jueves, 23 de septiembre de 2021

Capnógrafo aquí, capnógrafo allá, determínate, determínate

La pregunta de esta semana es de Miriam, que a través del formulario del blog nos decía esto:

"Me gustaría conocer si la posición del capnógrafo (delante o detrás del
filtro o detrás del adaptador de los inhaladores) cambia e influye en su
monitorización en un paciente intubado. No encuentro mucha evidencia al
respecto."

Imagen: Wikimedia Commons

¿Evidencia, dices? Has venido al lugar correcto ;)

Bancos de preguntas

Preevid hoy nos devuelve una pregunta contestada sobre la evidencia del uso de capnografía en pacientes, tanto intubados como no intubados. No responde a nuestra pregunta, pero sus referencias nos ponen sobre la pista correcta,

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las webs de varias sociedades científicas en busca de respuesta. Ni en la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ni en la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), ni tampoco en la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) hemos encontrado nada útil para resolver nuestra duda de hoy.

Sin embargo, en el sitio de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) nos encontramos con un blog post en el que se hace mención a lo siguiente: en los capnógrafos sidestream (los más comunes) el sampling line (cable estándar) es conectado inmediatamente después del tubo traqueal para llevar la muestra de gas al monitor.

Instrucciones de uso del fabricante

También conocidas como IFUs (instrucions fot use). Tras una búsqueda en google, encontramos varios documentos de instrucciones. De entre ellos, el del modelo EMMA de Masimo podemos ver dos imágenes de cómo debe instalarse. Tanto para tubo endotraqueal como para mascarilla, este dispositivo se ubica justo después del tubo o mascarilla (no hay explicación en texto, pero se pueden ver las imágenes en la página 14).

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/MEDLINE hemos realizado una búsqueda simple para seleccionar textos que cuadraran con la duda de Miriam.

Un reporte de un caso publicado en 2020 relata que la colocación de un filtro de temperatura y humidificación provocó la pérdida de la onda de capnografía (la línea de medición se colocó en un puerto lateral del citado filtro). Tras eliminar el filtro, y conectar directamente la línea de medición, se recuperó la medición del capnógrafo. Los autores juzgaron que este fallo se debió al aumento del espacio muerto cuando el filtro estaba interpuesto.

En otro reporte de un caso de 2018 y en una revisión de autor de 2011, llegan a la misma conclusión que en el anterior artículo.

Conclusión de PreClic
-Aunque la evidencia es escasa, todo lo hallado apunta en una misma dirección: la línea de medición del capnógrafo debe estar ubicada directamente al tubo o mascarilla del paciente.
-El uso de filtros interpuestos aumenta el espacio muerto y esto afecta a las medidas realizadas por el capnógrafo.

Y recordad, cuando la duda trate de dispositivos médicos, las instrucciones de uso del fabricante son una fuente de consulta indispensable (las IFUs, que decimos lo pedantes 😉).



jueves, 16 de septiembre de 2021

Temperaturas adecuadas para intervenciones en quirófanos

Volvemos con otra pregunta de esas que nos lanzais. En este caso Patri, a través del blog nos preguntaba: 

¿Cuál es la temperatura mínima y máxima a la que debería estar un quirófano de urgencias mientras se está realizando una intervención urgente?

La verdad es que nunca nos lo habíamos planteado. Sabemos que se debe de estar fresquito, pero no cuanto. Así que vamos a aplicar el método PreClic para responder esta pregunta tan técnica.


Imagen: Canva.com

Bancos de preguntas, Preevid

Realizamos una búsqueda en nuestro banco de preguntas de referencia, el del Servicio Murciano de Salud: Preevid. Pero no hemos encontrado respuesta en esta ocasión. Nos encontramos la misma respuesta en el banco de preguntas andaluz Picuida.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Vamos con las guías, nos centramos en GuiaSalud ¿Por qué? Porque está en nuestro contexto geográfico y queremos saber los datos en base a la legislación local. Pero no encontramos información al respecto. Por ello consultamos otras guía internacionales como NICE, pero tampoco encontramos información que responda nuestro objetivo. Tal vez las GPCs no sean la herramienta más eficaz para responder preguntas tan técnicas, pero había que intentarlo.

Páginas institucionales

No sé si alguna vez os hemos enseñado esto, pero en las ocasiones donde se requiere una búsqueda más técnica podemos recurrir a las páginas de instituciones implicadas en la materia. En este caso la del Ministerio de Sanidad. Una manera inteligente de buscar información respecto a un tema en estas páginas, es lanzar una búsqueda en su sitio a través de google. Para hacer esto sólo tenéis que poner los términos en la barra de búsqueda de google, poner "site:" y escribir el dominio donde queréis buscar la información. No escribo más, lo hago:



De esta manera búsca los términos en la página que deseeis. A nosotros nos ha ayudado bastante para resolver esta búsqueda, porque nos ha llevado al documento técnico "Bloque quirúrgico. Estándares y recomendaciones."

Este documento nos informa que se debe cumplir la norma "UNE 100713 "Instalaciones de aire en hospitales", ya que es la única norma española de referencia y además el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE), que indica los valores válidos. Para su cumplimiento es necesario que la temperatura del quirófano esté entre 22 y 26º C y la humedad relativa entre el 45 y 55 %. Además en quirófanos de altas prestaciones, hay determinadas intervenciones cardíacas donde la temperatura debe poder descender hasta 17º.


Conclusiones de PreClic

  • La temperatura del quirófano debe de estar entre 22 y 26º C.
  • En determinadas intervenciones podrá descender hasta los 17º 

Esperamos haberte ayudado Patri,

¡Hasta la semana que viene!

jueves, 9 de septiembre de 2021

Cura de heridas con "Punch"...¿Suena bien?



¡Ay, como cuesta septiembre! Pero en PreClic ya hemos empezado, y con muchas ganas, a contestar vuestras preguntas. La de hoy viene de la mano de Laura, quien nos preguntó sobre la evidencia de la técnica de los microinjertos dermoepidérmicos o microinjertos en sello para cicatrización de heridas. De hecho, Laura quiere que le echemos un cable con la estrategia de búsqueda. ¡Nos encanta que le estéis dando a las búsquedas tanto como nosotros!

Hoy trataremos de encontrar toda la evidencia disponible sobre esta técnica, viendo paso por paso cómo la hemos buscado.


Imagen: Wikimedia Commons

Antes de ir a nuestros recursos favoritos, vamos a averiguar qué palabras clave podemos utilizar (aunque Laura nos ha dado muchas claves): microinjertos dermoepidérmicos, microinjertos en sello, Greffes en pastille (todas ellas no las ha proporcionado nuestra PreCliquera). Lo que seguro que vamos a necesitar es saber cómo es este término en inglés. Como ya sabéis, una gran parte de la ciencia está en ingles, así que...

Una manera que tenemos de encontrar este término es buscar en DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). DeCS es un tesauro o vocabulario controlado de Ciencias de la Salud, y entre otras muchas cosas, nos va a decir cuál es el término en MeSH (que estará en inglés). Probamos a ver...pero esta vez no hemos tenido mucha suerte, ya que el término no está. Vaya.

Otra opción que podemos probar es buscar cómo nombran las autoras y autores a este concepto en sus artículos. Hemos probado en Medline a través de Pubmed, pero igualmente sin suerte. Nos dirigimos ahora a Google Académico, dónde la cantidad de artículos es mucho mayor. Buscamos "microinjertos en sello" (entrecomillado para que busque ambos términos juntos y en ese orden). Buscamos entre los artículos dos cosas: las palabras clave y artículos referenciados. Y voilà! Ya tenemos más términos, en inglés, para nuestra estrategia de búsqueda: "Punch Skin Grafting", "Punch grafting", "Punch grafts".

Con este primer pasito, empezamos la búsqueda en nuestros recursos de referencia.

Bancos de preguntas, Preevid

Realizamos una búsqueda amplia, usando el término "Injerto", pero esta vez no obtenemos ningún resultado que nos interese.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por NICE, AHRQ, GuiaSalud, WHO Guidelines y por los metabuscadores de GPC BIGG y GIN. Sin embargo, esta vez no tenemos suerte.

Revisiones sistemáticas

La primera parada en la Biblioteca Cochrane (donde ya usamos los términos en inglés) no nos devuelve resultados.

¿Os acordáis otra manera de buscar revisiones sistemáticas? Claro que sí, en Medline a través de Pubmed, usando el filtro correspondiente.

Lanzamos la siguiente búsqueda:



Y aplicamos el filtro de "Systematic review". Solo encontramos dos revisiones (2006 y 2021), cuyo objetivo en las dos fue evaluar las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento del vitíligo.

  • En la RS del 2021, que incluyó la evaluación de los microinjertos dermoepidérmicos, se concluyó que con el uso de este tratamiento la tasa de repigmentación de más del 90% fue del 72.08% (95% CI, 54.26%-89.89%). Los efectos secundarios más frecuentes para este tipo de técnica fueron la aparición de pequeñas pápulas / nódulos múltiples, milia y la falta de coincidencia de color.

Estudios primarios (Medline a través de Pubmed)


Quitamos el filtro de Systematic reviews para quedarnos con toooodo lo demás. Con nuestra búsqueda anterior encontramos 156 resultados (no son tantos como otras veces).

Ya que lo que queremos saber es la eficacia de este tratamiento, buscamos los ensayos clínicos que hay sobre el tema. Encontramos 11, muchos de ellos relacionados con el tratamiento del vitíligo. Sin embargo, uno de ellos evalúa esta intervención en otro tipo de heridas. Vamos a ver qué nos dice:

  • En este ECA de 11 sujetos, se comparó el tratamiento de microinjertos con y sin folículos pilosos en úlceras venosas (el grupo de intervención y el control se aplicaron sobre la misma úlcera). La conclusión del estudio es que la reducción del área de la úlcera fue mayor cuando se usaron injertos de cuero cabelludo (con folículos pilosos).

Como nuestro gozo está en un pozo cada vez más hondo, ampliamos la búsqueda al resto de diseños de estudio, a ver qué encontramos. De los 156 resultados, solo 52 son posteriores al año 2000 (más allá nos parece ir demasiado al pasado). Si echamos un ojo a los resúmenes, vemos que la gran mayoría son a propósito de un caso. Aún así, conseguimos unos pocos estudios con una muestra algo mayor:

  • En este estudio observacional, sin grupo de comparación (n=51 úlceras en 42 pacientes) se describió la evolución de úlceras de distinta etiología tras el tratamiento con microinjertos dermoepidérmicos autólogos y apósitos con tecnología lipidocoloide con factor de nano-oligosacáridos. Se alcanzó la epitelización completa de 47 heridas (92% de la muestra), tras un período medio de tratamiento de 25 (desviación estándar= 13 días).
  • Encontramos también un estudio retrospectivo donde se evaluó la eficacia de los microinjertos dermoepidérmicos junto con terapia de presión negativa. En este estudio se compararon tres grupos: cura por segunda intención (n=13), terapia de presión negativa (n=13) y combinación de microinjerto + presión negativa (n=15). Se observó el tiempo hasta la completa reepitelización de la herida, siendo este menor en el grupo combinado. Sin embargo, como veréis, aunque en este estudio sí que hay grupos de comparación, se trata de un estudio observacional, retrospectivo y sin aleatorización, por lo que los resultados hay que cogerlos "con pinzas".

Como veis, hace falta investigar más sobre este tratamiento, ya que el diseño de los estudios que hemos encontrado nos devuelve una evidencia...blandiiiita, blandiiita.


Conclusiones de PreClic

  • No hemos encontrado evidencia acerca de la eficacia de la técnica de los microinjertos dermoepidérmicos o microinjertos en sello para cicatrización de heridas.
  • Los estudios que hemos encontrado son en su mayoría a propósitos de casos o estudios observacionales retrospectivos lo prospectivos, pero sin comparación.
  • Con lo que hemos revisado, no podríamos saber si este tipo de tratamiento es más eficaz que otros en la cura de heridas. ¡Nos hacen faltas más estudios! Como ensayos clínicos bien diseñados.






jueves, 2 de septiembre de 2021

PICC y administración de NPT: en solitario?

Después del verano, que aunque no ha acabado ya suena a vuelta al cole, retomamos la actividad y desempolvamos alguna de las preguntas que se nos han ido acumulando durante las vacaciones.

En esta ocasión traemos la duda que Mari Mar nos hacía llegar a través de nuestro Facebook y que nos recuerda a alguna ya respondida con respecto a la administración de nutrición parenteral en Y con hemoderivados. En esta ocasión nos pregunta por fluidoterapia:  

Se puede administrar fluidoterapia y NPT por un PICC que tiene una sola luz, ambos a la vez?

Fuente imagen: Wikipedia

Es posible que nos encontremos con personas que "no tengan venas" y solo lleven un solitario PICC de una lucecita, ¿nos servirá para todo?

Bancos de preguntas

Entramos en Preevid y encontramos una pregunta similar en la que se responde a si se pueden administrar NPT con otros fármacos por la misma via venosa periférica. En la resolución de la misma se indica que debería evitarse la administración en Y para que no hayan posibles precipitados y pérdida de la efectividad del fármaco y que únicamente se puede mezclar cuando sea un fármaco que se haya comprobado que no interaccione. Finalmente se aclara que si esto no se puede llevar a cabo se debe detener la administración de la NPT durante la administración del fármaco. 

Buscamos también en PiCuida y hay suerte, aparece una pregunta parecida en la que se responde de forma similar a la de Preevid y en la que se aportan otras referencias bibliográficas. Además señala que la NPT se debe administrar por vía central (como ese PICC que nos comenta Mari Mar) ya que la osmolaridad es mayor al resto de NP.

Guías de práctica clínica

Ya que la cosa va de catéteres y nutrición, intentamos ver si en el proyecto valenciano de Indicadores de  Calidad en la Terapia Intravenosa (INCATIV) existe alguna guia referenciada al respecto y damos con una tabla-guía revisada en nuviembre del 2018 del servicio de farmacia del hospital Arnau Vilanova- Lliria de Valencia en la que se tratan la compatibilidad de fármacos con NPT. Justa la fusta!. En ella se especifican los fármacos que sí se pueden administrar en Y con la NPT y los que no. No obstante no hace mención a la fluidoterapia. ¿Será que no son incompatibles?

En otra guía sobre la prevención de infecciones se recomienda la minima manipulación de las NP por ser su composición un sustrato adecuado para el crecimiento bacteriano y se indica que precisa ser administrada por una luz exclusiva.Por otro lado se especifica que la administración de la NP se debe hacer mediante bomba y que el sistema se debe cambiar cada 24h.

En la Infusion therapy standards of practice de la Infusion Nurses Society nos dan consejos similares a los ya comentados en cuanto a las mezclas, pero no se habla en concreto de la fluidoterapia.

En la añosa guía de nutrición parenteral domiciliaria del Ministerio de Sanidad no se resuelve nuestra duda con respecto a la fluidoterapia 

GuiaSalud no nos aporta en esta ocasión ninguna guía que nos pueda abrir los ojos.

Revisiones sistemáticas

Pasamos por la amada biblioteca Cochrane donde desafortunadamente no encontramos respuesta a nuestra pregunta, ya que la mayor parte de las revisiones y ensayos tratan sobre infección, mantenimiento y permeabilidad.

Búsqueda bibliográfica

PubMed no nos resuelve la incógnita ya que los escasos estudios encontrados no tratan especificamente nuestra duda. Se recuperan tres resultados buscando: ((central venous catheter[Title/Abstract]) AND (parenteral nutrition[Title/Abstract])) AND (fluid therapy[Title/Abstract])

Otros recursos farmacológicos

Visitamos con esperanza el Centro de información de medicamentos donde encontramos información sobre formulas y sus incompatibilidades, nuevamente no se mencionan la fluidoterapia.

Consultamos en Stabilis para generar tablas de incompatibilidades y se muestra una en la que se observan las moléculas que causan inestabilidad, pero trasteando con todos los tipos de tablas que se pueden crear no la podemos confeccionar con fluidoterapia (ni SF, ni glucosados, ni nada de nada) Nuevamente nos preguntamos: ¿será que no son incompatibles?

No nos damos por vencido y pedimos a nuestra farmacéutica de referencia que nos arroje un poco de luz al asunto y nos explica que tanto el suero fisiológico como glucosado son componentes habituales en las nutriciones parenterales, por lo que no hay ninguna incompatibilidad en su administración en Y siempre y cuando estén "limpios".

Conclusión de PreClic

Según la evidencia encontrada, cuando administremos nutrición parenteral se deben tener varias precauciones:

  • Minimizar la manipulación y hacerlo de forma estéril cuando corresponda para evitar infecciones asociadas.
  • La via de administración de la nutrición deberia reservarse únicamente para esto siempre que sea posible.
  • Si no existe otra posibilidad, se pueden consultar las incompatibilidades en Stabilis (por ejemplo). Si existe duda rige el principio de precaución: detener la NP, limpiar la vía, administrar el fármaco y volver a limpiar antes de continuar con la NP.  Todo ello con las medidas de asepsia adecuadas.

Por otro lado, y para resolver la pregunta de hoy, la fluidoterapia se puede administrar en Y con la NP ya que los componentes no son incompatibles, siempre y cuando no hayan fármacos añadidos de por medio.

Como siempre os recomendamos que os ajustéis a las guías vigentes en vuestros centros de trabajo.


jueves, 22 de julio de 2021

#TOPPOST2021 No para de salir ¿Le echo amchafibrín?

Este verano recuperamos las entradas más vistas del curso 20/21. En el mes de junio de 2020 tuvimos esta entrada sobre la dilución de noradrenalina. Un año más tarde la disfrutamos de nuevo. 

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En la entrada de hoy intentamos resolver la duda que nos planteaba Patri y que versaba tal que así:

“¿Existe evidencia de la efectividad de Amchafibrin usado tópico sobre heridas quirúrgicas para detener sangrado?”

Fuente imagen: Elaboración propia.

Nos ponemos los guantes y a por ello.

Ficha técnica

Esta vez, ya que se trata de un principio activo (ácido tranexámico) empezamos consultando la ficha técnica del mismo, que al final son las instrucciones de uso, y nos damos cuenta que esta presentación no es para uso tópico, en realidad indica que su uso se limita "estrictamente a la inyección intravenosa lenta".

Vaya... ¿entonces no podemos usarlo para las hemorragias de forma tópica? Bueno, en las contraindicaciones no está escrito que no se pueda.

De momento vamos a seguir buscando y luego ya hablaremos de por donde lo metemos.

Bancos de preguntas

Como hacemos habitualmente nos paramos en los bancos de preguntas más socorridos a ojear si esta cuestión de los sangrados ya se ha visto y ha hecho hemostasia.

En Preevid encontramos una pregunta sobre las epistaxis y cómo tratarlas. En uno de los sumarios de evidencia que nombra se menciona la utilización de un tampon Merocel® saturado con 500 mg del fármaco. Esta opción la acepta en casos recurrentes de epistaxis, aunque indica que la evidencia es “inconsitente”, además de los posibles efectos adversos por absorción sistémica en pacientes con alto riesgo de trombosis sistémica. En la misma pregunta se vuelve a mencionar este fármaco situándo que su utilidad es mayor que la de la lidocaina y epinefrina para detener las epistaxis. Además, en una de las revisiones sistemáticas que menciona, se explica que su uso tópico si que tiene beneficios significativos a corto plazo. 

En otra pregunta se le da uso cómo un útil hemostásico local frente a intervenciones dentales en pacientes con tratamientos antitrombóticos crónicos. 

Buscamos en PiCuida pero no encontramos nada que tenga relación.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud dónde no aparecen guías haciendo referencia a "hemorragia", "cirugía" o "ácido tranexámico" que resuelvan nuestra duda.

En una guía de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia señalan la utilidad de este fármaco para las hemorragias por mucosas. No habla ni de su uso tópico ni de su uso en herida quirúrgica, ya que la guía está enfocada a la enfermedad de Von Willebrand. Buscamos otras guías de la sociedad sin que ninguna nos hable del sitio quirúrgico.

Revisiones sistemáticas 

En Cochrane encontramos una revisión en la que se aglomeran 29 ensayos sobre la reducción de la hemorragia mediante el uso tópico del ácido, 28 de los cuales hablaban de su uso local en herídas quirúrgicas. Esta revisión concluye que la administración tópica de este fármaco disminuyó la probabilidad del paciente de necesitar una transfusión ya que se reduce la pérdida de sangre en un 29% (odds ratio agrupado 0,71;  IC del 95%: 0,69 a 0,72; P < 0,0001).

También hallamos la revisión sobre la epistaxis que ya habíamos comentado en la pregunta de Preevid, donde era uno de los recursos utilizados para responder.

Además, existen numerosas revisiones que tienen algo que ver con este fármaco, pero administrado de forma intravenosa la mayoría.

Búsqueda bibliográfica

No dejamos de lado PubMed, donde observamos un estudio en el que se estudia la aplicación tópica de ácido tranexámico en las adenoidectomía en 400 personas (200 en grupo placebo y 200 en intervención). En él se concluye que  esta administración supuso una reducción significativa de la pérdida de sangre durante y tras la cirugía, disminuyendo la necesidad de otras medidas como taponamiento nasal y transfusión sanguínea.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia científica disponible, parece que el uso tópico del ácido tranexámico inyectable si que tiene utilidad para detener las hemorragias producidas por heridas quirúrgicas, pese a que el uso tópico no esté recogido en su ficha técnica.

jueves, 24 de junio de 2021

#TOPPOST2021 Noradrenalina y diluciones

 


Este verano recuperamos las entradas más vistas del curso 20/21. En el mes de junio de 2020 tuvimos esta entrada sobre la dilución de noradrenalina. Un año más tarde la disfrutamos de nuevo. 
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En este tiempo de tregua que nos ha ofrecido el COVID-19, volvemos a rescatar preguntas de PreCliquer@s que pasaron a la lista de espera forzosa. Mar nos pedía que le confirmáramos o no, esta práctica:  
¿Es correcta la dilución de noradrenalina con suero fisiológico? En mi hospital se hace así, pero en la literatura que he consultado se indica que debe ser con glucosado al 5%
Tenemos "nora", aguja de carga, jeringuilla, sistema y bomba.... pues vamos a ver si pillamos glucosado o fisio!



Imagen 1: El gotero de la vida de jacinta lluch valero en flickr.com

Bancos de preguntas

Como siempre hemos consultado a Preevid las entradas que tiene hechas sobre noradrenalina. Pero no hemos encontrado ninguna entrada al respecto. También hemos visitado el banco de preguntas Picuida, pero no ofrece entradas para el término noradrenalina.

CIMA AEMPS

Cuando hablamos de fármacos en PreClic, siempre hablamos del Centro de Información del Medicamento de la AEMPS (CIMA). Porque podéis tirar de él a pie de cama ante dudas con fármacos durante el turno. 

Seleccionamos adrenalina en el buscador y encontramos tres fichas técnicas. Dentro de estas encontramos aquello que Mar ya comentaba.

En la ficha técnica del  Norages 2mg/ml. Solución Inyectable y  de la Noradrenalina B. Braun 1mg/ml nos define claramente que "Antes de su administración, debe diluirse la norepinefrina inyectable con glucosa al 5% en agua destilada o glucosa al 5% en solución de cloruro sódico. No se debe utilizar solución de cloruro sódico únicamente."  
Por otra parte esta idea se refuerza con las indicaciones de la ficha técnica de la Noradrenalina Normon 1mg/ml para la preparación de perfusiones: "añadir 4 mg de noradrenalina (base) a 1 litro de solución de glucosa al 5%".

Os recordamos que cuando consultéis las fichas técnicas de fármacos los puntos 4 y 6 suelen ser muy recomendados para encontrar información sobre administración de fármacos.


Stabilis

Otro de los recursos que os invitamos a visitar encarecidamente es Stabilis.org. La página de estabilidad de fármacos nos ayuda a saber qué diluyentes son los correctos para cada fármaco.

En la lista de la molécula, no hemos encontrado estudios que sólo utilicen suero fisiológico a temperatura ambiente. Los estudios que se presentan con suero fisiológico son en jeringa a temperaturas bajas, no compatibles con la asistencia en pacientes, sino más bien en su conservación. 

Stabilis nos ofrece un estudio donde la administración de noradrenalina en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luzPor el contrario, a concentraciones más bajas (0,004 - 0,008 mg/ml) y en suero fisiológico o glucosa al 5% podía ser estable a temperatura ambiente 24 horas, es lo que dice un estudio de 1988. Bastante casposillo (ni os lo recomiendo), así que seguimos buscando en Stabilis algo con más evidencia. Y hay algo mucho mejor, hemos encontrado un estudio de alta calidad de diluciones de noradrenalina con glucosado al 5% en jeringuillas, también a temperatura ambiente y con larga estabilidad de la dilución protegidos o no de la luz.


Conclusiones de PreClic
  • Todas las fichas técnicas recomiendan el uso de Glucosa al 5%.
  • La estabilidad del fármaco en Glucosa al 5% a temperatura ambiente es mayor en todos los estudios. Lo que asegura su adecuada acción.
  • La administración de noradrenalina a en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luz.
  • El uso de noradrenalina en jeringa de polipropileno, a concentraciones de 0.5 mg/ml o 1.16 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente asegura su estabilidad con exposición solar o no durante 48 horas.
Tenías toda la razón Mar ¡ahora ya tienes las pruebas!

jueves, 17 de junio de 2021

Nutrición enteral en neonatos: ¡elevando cabezal! ¿o no?

 

Hace unos días, una de nuestras PreCliqueras nos preguntaba: en la administración de nutrición enteral (NE) en neonatos (pretérmino y a término) ¿existe evidencia para realizarlo en posición supina? ¿es mejor en posición fowler o semi-fowler?

Recogida la duda, nos arremangamos bien y comenzamos con nuestro itinerario habitual para buscar la mejor evidencia.


Fuente: Wikimedia Commons



Bancos de preguntas

Nuestra primerísima parada en Preevid nos devuelve un resultado que puede que sea interesante, tras poner en su buscador "neonatos" y "enteral". En la entrada "Alimentación enteral por sonda en neonatos pretérmino" del 2016 se dan muchas recomendaciones sobre la administración de NE en neonatos (frecuencia de administración, medición del residuo gástrico etc), pero no hace mención sobre la posición durante la administración. Sin embargo, nos guardamos la entrada, ya que referencia recursos que seguro que pueden sernos de mucho interés.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hoy empezamos nuestra búsqueda de GPC a través de los metabuscadores  GIN (Guidelines International Network, ofrecida por EBSCO) y BIGG (International Database of GRADE Guidelines, de la Organización Panamericana de la Salud). Ponemos la búsqueda "enteral nutrition" y "preterm" o "newborn". En BIGG no encontramos nada, pero en GIN encontramos la GPC "Very Low Birthweight Preterm Infant Enteral Nutrition Evidence-Based Nutrition Practice Guideline" (2020) de la Academy of Nutrition and Dietetics de EEUU. Aunque la GPC da mucha información sobre nutrición enteral en pretérminos, no hace mención a la posición durante la administración de la misma.

Nos pasamos por NICE, AHRQ, GuiaSalud, WHO Guidelines...pero esta vez sin resultados que nos interesen.


Búsqueda en Medline 

Noooo, no nos hemos saltado pasos. Como estamos viendo que no va a ser tan fácil encontrar información sobre nuestra pregunta de hoy, vamos a ir directamente a Medline y buscar todo lo que podamos a través de Pubmed. Hacemos la siguiente búsqueda. Como veis, hoy hemos usado un recurso de MeSH, los subheadings (los cuáles nos ayudan a filtrar nuestra búsqueda). En este caso hemos usado el de "nursing". Como no encontramos nada que nos interese (igual hemos "hilado" demasiado fino), ampliamos la búsqueda quitando el subheading (dejando solo el término MeSH). Como salen tantos resultados, comenzamos a filtrar otro poquito:

Primero echamos un ojo a las guías (con el filtro "Guidelines), pero no encontramos nada de interés.

Seguimos con las revisiones sistemáticas [RS] (¿veis como no se nos habían olvidado? :P). Encontramos una RS (2019) sobre cuál es la mejor posición (prono o supino) para la administración de nutrición enteral en pacientes adultos y pediátricos y su efecto sobre el residuo gástrico. Esta RS solo incluye un estudio realizado con pacientes pretérmino. Si nos vamos a este estudio, podemos ver que comparan la posición supina-prono y prono-supina durante la administración de NE a través de sonda orogástrica. Sin embargo, en este estudio no se describe si hubo elevación de la cabeza (Fowler o anti-Trendelemburg) durante el proceso. Así que...tampoco nos sirve.

Ampliamos más la búsqueda a revisiones (no sistemáticas), sin encontrar nada de interés sobre el tema de esta semana.


Protocolos 

Nuestro gozo en n pozo...¿Cómo es posible que no encontremos nada? Nos vamos en busca de protocolos. Ya sabéis que los protocolos ayudan a mejorar la asistencia en un contexto específico (nuestro hospital, nuestro centro de salud etc). Es decir, el protocolo que debemos seguir será SIEMPRE el de nuestro centro de trabajo. No obstante, ya sabéis que a veces esos documento no están. Así que vamos a intentar buscar protocolos de distintos centros, a ver si nos hacen ver un poquito la luz. Encontramos varios, a ver qué nos dicen sobre nuestro tema:

  • Protocolo de nutrición enteral y administración de medicación del The Royal children´s Hospital Melbourne (2017):
    • Estar acostado en decúbito prono/supino durante la alimentación aumenta el riesgo de aspiración y, por lo tanto, cuando sea clínicamente posible, se debe colocar al niño en posición vertical.
    • Si no puede sentarse para una alimentación en bolo o si recibe alimentación continua, la cabecera de la cama debe elevarse entre 30 y 45 grados durante la alimentación y durante al menos 30 minutos después de la alimentación para reducir el riesgo de aspiración.

  • Documento de Consenso sobre Vías de Acceso en Nutrición Enteral Pediátrica, avalado también por la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Nacional de Enfermería de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ANECIPN) y la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica (SECP), pero ojo, del 2011. En él nos dice:
    • Posición del paciente durante la comida: debe estar sentado en un ángulo de 30-45 durante la comida (grado de recomendación A) y al menos entre media hora y una hora después a excepción de la alimentación en el yeyuno.
  • De la Sociedad Española de Gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica, encontramos también la Guía de nutrición pediátrica Hospitalaria (2016). Sobre la administración de nutrición enteral en pediatría nos dice:
    • Para disminuir el riesgo de aspiración durante la administración de la N, la posición del niño durante la administración será con la cabecera de la cama incorporada a 30-45º. No hace ninguna mención específica a la posición en neonatos.
  • Finalmente, encontramos un documento de la Sociedad Española de Pediatría sobre NE (ojo, no sabemos el año de publicación del documento) . Sobre la posición durante la administración de NE domiciliaria nos dice que:
    • Para minimizar el riesgo de la complicación más importante (aspiración pulmonar) se debe realizar la administración con una elevación de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30º cuando el niño está en decúbito supino.

Conclusiones de PreClic

  • Tras dar nuestro paseo por los recursos habituales, no hemos encontrado evidencia sobre la administración de nutrición enteral en neonatos a través de sonda naso/orogástrica en posición supina (sin elevación de la cabeza).
  • Parece que, a día de hoy, la a recomendación es administrar la NE en sedestación o con elevación de la cabeza (30-45º); sin embargo, esta recomendación se basa en los protocolos observados.
  • Bonus track: acordaos siempre que es importante revisar y actuar conforme a los protocolos de vuestro centro (que en teoría deberían estar actualizados...😐).