jueves, 13 de enero de 2022

¡Uy, qué mala pinta!

Sábado por la mañana y te toca turno en el centro de salud en el que trabajas.
Te avisan de que te esperan en la sala de curas, con una herida que no tiene muy buen aspecto, para que le eches un vistazo.

 
Fuente: Pixabay

¿Quién no tiene una mala noche de vez cuándo?

Como la etiología no te termina de quedar muy clara, decides tomar una muestra para cultivo y poder decidir mejor el tratamiento que deberá llevar. ¿Sabes por dónde empezar? 

Hace unos meses nuestra compañera Noemy nos planteaba la siguiente duda: “En relación a la toma de muestra para cultivo en heridas: ¿deberíamos lavar la herida antes de cogerlo, para saber qué es lo que hay realmente en el lecho de la herida?” 

Bien, pues ha llegado el momento de subirnos al “PreClic-móvil” para viajar por la evidencia, a ver qué podemos encontrar al respecto. ¿Habrá que lavar la herida antes de la toma de muestra? 


Banco de preguntas 

En esta ocasión viajamos a la mágica Andalucía donde los compañeros de PiCuida tienen una pregunta que ya nos va dando pistas sobre lo que estamos buscando hoy. En la respuesta, se referencia un documento técnico de GNEAUPP de 2018 que, en su punto 2.2 nos indica el procedimiento a seguir según el tipo de medio que usemos: 

“- Toma de muestras con hisopo o torunda: (…) No es la toma ideal para cultivo. La muestra obtenida mediante frotis de la herida puede detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico.
  • Procedimiento: (…) Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a la toma de la muestra. Rechace el pus para el cultivo".
"-Toma de muestra por punción-aspiración: es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras (…). 
  • Procedimiento: (…) Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol etílico o isopropílico al 70%. A continuación, aplicar el antiséptico, dejándolo actuar el tiempo indicado para que ejerza su acción. Según el antiséptico empleado, hay que tener en cuenta el tiempo de espera para realizar la punción: Povidona iodada 3 minutos, Clorhidrato de clorhexidina 30 segundos".
"-Toma de muestra por biopsia de los tejidos: es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atención especializada. Se debe tener en cuenta que es un método cruento, que daña el lecho de la herida y puede provocar sangrado. 
  • Procedimiento: Limpieza de la herida con suero fisiológico. Antisepsia (Povidona iodada al 10% o Clorhidrato de clorhexidina al 2%)".


Carretera y manta, nos planteamos en Murcia, donde el equipo de Preevid nos tienen preparadas unas preguntitas suculentas que nos ayudan a perfilar un poco más qué podemos hacer. 

En la primera pregunta manejan un boletín de información farmacoterapéutica elaborado en 2018 sobre infecciones cutáneas bacterianas del Sistema de Salud de Euskadi que indica al atender una mordedura: 

“Pautas generales de actuación: 
  • Lavar la herida los antes posible con abundante agua o suero salino 
  • Recoger cultivo de la herida solo si han transcurrido más de 12 horas tras la mordedura o hay signos de infección”. 

Revisando la bibliografía del boletín, sí se referencian diferentes algoritmos para establecer antibioterapias dependiendo del diagnóstico macro y micro, pero en ninguno aparece cómo realizara la toma de muestra. 


En la siguiente pregunta trabajan con un consenso de profesionales de 2016, actualizado en 2019 publicado por Wound International Institute, en el que concluyen que, si bien no hay un estudio definitivo sobre el método óptimo de colección de muestras, varios estudios sugieren que la técnica de Levine. En el paso 1 podemos encontrar respuesta a la pregunta de esta semana.

Guías de práctica clínica

Ya podríamos dar por contestada la pregunta, pero como hemos venido a jugar y nos va la marcha, ¿seguimos indagando por la red a ver qué nos depara el viaje? 

En casa a veces tenemos información a la que no prestamos atención, pero es igual de valiosa. Por eso pensamos en consultar las guías que hay en la terreta como oficiales y, esto es lo que hemos encontrado. 

Allá por el 2003 se publicó un Manual de Procedimientos Generales de Enfermería que en su capítulo XIII habla de la toma de muestras, concretamente encontramos:
“13.5 Obtención de exudado de herida para cultivo: 
  • Desinfectar la superficie de la herida con alcohol y luego con solución yodada.
  • Dejar secar antes de recoger la muestra.
  • Obtener el cultivo de la zona de mayor exudado. Preferentemente aspirar con jeringa antes que proceder al escobillado.
  • Aspirar lo más profundamente de la lesión.
  • Si la herida está seca con placas necróticas, humedecer con suero fisiológico  y después obtener el cultivo.” Es más, en 2015 la Conselleria de Sanitat de la  Generalitat Valenciana publicó esta GPC que, aunque no nos da pautas sobre cómo realizar la técnica, sí que informa sobre el procedimiento:

El Ministerio de Sanidad no se queda atrás y en 2015 publica una GPC en la que nos insisten: 
“- Frotis de la lesión mediante hisopo: no deben usarse para cultivo porque pueden detectar solo los contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo. No obstante, y dado lo habitual de esta práctica recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento.
- Aspiración percutánea: mejor método por su sencillez y facilidad. Aclarar de forma meticulosa la herida con suero salino estéril. Rechace el pus para el cultivo.” 

Algo que viene a ser lo indicado en esta GPC de 2017 elaborada por el Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz: 

“- Frotis con hisopo: su rendimiento es escaso porque suele detectar únicamente organismos de superficie. 

- Biopsia tisular: procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica. 

- Aspiración percutánea: método más aconsejado por sencilles y facilidad.

- Técnica: limpiar de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de tomar la muestra.”


Revisiones sistemáticas

En la visita semanal a nuestra amada Cochrane, que tiene su propio grupo de trabajo específico en estas lides, Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group), hemos hallado una RS de 2016 que compara dos técnicas diferentes de toma de muestra de cultivo con hisopo, concluyendo: 

“El hisopo de Levine es superior a la técnica del hisopo en Z y puede ser útil para el control inicial de la herida, pero se prefieren las biopsias cuantitativas para la evaluación de heridas resistentes a los antibióticos y para controlar la respuesta al tratamiento. Hay pruebas limitadas sobre el papel de los hisopos de heridas para detectar la colonización de heridas versus la infección y el impacto de la terapia guiada por cultivo en resultados clínicos como la erradicación de la infección y la cicatrización acelerada. Los estudios futuros deben especificar las poblaciones de pacientes, los tipos de heridas, los protocolos de muestreo y los resultados en función del rendimiento del cultivo y los resultados del tratamiento, utilizando una metodología estadística rigurosa”. 


Búsqueda bibliográfica

¿Cómo lleváis el viaje hasta aquí? Parecía que iba a ser más corto, pero está siendo entretenido. Afrontamos el final del viaje con ganas, porque puede ser el inicio de otro.

Entremos en Pubmed a ver qué nos ofrecen en esta última escala antes de llegar a casa.

Al buscar en Pubmed, nos hemos encontrado con 50 trabajos en los últimos 10 años, excluyendo solo las revisiones sistemáticas, que ya hemos valorado en el punto anterior. Hemos hecho un poquito de criba y os hemos traído estos souvenirs de la visita. 

Una revisión de 2013 en cuya discusión dicen:
“Cuatro de los autores sugirieron limpiar primero el lecho de la herida con solución salina al 0.9% estéril antes de tomar el hisopo, mientras que Davies et al irrigaron el lecho de la herida con solución salina estéril antes de cultivar el hisopo. Drinka et al mencionaron que la herida debe estar libre de necrosis material, escara, purulencia o drenaje antes de tomar un hisopo. Varios autores primero tomaron un hisopo de la herida y sucesivamente limpiaron la herida nuevamente para tomar una biopsia”. nuevamente para tomar una biopsia”. 

Un estudio de 2016 que compara las técnicas del hisopo de Levine y el Z y concluye: 
“No podemos determinar si el rendimiento de información mejorado del muestreo de tejidos se puede atribuir a la recolección de muestras, su manipulación, procesamiento o presentación de informes”. 

Conclusiones de PreClic

Cuando tengamos una herida que presente un aspecto sospechoso de infección o alteración que requiera definir mejor el diagnóstico, sabemos que: 
  • Respecto al lavado de la herida: la mayoría de las guías nos recomiendan hacer un lavado meticuloso con suero salino 0’9% estéril, llegando a precisar aplicación de antisépticos, ya sea povidona iodada o clorhexidina al 2%, dejándolos actuar el tiempo que precisen según pauta habitual.
  • Hemos aprendido con respecto a la técnica para la toma de muestra, que: 
    • La biopsia de tejido es el gold standard, pero es cruenta y puede causar sangrado del lecho.
    • La muestra por punción-aspiración es la mejor por su sencillez y facilidad, siendo más fiable frente al hisopo.
    • La mejor técnica para cultivo por frotis con hisopo es la técnica de Levine. 

PreClic te enseña, PreClic te entretiene y, nos alegramos de decirte: ¡hasta la semana que viene!

jueves, 6 de enero de 2022

Cambios de sistema de bomba en nutriciones parenterales

La nutrición parenteral es esa amiga y enemiga a la vez. Siempre te depara sorpresas en su preparación previa a la administración, pero también a veces dudas en la administración y mantenimiento de las condiciones de seguridad. Por eso no es de extrañar que @Esther674nurse (Twitter) EstherPB (Insta y FB) nos haya planteado esta pregunta:

La nutrición parenteral total por vía central estamos viendo en mi servicio que los farmacéuticos nos pautan las nutriciones para que las bolsas duren 48horas? Os ha pasado ?

Y si es así los cambios de los equipos de infusión sería preciso cambiarlos cada 24 horas cuando la bolsa de alimentación se deja 48 horas? o se retiran 48 horas junto con la bolsa?


Imagen: canva.com

Vamos a intentar responde esto sin romper la bolsa o liar alguna y recordad hacedlo con técnica aséptica ¡Yo voy a intentarlo!

Bancos de preguntas

Revisamos el banco de preguntas de  Picuida, pero no existen preguntas respondidas al respecto. Saltamos a Preevid (nuestro banco de preguntas de cabecera). Buscámos en la caja de búsquedas "nutrición parenteral", nos ofrece 43 resultados y revisamos a fondo tres de ellos, que nos pueden ayudar a resolver la pregunta de Esther:

Medidas de asepsia para proceder al purgado del sistema y administración de complementos nutricionales durante la nutrición parenteralEn ella encontramos la referencia de Standards for infusion therapy. Revisando la guía nos encontramos las recomendaciones:

  • Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cuando la NP haya finalizado o 24 horas después del inicio e inmediatamente después de sospecha de contaminación o cuando la integridad del producto o sistema se haya visto comprometida.
  • Los equipos de administración utilizados para la nutrición parenteral que contienen lípidos y no lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.
  • Las soluciones de nutrición parenteral deben infundirse o desecharse dentro de las 24 horas, una vez que se adjunta el equipo de administración.
  • El cambio de dispositivos complementarios como, entre otros, conjuntos de extensión, filtros, llaves de paso y dispositivos sin aguja debe coincidir con el cambio del conjunto de administración.
  • La nutrición parenteral debe cubrirse durante la administración para proteger los componentes sensibles a la luz.
Reemplazo de sistemas de infusión y dispositivos complementarios de cateterismos intravasculares centrales para prevenir infecciones. Una entrada más actual de 2020 de la que destacamos las siguientes ideas:
  • Los sistemas utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones grasas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o infundidas por separado) se deberían reemplazar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la infusión. (Grado de recomendación IB)
  • Una revisión sistemática (RS) concluía:que no hubo evidencia que sugiriera que los sistemas de infusión que contienen lípidos, no deberían cambiarse cada 24 horas como se recomienda actualmente.
  • Proyecto Bacteriemia Zero: 
    • La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se desechará. (Grado de recomendación IB)  
    • Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada 24 horas. (Grado de recomendación IA)
¿Cuándo cambiar el tapón antirreflujo en las vías venosas centrales o periféricas? Es la tercera entrada relacionada que queremos comentar por su contenido relacionado con la pregunta. Destacamos el siguiente contenido:
  • Respecto a los sistemas de infusión:  
    • Cambiar cada 24 horas los sistemas de infusión para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas. (Grado de recomendación IB)
  • En cuanto a los dispositivos sin aguja (tapones o válvulas antirreflujo): 
    • Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión. (GPC: Grado de recomendación II)
    • Minimice el riesgo de contaminación frotando el puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol 70% ) y accediendo al puerto solo con dispositivos estériles. (Grado de recomendación IA)

Guías de práctica clínica

Después de descubrir Guidelines International Network (GIN) es imposible no utilizar de entrada esta herramienta. Pero aunque hemos encontrado GPCs de NICE, no hacían referencia al cambio de sistemas de infusión. Utilizamos también BIGG, pero en los resultados no se responde a la pregunta de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Revisamos Cochrane, ojo que hay muchas revisiones y documentos respecto a nutrición, pero no atienden a cuestión que hoy tratamos.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos en Pubmed en la búsueda avanzada con la estratégia: (parenteral nutrition) AND (infusion systems); y vaya, vaya, vaya... encontramos una actualización de una de las referencias de la entrada de Preevid (no la habiamos encontrado antes). Y esa compis es una de las razones por las que hay revisar siempre Pubmed. En esta actulización se mantienen los tiempos de ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations de 2020:

  • El tiempo de infusión se extiende a 24 horas porque las mezclas son hiperosmolares y no tienen un crecimiento microbiano tan favorable si se contaminan inadvertidamente.
  • Las pautas recomiendan cambiar los tubos de administración y los filtros cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.


Conclusión de PreClic

  • No recomendaciones para pautas de nutriciones parenterales de más de 24 horas, 
  • Cambiar los sistemas y accesorios de la línea de administración cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.
  • Desechar las bolsas de nutrición parenteral tras 24 horas de administración.
  • Desinfectar los puertos previamente a su acceso o manipulación.


No hemos encontrado ninguna recomendación de mantener más de 24 horas una nutrición parenteral. ¡Esperamos haberte ayudado Esther!

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jueves, 30 de diciembre de 2021

Un chirrín de ácido hipocloroso en esa herida...¿seguro?

¡Última entrada del 2021! Recuperamos hoy la duda de nuestro compañero PreCliquero Adán, quién nos preguntaba sobre las soluciones basadas en el ácido hipocloroso (HOCl). Este producto, que parece que cada día se usa más en el cuidado de heridas, le ha generado algunas dudas, como: ¿Qué eficacia antimicrobiana tiene? ¿Qué relevancia tiene la concentración de este compuesto y de la presencia de las otras sustancias, como el hipoclorito de sodio? 


¡Cuántas buenas preguntas! Vamos a recogerlas y a buscar toooda la evidencia que encontremos. ¡Allá vamos!


Fuente: elaboración propia y flaticon


Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)

Ya que este tipo de soluciones deben ser productos sanitarios, lo primero que debemos hacer es pasarnos por la AEMPS, a ver si encontramos información allí. No obstante, no encontramos ninguna ficha en su buscador. Lo que sí encontramos es un boletín donde nombran la aprobación de este producto como biocida tipo 1, es decir, biocidas para la higiene humana. Ojo que esta reglamentación es de febrero de este año. Es decir, antes de esta fecha no estaba aprobado para su uso en personas. En la Agencia Europea del Medicamento tampoco hemos encontrado nada.

Bancos de preguntas

Nos pasamos por Preevid y PiCuida, pero esta vez sin suerte.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hoy os lanzamos a buscar las GPC en una página que nos encanta ¡GIN! (sin tonic, solo GIN), que es la Guidelines International Network, y donde podemos buscar de una sola vez en muchísimos organismos internacionales de GPC. Ponemos en su buscador "Hypochlorous acid", y también "Hypochlorous"...pero nada, nuestro gozo en un pozo.

No pasa nada, probamos otro de los metabuscadores de GPC: BIGG (International database of GRADE Guidelines, de PAHO y la OMS), y....nada :(

Revisions sistemáticas (RS)

Nos damos una vuelta por la Biblioteca Cochrane, pero sin resultado también 😩. Bueno, que no cunda el pánico. Hoy también nos vamos a dar una vuelta por Epistemonikos, para buscar RS. Esta vez sí que lanza algunos resultados, aunque ninguno de ellos son RS que nos puedan ayudar. Sin embargo, ya nos está diciendo que muy posiblemente encontremos algo si damos el siguiente salto...

Estudios primarios

Y por fin llegamos al último paso de nuestra búsqueda de evidencia: buscar estudios primarios. Nos metemos en Medline a través de Pubmed y realizamos la siguiente búsqueda: "Hypochlorous acid"[Title/Abstract]) AND (Wounds[Title/Abstract]. Y aquí sí, por fin, encontramos algo...¡bieeeen!. Veamos qué podemos rascar. Pero antes, queremos enseñaros que esta búsqueda solo lanza 43 resultados, más de la mitad de ellos (23) son desde el 2019.



  
                  


¿Qué encontramos? Os hacemos un resumen de los estudios en humanos (in vitro hay unos cuantos, pero eso ya para otro momento).

  • Un estudio prospectivo del 2016, donde se aleatorizaron 17 pacientes que presentaban heridas crónicas de diferentes etiologías. La intervención fue la irrigación con HOCl con desbridamiento ultrasónico, vs. suero fisiológico. El resultado fue que en el grupo de HOCl hubo un menor recuento de Pseudomonas aeruginosa a los siete días post operatorios, y que el porcentaje de fallos en el cierre de la herida fueron 25% vs. 80%, respectivamente.
  • En este ensayo clínico del 2018 se probaron ¡doce! productos de irrigación en diferentes tipos de heridas: úlceras venosas, arteriales, por presión, diabéticas y mixtas. La variable resultado principal fue la diferencia en el número de microorganismos por cm2. Entre las irrigaciones probadas se encontraba una solución de HOCl (57 mg/l) en 14 heridas. El número de microorganismos se redujo en mayor medida que en las heridas donde se irrigó con suero fisiológico, aunque otro tipo de soluciones también mostraron una disminución. Como podéis intuir (y como explican los propios autores) el estudio tiene limitaciones (muestras pequeñas, la técnica de muestreo bacteriano etc).
  • Un estudio de un caso publicado en 2019 donde se utilizó esta irrigación para tratar un abceso perianal en herradura (este os lo dejamos por si lo queréis leer...pero es más anecdótico que otra cosa).
  • En este estudio prospectivo y abierto del 2021, se evaluó la eficacia (y efectos adversos) de una solución de HCOl+ buffer en 12 pacientes programados para un trasplante de injerto de piel como tratamiento de úlceras crónicas en miembros inferiores. Siete de los 12 participantes presentaron dolor a la irrigación y tres presentaron reacción de hipersensibilidad. La unidad formadora de colonias (UFC) media disminuyó en un 41% después del tratamiento y la epitelización media fue del 96% en el día 14. Sin embargo, como podéis ver, en este estudio no hubo grupo de comparación.
  • Por último encontramos dos estudios (este y este) publicados en 2021...un poquito salami, ya que parece que están estudiando los mismos pacientes, pero haciendo un seguimiento más largo en el segundo estudio. Se trata de una serie de 60 casos donde se trató a los participantes con solución oxidante de ácido hipocloroso ( más la atención estándar d habitual) en la preparación del lecho de la herida en pacientes con úlceras difíciles de curar de diversas etiologías. Ya que no había grupo de comparación, en realidad este es un estudio descriptivo de casos.

Conclusiones de PreClic

  • Hay muy pocos estudios que hayan evaluado la efectividad del ácido hipocloroso para el tratamiento de heridas. La mayoría de ellos son series de casos descriptivos.
  • Aunque este producto sí está aprobado como biocida para la higiene humana, a día de hoy no podemos decir si es efectivo o no en el tratamiento de heridas, ni qué relevancia tienen las distintas concentraciones de este producto o las asociaciones con otros productos, como el hipoclorito de sodio.


Así que ya sabéis preCliqueros...Aquí tenéis otra pregunta sin respuesta, y un buen objetivo de investigación. 

Y ahora sí, ¡Feliz entrada de año queridos PreCliqueros! ¡Nos vemos con más evidencia en el 2022!



jueves, 23 de diciembre de 2021

Estos bordes no hacen buena cara

 Llegamos a unas fechas indicadas por el calendario y no frenamos nuestro afán por solucionar las dudas que nos hacéis llegar con la evidencia disponible. Hoy nos ocupamos de la siguiente:

Manos al ordenador y a ver si llegamos a ese nivel de #frikiwounds que Marta invoca.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta que habla de los posibles productos tópicos útiles para prevenir o tratar la dermatitis del pañal. En el se extrae que hay poca evidencia y de mala calidad, incidiendo en que "las pastas y ungüentos generalmente son mejores barreras que las cremas y lociones" y que parecería mejor poner estos productos tópicos a no poner ninguno. 

En otra, ya centrada en el uso de cremas barrera en los bordes de heridas, se resuelve que se debe proteger esta piel de la humedad excesiva mediante la aplicación de estos productos, haciendo referencia en concreto a las cremas con base de zinc. Mencionan una revisión interesante en la que los autores que tanto las cremas barreras basadas en oxido de zinc como las películas cutáneas transparentes tienen una efectividad similar (evidencia moderada), aunque se indica que las películas son más fáciles de aplicar y de retirar y son consideradas más confortables que las barreras de oxido de zinc (evidencia moderada).

En una sobre la prevención de úlceras se indica que el uso de cremas de barrera es útil para evitar la aparición de estas lesiones en presencia de humedad. También se extrae que se pueden utilizar estas cremas o películas protectoras para proteger la piel de los exudados de las heridas, sin especificar cual es más adecuada. Todo ello lo extraen de una guía acreditada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

Guías de práctica clínica

En GuíaSalud no obtenemos guías sobre heridas.

En GNEAUPP encontramos diversas guías sobre el cuidado de las heridas y úlceras. En una del Servicio de Salud de las Baleares se explica que se deben proteger los bordes con películas barrera, sin discriminar entre cuál es mejor y nombrando por igual la pasta de zinc y las películas cutáneas.

En otra guía de 2015 se indica que, no habiendo evidencia científica suficiente como para discernir si la pasta de zinc es mejor o peor que las películas barrera, estas últimas tienen la ventaja de que al ser transparentes permiten la vigilancia de la piel, así como que son más fáciles de retirar (la pasta de zinc se retira con soluciones oleosas)

En la guía de Osakidetza informa de esta recomendación de proteger los bordes de las heridas de la humedad con pastas de zinc o películas barrera, con un nivel de evidencia baja.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane no tenemos suerte, no encontramos ninguna revisión que compare los diferentes productos.

Búsqueda bibliográfica

En un estudio se comparan ambos tratamientos obteniendo resultados similares en el cuidado de la piel y defendiendo el uso de las películas barrera frente al oxido de zinc por ser más costo-efectiva. Si bien es cierto que este estudio podría presentar conflicto de interés ya que fue apoyado por una beca de 3M.

No es el único estudio becado por este laboratorio, en otro también se comparan las películas barrera con el óxido de zinc, concluyendo que ambos son igual de eficaces, aunque destacan la facilidad de aplicación y retirada de la película barrera.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia encontrada, al parecer no hay grandes diferencias entre aplicar oxido de zinc o una película barrera no irritante, si bien es cierto que se encuentran algunos estudios que defienden que la película barrera puede ser más fácil de aplicar y retirar siendo estas más costo-efectivas. 

jueves, 16 de diciembre de 2021

Le ahorro un pinchazo al paciente

Primera hora de la mañana en una planta cualquiera de un hospital indefinido. Es el momento de la extracción de muestras sanguíneas para analizar.

Me dirijo a la siguiente habitación. Allí está mi paciente. Debo extraerle una muestra de sangre venosa. Padece diabetes tipo I desde la infancia. Tiene 63 años. No puedo ni imaginar cuántas punciones se debe haber realizado en los dedos para controlar su glucemia a diario. Hoy no le voy a puncionar un dedo. Hoy le ahorro un pinchazo.

Preparo el glucómetro con su tira reactiva. Cuando he terminado de extraer todos los tubos de análisis de sangre, aprovecho esa gota que queda en la punta de la aguja. La acerco a la tira reactiva que enseguida "succiona" la sangre. En solo unos segundos obtengo el resultado: 110 mg/dl. Según su pauta de ajuste, no requiere insulina.

Hoy le he ahorrado un pinchazo. Se lo explico. Me lo agradece.


Imagen: Pixabay

En estas últimas semanas, los PreCliqueros andamos "liados" con clases presenciales, entre la universidad, los hospitales... y un ejemplo que hemos usado varias veces para contar qué hay en este blog ha sido, precisamente, el que hoy trataremos. Estábamos convencidos de que era una pregunta ya contestada. 

Spolier Alert: no estaba contestada.

Había que resolver la cuestión que, si la ponemos en forma de pregunta, sería algo como:

¿Es equivalente la muestra de sangre capilar y la venosa para la determinación de la glucemia con un glucómetro?

Bancos de preguntas

Murcia no defrauda y mucho menos Preevid. En una pregunta de 2014 se planteó esta misma duda. Se encontraron cinco estudios que evaluaron en diferentes contextos (UCI, urgencias...). El modo de testear si la determinación es válida (sangre venosa en el glucómetro) fue comparándola frente a la determinación en laboratorio. En resumen, las determinaciones con glucómetro son equivalentes a las de laboratorio y permitirían tomar decisiones clínicos del mismo modo. Señalan, eso sí, que la precisión del glucómetro disminuye cuando las concentraciones de glucosa en sangre exceden de 150mg/dl. 

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en guiasalud en esta ocasión. 

Revisiones sistemáticas

Nada encontramos tampoco en la Cochrane. Nos da en la nariz que  debemos ahondar en la búsqueda bibliográfica.

Búsqueda bibliográfica

Pues tirando del hilo de los artículos que localizados en Preevid, hemos llegado hasta otro algo más reciente de los allí referenciados (2013). Se trata de un estudio realizado en una UCI, que llegó a la conclusión de que las medidas eran equivalentes, incluso en situación de hiperglucemia severa (pero no en acidemia).

Otro estudio, de 2020, evaluó la seguridad de usar glucómetros (con sangre capilar) frente a determinaciones de laboratorio (sangre venosa) a la hora de tomar decisiones sobre pacientes críticos. Concluyeron que las medidas fueron equivalentes. Si bien no contesta a la pregunta directamente, añade más evidencia a favor del uso de glucómetros como test adecuados para la valoración de la glucemia en pacientes críticos.

¿Qué dice el fabricante?

No nos olvidamos de lo que siempre decimos: nos encantan las instrucciones del fabricante. Hemos seleccionado una para enlazar y revisar (pero todos son muy similares). ¿Y qué dice? Pues no hay sorpresa, la muestra de sangre debe ser capilar y de la yema del dedo. Alternativamente, se puede obtener de la palma, el antebrazo o el brazo (aunque estos sitios alternativos tienen algunas restricciones).

Conclusión de PreClic

La determinación de la glucemia con sangre venosa mediante un glucómetro digital es equivalente a la realizada con sangre capilar y a la determinación de laboratorio.

Por tanto, se considera que se pueden tomar decisiones clínicas con base en este tipo de determinación.

Sin embargo, ningún fabricante (de los que hemos revisado) recoge esta práctica en las instrucciones de uso.

En resumen, sugerimos usar el dispositivo conforme a las instrucciones del fabricante, a menos que haya un buen motivo para no hacerlo (ahorrar un pinchazo al paciente, por ejemplo).



jueves, 9 de diciembre de 2021

Ventilación Mecánia Invasiva y nebulización ¿Dónde lo pongo?

"Winter is comming!" y se va notando el perfil de pacientes que trae esta estación del año, aparte de alguna que otra pandemia. Rescatamos del buzón de menciones de Twitter la pregunta que nos lanzó @Cxav1

Imagen 1: Captura tweet.


Vamos a coger papel y lápiz y reescribimos la pregunta que nos plantea @Cxarv1:

En nebulizaciones en T, en pacientes con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) 
¿Cuál es el lugar más adecuado del circuito para nebulizar?

Imagen 2: Canva.com


Vamos con el método Preⓒlic.

Bancos de preguntas

Empezad siempre por productos elaborados de evidencia científica como estos. Somos muy cansinos, pero Preevid lo merece. Os daréis cuenta cuando lo vayáis consultando como primera opción.

En el caso de la pregunta de hoy, encontramos la entrada "¿Dónde colocar las nebulizaciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica (invasiva y no invasiva)?". Destacamos las respuestas de Preevid a la pregunta de @Cxarv1:

  • "El rendimiento del nebulizador puede ser optimizado colocando el nebulizador a 30 cm del tubo endotraqueal, mejor que en la pieza en Y, porque el entubado ventilador inspiratorio actúa como espaciador."
  • "Los dispositivos de válvula con pieza en T están disponibles comercialmente para que el nebulizador pueda ser insertado en el ventilador circuito sin desconectar al paciente del ventilador, por lo tanto, evitando la interrupción de la ventilación mecánica para inserción y extracción del nebulizador."
Desde luego esta entrada de Preevid es muy adecuada a la pregunta de @Cxarvl, pero como indica el banco de preguntas no está actualizada desde el año 2011.

Hemos pasado por la banco de preguntas de Picuida y no hemos encontrado preguntas clínicas respondidas relacionadas.

Guías de práctica clínica

Revisamos GuiaSalud y no encontramos inforamción al respecto. Nos vamos a buscar información más actulizada a una buena base de datos.

Búsqueda bibliográfica

Seguimos en búsqueda de la evidencia más fresca. Para ello nos hemos metido en el tesauro DeCS y a partir de términos controlados, hemos desarrollado la estrategia de búsqueda: "((Aerosols) OR (Administration, Inhalation)) AND (Respiration, Artificial) not ((non-invasive) or (Noninvasive))". Al lanzarla en Pubmed la hemos limitado desde 2011 (la fecha en que Preevid revisó la evidencia) para ver qué hay de nuevo en esto de los aerosoles y nebulizadores.

Hemos encontrado nuevos artículos donde se probó la administración de aerosoles y nebulizadores en diferentes configuraciones y elementos en circuitos de ventilación mecánica:
Imagen 3: Diferentes configuraciones del sistema de ventilación para la administración de aerosoles. Fuente: Canva.com

Diversos estudios:

El artículo de Macari determina que el generador de aerosoles debe colocarse a una distancia de 20-30 cm del tubo endotraqueal, entre el tubo y la pieza en Y del circuito del ventilador (Posición 2). Esto se debe al hecho de que la rama inspiratoria del circuito del ventilador actúa como un depósito de aerosol durante la exhalación.

En un estudio de laboratorio Ke y sus colaboradores, sugieren que la forma óptima de administrarlo es colocar el dispositivo generador de aerosoles a 15 cm de la pieza en Y  (Posición 3) y activarlo al final de la espiración (sincronizado). Este estudio de laboratorio indicó que eran necesarios estudios in vivo para evaluar la relevancia clínica de sus hallazgos.

Otro artículo, en este caso de Berlinski y Willis, posiciona el generador de aerosoles en la salida del ventilador, pasando después por un humificador o viceversa (posición 1 humidificador + posición 2 aerosoles o posición 1 aerosol+ posición 2 humidificador). Confirmando que el aumento en la dosis pulmonar / eficiencia de administración, se encontró al mover el generador de aerosoles de la pieza en Y al extremo más próximo al ventilador. En este estudio se hace hincapié en las diferentes variables que afectan a la disponibilidad de fármaco para el paciente: La posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación, el tipo de circuito del ventilador y las características del TET.

Por último destacamos el estudio de Mac Giolla, O'Sullivan Joyce y MacLoughlin quienes afirman que la presencia de un filtro intercambiador de calor y humedad (HME) no afecta en gran medida a la disponibilidad del fármaco para el paciente (si la administración es post filtro). El estudio determinó la administración máxima de aerosol cuando el dispositivo, se colocó próximo al tubo endotraqueal (TET) (Posición 1 HME + posición 4 aerosoles). Este hallazgo contrario a los estudios anteriores, se justifica por los autores dado que el aerosol generado pasaba un giro de 90 ° antes del TET. Por lo que existía una considerable pérdida y deposición de aerosol en este punto del circuito respiratorio. Por este motivo recomiendan en futuros estudios la disposición de un circuito respiratorio mucho más simple, sin codos, que sea comparable a los anteriores estudios. El resultado más destacable fue la cuádruple disponibilidad de fármaco cuando se administraba con nebulizador de malla vibratoria.

Una revision narrativa de Ehrmann y Luyt establece que en aerosoles administrados en ciclos respiratorios continuos, la ubicación óptima del nebulizador permite reducir la cantidad de fármaco que se pierde a través de la rama espiratoria del ventilador. El nebulizador debe colocarse en la posición 2 de la rama inspiratoria que luego sirve como espaciador / cámara de inhalación, permitiendo administrar un bolo de aerosol concentrado en cada inspiración. También recomienda la sincronización del aerosol con la inspiración.

Afortunadamente hemos encontrado una revisión sistemática reciente de Dugernier y colaboradores, de donde podemos destacar que: La combinación de un nebulizador con una cámara de inhalación puede aumentar significativamente las dosis pulmonares. Así mismo la activación de un inhaladores de medida de dosis en una cámara de inhalación, colocados en la pieza en Y permitió un aumento de 1,5 a 4 veces en las dosis pulmonares de broncodilatadores, según un estudio de la revisión.
También destacan que la técnica de administración varió mucho entre todos los estudios clínicos que evaluaron la deposición pulmonar del fármaco in vivo. Es posible que debido a la configuración no estandarizada del ventilador se diera esta variabilidad en los resultados.
La mayoría de los estudios incluidos se centraron en los antibióticos inhalados, que requieren una técnica de administración rigurosa con nebulizadores. Los autores proponen la optimización de la administración utilizando una lista de verificación. En este sentido, consideran al conocimiento insuficiente y la ausencia de un protocolo estandarizado los hándicaps actuales a superar esta variabilidad.
Como en otros estudios presentados consideran los factores que intervienen en la disponibilidad pulmonar del fármaco: el tipo de nebulizador, la configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, la infusión de sedantes para adaptar al paciente a el ventilador, calentamiento-humidificación de gases inhalados en pacientes con SDRA o EPOC, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea.
Los autores declaran tener varias limitaciones inherentes a la heterogeneidad de los estudios.

Conclusión de PreClic

- La heterogeneidad de diseños en los estudios encontrados evita que podamos realizar  recomendaciones estandarizadas para la administración de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica.
- La variabilidad de dispositivos de administración de fármacos en aerosol, a través de la ventilación mecánica, no permite extraer conclusiones de la posición idónea para su administración.
- Las variables descritas que afectan a la disponibilidad del fármaco administrado en los pulmones del paciente son amplias (configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, calentamiento-humidificación de gases inhalados, tipo de dispositivo, posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación,  el tipo de circuito del ventilador y las características del TET, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea) y se requieren estudios homogéneos para la obtención de resultados con mejor nivel de evidencia.
- La evidencia actual se dirige hacia el uso de dispositivos de administración de malla vibratoria sincronizados con la respiración del paciente, dado que multiplican su disponibilidad al paciente.
- Crear circuitos simples, sin acodamientos, con flujos no turbulentos favorecerá una disponibilidad mayor del fármaco para el paciente.
- Dejar montado el nebulizador en el circuito para no montar y desmontar con cada administración.
- Varios estudios apuntan hacia la creación de espaciadores en la rama inspiratoria (posición 2 ó 3) para una mejor dispensación del fármaco durante la inhalación.

Esperamos haberte despejado alguna duda @Cxav1, aunque puede que hayamos abierto otras. En todo caso la realización de este tipo de experimentos en laboratorios, paracen un buen campo para desarrollar estudios con las recomendaciones ofrecidas ¿Alguien ha dicho tesis?




jueves, 2 de diciembre de 2021

Eau de Burow...Ah, que no es esto. ¿Para qué sirve el agua de Burow?

 

Hace ya algunos meses, Enfermera ANTIBULO (@EAntibulo) nos preguntaba: 



E indagando para qué indicación, nos contestó lo siguiente:



¿Conocíais este tratamiento? Si lo usáis, ¿para qué indicación? ¿Y lo administráis a una temperatura concreta? Vamos a intentar responder todas estas preguntas sobre el agua de Burow en la entrada de hoy. ¡Allá vamos!


Bancos de preguntas

Buscamos en nuestro banco de preguntas de confianza (exacto, Preevid). Y como casi siempre, esta vez no nos  falla. Encontramos una entrada del 2019 "Eficacia de la solución de Burow en el tratamiento de la flebitis" que nos viene al pelo. Vamos a ver un resumen de lo que nos dice: 

  • La solución o agua de Burow es una preparación farmacológica compuesta de acetato de aluminio disuelto en agua a la que se le atribuyen propiedades astringentes, antipruriginosas y antibacterianas.
  • En la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios  no se encuentra incluido este producto entre los productos comercializados en nuestro país (aunque si existe comercializado en otros países).
  • Se encontró un  documento sobre formulación magistral del Agua de Burow o Solución de Acetato de aluminio es una formulación recogida en el Formulario Nacional, como formula magistral tipificada (FMT). Por lo tanto, la fórmula debe elaborarse siguiendo la monografía FN/2003/FMT/001.
  • Los compañeros de Preevid hicieron una búsqueda en Pubmed y Cinahl para encontrar evidencia sobre el uso de esta fórmula en el tratamiento de la flebitis, pero no encontraron nada al respecto.
  • Su conclusión fue la siguiente:  en este momento y ante la ausencia de datos no se puede valorar la efectividad  del uso del agua de Burow en el tratamiento de las flebitis.

Mmmm, hoy intentaremos actualizar la búsqueda para ver la evidencia nueva que pueda haber sobre este preparado. Igual, más que la temperatura en la administración, tenemos que averiguar si este tratamiento de verdad es eficaz para la flebitis.


Agencias de medicamentos 

Buscamos nosotros también esta formulación en CIMA AEMPS, como agua de Burow y acetato de aluminio, pero sin resultado. Hoy también hemos querido pasarnos por el buscador de la Agencia Europea del Medicamanto (EMA), igualmente sin resultados.

Lo que sí que encontramos en la AEMPS es el Formulario Nacional de fórmulas magistrales, actualizado en 2021. Y aquí sí ya nos da más información:

  • Sobre las indicaciones y posología: este compuesto se emplea en gotas óticas para el tratamiento de la otitis externa (2 o 3 gotas en el oído, tres o cuatro veces al día)
  • La solución diluida al 5-10% en agua se usa como astringente y antiséptico de piel y mucosas para el tratamiento de eczemas, dermatitis y eritema. Se aplica en compresas frías.
  • Sobre las condiciones de conservación: Se debe conservar a temperatura inferior a 30ºC.
  • Como vemos, no hace mención sobre su uso para el tratamiento de la flebitis. Aunque sí nos dice que en el caso de usarse para el tratamiento de eritema etc, se debe  aplicar en compresas frías (aunque no especifican concretamente a qué temperatura).


Bases de datos: Medline

Realizamos una búsqueda muy genérica en Medline a través de Pubmed con los términos "Burow" OR "aluminum acetate" en título y resumen, y no salen 150 resultados. Como son poquitos, vamos a echar un vistazo, a ver si alguno nos habla de su uso para el tratamiento de la flebitis. Tras leer los títulos de todos los artículos, solo hemos encontrado estudios que evaluaron la administración de este producto en el tratamiento de la otitis (y uno que evaluaba su eficacia para disminuir la sudoración). Así que, actualizando la búsqueda que ya hicieron los compañeros de Preevid, no hay ningún estudio que pueda darnos evidencia sobre el uso de el agua de Burow en el tratamiento de la flebitis.


Google Académico

Como último recurso, nos pasamos por Google Académico. Con la estrategia "Burow" AND "solution" AND "phlebitis" encontramos 69 resultados. Vamos a ver si tenemos más suerte.

  • Encontramos una revisión de alcance del 2021 cuyo objetivo fue identificar la evidencia disponible sobre las intervenciones de enfermería para la prevención y el tratamiento de la flebitis secundaria a la inserción de un catéter venoso periférico. En esta revisión solo encontraron un estudio observacional del 2018 donde se evaluaba la eficacia y seguridad de la solución de Burow para el tratamiento tópico de la flebitis. No os vamos a hacer spoiler de este artículo aquí, ya que, como nos gusta a PreClic, vamos a ir directamente a verlo nosotros mismos.
  • El estudio que nombra la revisión (y que ya describían los compañeros de Preevid en su entrada) es el  "Estudio de la Utilización, Eficacia y Seguridad de la Solución de Burow en el tratamiento de la flebitis" del 2018. Vamos a echarle un vistazo:
    • En este estudio observacional prospectivo se evaluó la efectividad de la utilización de fomentos de Solución de Burow en pacientes con flebitis ingresados en la planta de cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (entre octubre de 2016 y junio de 2017).
    • Se aplicaron fomentos de solución de Burow cada 8 horas (administración entre 2  8ºC durante 20 minutos) y se realizó una evaluación diaria. Se  definió que la terapia no fue eficaz, cuando en el día 3 de tratamiento el grado de flebitis no se ha reducido en dos puntos con respecto al inicial (medido con la clasificación descrita por la Infusion Nurses Society).
    • ¿Qué resultados obtuvieron? El número de participantes final fue de 35. De ellos, 4 participantes (17% de la muestra) no respondieron al tratamiento (el tercer día de tratamiento no habían reducido el grado de flebitis.
    • Si le echáis un vistazo al estudio, ya os habréis dado cuenta que es un estudio descriptivo (no se compararon grupos) y la muestra es bastante pequeña, por lo que no se puede asegurar que los resultados del estudio se deban únicamente al uso de la solución de Burow. 

Y después de tooooda esta búsqueda de evidencia, ¿Qué sacamos en claro? Pues que hay una falta de estudios bien diseñados que nos den respuesta a la pregunta de esta semana. Pero oye, ¿y si nos liamos la manta a la cabeza y lo estudiamos nosotros? ¿Qué PreCliquera se anima? 😜



Conclusiones de PreClic

  • Tras la búsqueda, no hemos encontrado evidencia sobre el uso tópico de la solución o agua de Burow (acetato de aluminio) para el tratamiento de la flebitis.
  • En el formulario nacional de fórmulas magistrales de la AEMPS dice que para su uso en eczemas, dermatitis y eritemas, se debe aplicar mediante compresas frías (sin especificar la temperatura).