1.3- Alimentación infantil, que nos dice "No se recomienda la suplementación con líquidos distintos a la leche materna". Esta recomendación se ha mantenido en la revisión del 2017.

Hacemos una última parada en la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde encontramos la guía  "Proteger, promover y apoyar la lactancia materna en servicios de maternidad y neonatos" (os la podéis descargar aquí). Sobre suplementos de la leche materna, esta guía realiza la siguiente recomendación:
  • Se debe desalentar a las madres de dar cualquier alimento o líquido que no sea leche materna, a menos que sea médicamente indicado (evidencia de calidad moderada).
¿Y cuáles son esas indicaciones médicas? Trasteamos por las referencias de la GPC y encontramos el documento de la OMS "Razones médicas aceptables para el uso de sucedáneos de la leche materna", del 2009 (no hemos encontrado ninguna actualización). En ninguno de los puntos se especifica una cantidad mínima de leche materna en la que sea necesario el uso de suplementos (ni específicamente gluconato cálcico).

Revisiones sistemáticas (RS)

Nos pasamos por la Biblioteca Cochrane. Buscando "lactancia materna" AND "calcio" encontramos una RS del 2017: "Leche materna con suplemento de calcio y fósforo para lactantes prematuros", que puede que nos sea de interés. En esta RS únicamente se incluyó un ensayo con 40 lactantes, a los que aleatorizaron a recibir solo lactancia materna o lactancia materna+suplementos de fósforo y calcio (en forma de gluconato cálcico). Las conclusiones de la RS fueron las siguientes:
  • La evidencia encontrada (el único ensayo) fue de baja calidad.
  • No se encontraron diferencias entre los grupos en resultados clínicamente importantes, como el crecimiento y las fracturas.
  • Las evidencias no son suficientes para determinar si existen efectos beneficiosos o perjudiciales de la suplementación de la leche materna con calcio y/o fósforo en el lactante prematuro hospitalizado.



Para que no se nos quede nada en el tintero, nos damos un paseo por Medline. Hacemos la siguiente búsqueda (Breast Feeding[MeSH Major Topic]) AND (supplement*[Title]) y filtramos por revisiones sistemáticas. Esta vez no encontramos nada que nos interese.

Estudios primarios

Por último, intentamos buscar algún otro estudio evalúe la efectividad de suplementar con calcio la leche materna Así, hacemos una búsqueda en Medline con los términos (Breast Feeding[MeSH Major Topic]) AND (Calcium Gluconate[Title/Abstract]), y encontramos... cero resultados.  Intentamos otra búsqueda, a ver qué tal: (gluconate[Title/Abstract]) AND (breastfeed*[Title]). Y de nuevo, cero resultados 😕. 


Conclusiones de PreClic


  • No hemos encontrado evidencia de que la suplementación de la leche materna con gluconato cálcico, debido a una toma "insuficiente" tenga efectos beneficiosos.


  • Las recomendaciones actuales de las Guías de Práctica Clínica es evitar la administración de cualquier suplemento si no existe indicación médica que lo justifique. En caso de existir una indicación médica para la suplementación, se recomienda el uso de leche materna extraída como primera opción.