jueves, 14 de octubre de 2021

Pendientes en recién nacidas/os ¿evidencia?

 La pregunta de esta semana es de Angela Alzate a través del formulario del blog nos decía esto:

"Estamos buscando evidencia sobre la colocación de pendientes en recién 
nacidos y en qué momento sería más aconsejable ponerlos."

Imagen: Canva.com
Imagen: canva.com


Vamos a ver qué hay de evidencia en pendientes ¡bebés!

Bancos de preguntas

En Preevid nadie hizo esta pregunta, por lo que no encontramos respuesta. Tampoco hemos encontrado respuesta en Picuida, así que pasamos al siguiente recurso.

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión. Tampoco en NICE y es que empezamos a ver que más que un acto sanitario, lo que estamos buscando es evidencia sobre un acto estético relacionado con la cultura de cada país.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las web de la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Enfermería Pediátrica. Tampoco hemos encontrado documentos de evidencia en estos recursos.

Búsqueda bibliográfica

A través del tesauro DeCS intentamos encontrar los términos controlados adecuados para la pregunta. No obstante, al no encontrar descriptores adecuados, utilizamos términos "newborn ear piercing" y "newborn earring", todos ellos términos libres. Ya en PubMed/MEDLINE realizamos una búsqueda simple con estas estrategias de búsqueda, utilizando el filtro de edad "newborn" que comprende estudios con pacientes desde el nacimiento al año de edad. 

Hemos encontrado resultados relacionados con infecciones en India y África  (BangladeshIndiranagarNigeria, Sudáfrica, Egipto) relacionados con piercings o pendientes. Estas prácticas estuvieron relacionadas con las actividades culturales de cada país. Los problemas descritos fueron: Principalmente infecciones por tétanos, hepatitis B y C. La presencia de poblaciones endémicas y la falta de asepsia se determinaron como causantes de la transmisión de la infección. Estos factores no suelen ser habituales en el contexto de países desarrollados.

De los resultados de esta búsqueda tuvimos que descartar un análisis retrospectivo de 9334 pacientes, que relacionaba la puesta de piercings con reacciones alérgicas al níquel. Ya que iniciaba su población en mayores de 2 años y no incluía recién nacidos.
Pero en este sentido encontramos un estudio transversal realizado en 144 bebés, donde se realizó una prueba de alergia al cobalto, cromo y níquel. Los resultados mostraron que los bebes que ya llevaban pendientes tuvieron una mayor reactividad al níquel, que los no levaban pendientes (p = 0.031 y odds ratio = 2.8). Pero la estadística de este artículo es digna de llevarla a #PreclicLectura, para repasarla. Así que lo cogeremos con pinzas,

Por último, encontramos un estudio a propósito de un caso de puesta de pendientes sin asepsia en gemelas, que descarta la presión como causa de la infección necrosante de tejidos blandos en ambas pacientes. En los cultivos de las heridas se aislaron microrganismos relacionados con la necrosis. Los autores abogan por realizar este procedimiento con asepsia quirúrgica como prevención de esta complicación.


Búsqueda en la red

Realizamos una búsqueda con el buscador de Google en fuentes de confianza. En la GPC: Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas (Ministerio de Sanidad de España, 2010). Tampoco hace referencia a la evidencia de esta práctica.

Durante el cribado de información basada en evidencia en la red, hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en diferentes medios respecto a este tema. No obstante, estas no estaban fundamentadas en documentos, ni consensos políticos. Si no que constituían ideas basadas en la experiencia de estos profesionales.

Conclusión de PreClic
- En la red hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en webs generalistas. Estas declaraciones no estaban fundamentadas en documentos científicos, sino en opiniones y experiencias propias (no evidencias científicas).
- Dado que es una técnica estética parece que existen pocos trabajos científicos sobre este tema. Si bien encontramos pocos trabajos de las complicaciones asociadas a su puesta. Las complicaciones encontradas asociadas a esta técnica fueron:
  • Transmisión de infecciones durante la técnica, en países en vías de desarrollo y con infecciones endémicas en su población (tétanos y virus de hepatitis B y C). Asociadas a la falta de asepsia en la técnica.
  • Probable aumento de las reacciones alérgicas al níquel, en bebes expuestos a pendientes con este componente. 
  • Riesgo de infecciones del sitio de la herida a causa de falta de asepsia en el proceso.
- No se encontraron documentos de recomendaciones sobre la técnica basados en la evidencia.
- No se encontraron estudios que hicieran referencia a la idoneidad del momento de la puesta de pendientes en recién nacidos.

Y todo esto es lo que hemos encontrado Ángela, mucho ruido y poca evidencia. Esperamos haberte arrojado algo de luz al respecto.

¡Hasta la semana que viene!




jueves, 7 de octubre de 2021

Terapia electroconvulsiva: ¿qué evidencia hay?

Hace un tiempo, nuestra PreCliquera Virginia nos preguntaba "Hoy en el hospital he visto que se hace terapia electroconvulsiva. A día de hoy, ¿Cuál es la evidencia sobre el uso de esta intervención? ¿Cuáles son sus indicaciones?"

Nos parece muy buena pregunta, así que como cada semana, nos arremangamos y...¡manos a la obra!


Fuente: Wikimmedia Commons


Bancos de Preguntas

Nuestra primera vuelta por Preevid nos da un resultado, del 2014: "¿Son mayores los beneficios que los riesgos del tratamiento con terapia electroconvulsiva en los pacientes depresivos o bipolares?". En esta entrada, nuestros compañeros de Preevid encuentran y resumen los resultados de tres revisiones sistemáticas, tres Guías de Práctica Clínica, tres Sumarios de Evidencias y dos revisiones narrativas sobre la utilización de la Terapia Electroconvulsiva (TEC) en la depresión (bipolar y unipolar). ¿Y toda esta evidencia qué nos viene a concluir? Vamos a ello:

  • Existe una falta de evidencia (pocos ensayos controlados aleatorizados  [ECAs] u observacionales prospectivos).
  • Esto contrasta con una amplia experiencia clínica, la cual sugiere que puede ser un tratamiento importante en casos graves, refractarios a los tratamientos farmacológicos, o en los que corre peligro la vida del paciente.
  • Al plantearse el uso de esta intervención, se debe realizar una evaluación riesgo-beneficio de forma individualizada en cada paciente.

Como veis, Preevid ya nos va dando pistas de qué se sabe sobre la TEC. Sin embargo, como os hemos comentado, la entrada es del 2014...¡7 años ya! Madre mía, cómo pasa el tiempo...

Así que, ayudándonos con los recursos que nos ofrece Preevid en esta entrada, nos liamos la manta a la cabeza para ver qué hay de nuevo sobre este tratamiento.


Guía de Práctica Clínica

Encontramos en GuiaSalud la "Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto". Esta GPC fue publicada también en el 2014 (aunque no la referencian en la entrada de Preevid, probablemente porque fuese un poquito posterior). Aunque igualmente ha llovido mucho desde ese año, vamos a ver cuáles son las recomendaciones sobre la TEC:

  • La terapia electroconvulsiva debería considerarse una alternativa terapéutica en pacientes con depresión grave, fundamentalmente si existe necesidad de una rápida respuesta debido a alta intencionalidad suicida, deterioro físico grave o cuando han fallado otros tratamientos (fuerza de la recomendación A)
  • Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por profesionales experimentados, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario, siendo indispensable el consentimiento informado (Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor). 
  • La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva debería tomarse de forma conjunta con el paciente y/o la familia, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, alternativas terapéuticas y preferencias del paciente (Recomendación Q: Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de calidad). 
  • En caso de ser necesaria la TEC, se recomienda hacer un especial énfasis en ofrecer toda la información necesaria, centrándose en la finalidad del procedimiento, los efectos secundarios y el plan de tratamiento (Recomendación Q: Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de calidad). 
En NICE encontramos la GPC "Guidance on the use of electroconvulsive therapy", publicada en 2003 y cuya última actualización es del 2009. Os dejamos el enlace, pero no la comentaremos, ya que esta sí que sí tiene muchos años y ya está comentada en la entrada de Preevid.

Encontramos también la GPC sobre "Bipolar disorder: assessment and management", actualizada en el 2020. Sin embargo, sobre la terapia electroconvulsiva solo la menciona "para el tratamiento de la manía severa que no ha respondido a otros intervenciones", aunque no hace recomendaciones específicas, si no que referencia la GPC del 2009 que hemos mencionado.

Revisiones sistemáticas

Saltamos ya un escalón en busca de RS posteriores al 2014 que nos puedan ayudar a actualizar la búsqueda de nuestros compañeros de Preevid. Nuestra primerísima parada es, por supuesto, en la Biblioteca Cochrane. Encontramos varias RS antiguas sobre TEC, pero también nos topamos con dos buenas noticias: una RS sobre "Terapia electroconvulsiva para la esquizofrenia resistente al tratamiento" del 2019 (que comentaremos en un momentito) y un protocolo sobre "Electroconvulsive therapy for depression" del 2021. ¿Esto que nos indica? Pues que si todo va bien, pronto tendremos una RS de buenísima calidad con la evidencia más actual sobre el tema 😀. Pero tendremos que esperar un poquito.

Volvamos a la RS que sí está publicada. ¿Qué nos dice?
  • El objetivo principal de esta RS fue evaluar los efectos (efectos beneficiosos y perjudiciales) de la TEC en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento.
  • Las conclusiones de los autores fueron las siguientes:
    • La evidencia de calidad moderada indica que la TEC tiene un efecto positivo sobre la respuesta clínica a plazo medio para los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, en relación con la atención estándar. 
    • Sin embargo, no hay ventajas claras ni convincentes ni desventajas del agregado de la TEC a la atención estándar para otros resultados.
    • La evidencia disponible también fue demasiado débil para indicar si el agregado de la TEC a la atención estándar es superior o inferior al agregado de TEC simulada u otros antipsicóticos a la atención estándar, y la evidencia fue insuficiente para apoyar o refutar el uso de la TEC sola. 
    • Se necesita más evidencia de alta calidad antes de poder establecer conclusiones definitivas.

Por último, hacemos una búsqueda de revisiones sistemáticas en Pubmed. Ponemos el término "Electroconvulsive therapy" en título y aplicamos el filtro de Systematic Reviews. ¡Encontramos 84 RS desde el 2014!

Aunque podemos encontrar RS sobre distintos temas relacionados con la TEC (efectos secundarios, comparación con terapia magnética, evaluación de cambios cerebrales, comparación con uso adyuvante de fármacos antidepresivos,  TEC durante el embarazo, combinaciones de dosis  etc), no hemos encontrado ninguna RS durante este periodo que evaluara la eficacia de esta intervención en una de sus principales indicaciones (depresión mayor). 

Sí que hemos encontrado RS sobre el uso de la TEC en otras patologías. Vamos a ver qué dicen:

En esta RS del 2015 y en esta del 2018 se evaluaron el tratamiento con TEC en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Todos los estudios incluidos en ambas revisiones fueron casos o series de casos, pero no se encontró ningún ECA.

En esta RS del 2019 se evaluó el tratamiento con TEC en pacientes con trastornos de la alimentación. Igual que en la anterior, los artículos incluidos fueron a propósitos de casos (en total 14 pacientes).



Conclusiones de PreClic

  • Actualmente, las guías recomiendan el uso de la terapia electroconvulsiva en personas con depresión grave, en situaciones donde se necesite una respuesta rápida o cuando han fallado otros tratamientos.
  • Existe una falta de evidencia de calidad alta (ECAs y/o estudios prospectivos de calidad) que evalúen la eficacia de esta intervención en esta patología y en otras, como en la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-compulsivo.
  • Las guías también recomiendan que en el momento de usar la terapia electroconvulsiva se debe ofrecer toda la información necesaria, centrándose en la finalidad del procedimiento, los efectos secundarios, tras una evaluación individualizada y siendo indispensable el consentimiento informado del paciente.
  • Por lo que parece, se necesitan estudios de calidad (ECAs) que evalúen la eficacia de este tratamiento en diversas patologías.

jueves, 30 de septiembre de 2021

Medicación a través de la sonda enteral: a sorbitos y seguidito?

La pregunta de esta semana nos la hacía Marielle a través del formulario de nuestro blog y en ella nos cuestionamos lo siguiente: 

"Ante la indicación de administrar más de un fármaco en un mismo horario por sonda enteral o gastrostomía ¿existe diferencia si se administran juntos o por separado?"

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos en marcha y, en este día de PreClicLectura, os traemos la evidencia que hemos encontrado sobre la administración de fármacos a través de sonda enteral.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos varias preguntas que se refieren a las sondas PEG, nasogástricas o nasogastroyeyunales pero suelen hacer referencia al mantenimiento. En una de ellas se hace una indicación respecto a la medicación, recomendando que esta debe estar líquida y administrarse por separado a la alimentación purgando con agua antes y después. 

Hacemos búsqueda también en PiCuida sin obtener resultados relacionados. 

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud para encontrar unas cuantas recomendaciones de "No hacer" y una guía de cirugía abdominal, sin obtener en ninguno de los recursos una respuesta a nuestra duda.

Nos hacemos con la "Guía de administración de medicamentos por sonda enteral" en la que se especifica lo siguiente:

  • Nunca añadir el fármaco directamente en la bolsa de nutrición enteral.
  • Comprobar la compatibilidad del fármaco con la administración de nutrición y si existen dudas administrarlo en ayunas (1 hora antes o 2 horas después de la nutrición)
  • Si la nutrición enteral es continua, detenerla 15 minutos antes de la administración del fármaco. 
  • Cada fármaco debe administrarse individualmente. 
  • No usar la misma jeringa para evitar interacciones.
  • Lavar la sonda con 10-30ml de agua tras la administración. Aunque esta cantidad de agua puede ser diferente llegando a 50ml tal y como encontramos en otras guías
  • Administrar primero formas líquidas y por último las más viscosas. 

Además de estas recomendaciones, se incluye una guía de fármacos y las características de los cuales, entre ellos interacciones con otros, con alimentos y si se pueden o no administrar por sonda. 

No es la única guía que hace este tipo de recomendaciones, siendo similares las que se proponen en una en la que se especifica que entre fármaco y fármaco se administren 5-10ml de agua templada y que los antiácidos deben administrarse en último lugar habiendo pasado 15 minutos de la administración del último fármaco.  Además se añade la recomendación de que al triturar el fármaco se debe disolver en 15-20ml de agua templada y administrarse de inmediato. También tiene un glosario de fármacos con sus incompatibilidades. 

En otra guía de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional se recogen las intervenciones anteriores pero se señala que el agua para la dilución de fármacos sea estéril. 

De las guías encontradas se pueden recopilar algunos principios activos que no son compatibles con nutrición enteral y que pueden resultar más o menos comunes en la práctica diaria como: abiraterona, acetilcisteina, almagato, amidotrizoato de meglumina, amisulprida, sulfato de bario, bicarbonato sódico, budesonida, eritromicina, furosemida, haloperidol, isoniazida/piridoxina, lactulosa, levodopa, metotrexato, midazolam, poliestirensulfonato cálcico...

Revisiones sistemáticas

En esta ocasión, en Cochrane encontramos varias revisiones buscando ("medicación" OR "fármacos") AND ("sonda PEG" OR "sonda nasogástrica") pero en ninguna de ellas se responde a nuestra duda, siendo la mayoría de las veces revisiones de estas intervenciones como tratamiento para enfermedades con deterioro neurológico o cáncer. 

Búsqueda bibliográfica 

En nuestra búsqueda en PubMed no obtenemos resultados de interés con la misma estrategia que en Cochrane. 

Conclusión de PreClic

Para responder a nuestra pregunta hemos leído en varias guías que, de forma general, no se debe mezclar los fármacos para administrarlos por la sonda PEG o nasogástrica. Así mismo se debe lavar la sonda con 10-30ml de agua entre cada medicamento y procurar administrar los más densos al final (esto por evitar obstrucciones, no incompatibilidades)

Además no solo pueden existir interacciones entre los principios activos sino que también hay que pensar en la compatibilidad con la nutrición enteral, por ello no se debe mezclar el fármaco directamente en el envase de la nutrición. Como precaución general se debería administrar la medicación 1h antes de la nutrición o 2 después de la misma; y, si se trata de nutrición continua, detenerla durante 15 minutos y administrar el fármaco. 

jueves, 23 de septiembre de 2021

Capnógrafo aquí, capnógrafo allá, determínate, determínate

La pregunta de esta semana es de Miriam, que a través del formulario del blog nos decía esto:

"Me gustaría conocer si la posición del capnógrafo (delante o detrás del
filtro o detrás del adaptador de los inhaladores) cambia e influye en su
monitorización en un paciente intubado. No encuentro mucha evidencia al
respecto."

Imagen: Wikimedia Commons

¿Evidencia, dices? Has venido al lugar correcto ;)

Bancos de preguntas

Preevid hoy nos devuelve una pregunta contestada sobre la evidencia del uso de capnografía en pacientes, tanto intubados como no intubados. No responde a nuestra pregunta, pero sus referencias nos ponen sobre la pista correcta,

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las webs de varias sociedades científicas en busca de respuesta. Ni en la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ni en la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), ni tampoco en la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) hemos encontrado nada útil para resolver nuestra duda de hoy.

Sin embargo, en el sitio de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) nos encontramos con un blog post en el que se hace mención a lo siguiente: en los capnógrafos sidestream (los más comunes) el sampling line (cable estándar) es conectado inmediatamente después del tubo traqueal para llevar la muestra de gas al monitor.

Instrucciones de uso del fabricante

También conocidas como IFUs (instrucions fot use). Tras una búsqueda en google, encontramos varios documentos de instrucciones. De entre ellos, el del modelo EMMA de Masimo podemos ver dos imágenes de cómo debe instalarse. Tanto para tubo endotraqueal como para mascarilla, este dispositivo se ubica justo después del tubo o mascarilla (no hay explicación en texto, pero se pueden ver las imágenes en la página 14).

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/MEDLINE hemos realizado una búsqueda simple para seleccionar textos que cuadraran con la duda de Miriam.

Un reporte de un caso publicado en 2020 relata que la colocación de un filtro de temperatura y humidificación provocó la pérdida de la onda de capnografía (la línea de medición se colocó en un puerto lateral del citado filtro). Tras eliminar el filtro, y conectar directamente la línea de medición, se recuperó la medición del capnógrafo. Los autores juzgaron que este fallo se debió al aumento del espacio muerto cuando el filtro estaba interpuesto.

En otro reporte de un caso de 2018 y en una revisión de autor de 2011, llegan a la misma conclusión que en el anterior artículo.

Conclusión de PreClic
-Aunque la evidencia es escasa, todo lo hallado apunta en una misma dirección: la línea de medición del capnógrafo debe estar ubicada directamente al tubo o mascarilla del paciente.
-El uso de filtros interpuestos aumenta el espacio muerto y esto afecta a las medidas realizadas por el capnógrafo.

Y recordad, cuando la duda trate de dispositivos médicos, las instrucciones de uso del fabricante son una fuente de consulta indispensable (las IFUs, que decimos lo pedantes 😉).



jueves, 16 de septiembre de 2021

Temperaturas adecuadas para intervenciones en quirófanos

Volvemos con otra pregunta de esas que nos lanzais. En este caso Patri, a través del blog nos preguntaba: 

¿Cuál es la temperatura mínima y máxima a la que debería estar un quirófano de urgencias mientras se está realizando una intervención urgente?

La verdad es que nunca nos lo habíamos planteado. Sabemos que se debe de estar fresquito, pero no cuanto. Así que vamos a aplicar el método PreClic para responder esta pregunta tan técnica.


Imagen: Canva.com

Bancos de preguntas, Preevid

Realizamos una búsqueda en nuestro banco de preguntas de referencia, el del Servicio Murciano de Salud: Preevid. Pero no hemos encontrado respuesta en esta ocasión. Nos encontramos la misma respuesta en el banco de preguntas andaluz Picuida.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Vamos con las guías, nos centramos en GuiaSalud ¿Por qué? Porque está en nuestro contexto geográfico y queremos saber los datos en base a la legislación local. Pero no encontramos información al respecto. Por ello consultamos otras guía internacionales como NICE, pero tampoco encontramos información que responda nuestro objetivo. Tal vez las GPCs no sean la herramienta más eficaz para responder preguntas tan técnicas, pero había que intentarlo.

Páginas institucionales

No sé si alguna vez os hemos enseñado esto, pero en las ocasiones donde se requiere una búsqueda más técnica podemos recurrir a las páginas de instituciones implicadas en la materia. En este caso la del Ministerio de Sanidad. Una manera inteligente de buscar información respecto a un tema en estas páginas, es lanzar una búsqueda en su sitio a través de google. Para hacer esto sólo tenéis que poner los términos en la barra de búsqueda de google, poner "site:" y escribir el dominio donde queréis buscar la información. No escribo más, lo hago:



De esta manera búsca los términos en la página que deseeis. A nosotros nos ha ayudado bastante para resolver esta búsqueda, porque nos ha llevado al documento técnico "Bloque quirúrgico. Estándares y recomendaciones."

Este documento nos informa que se debe cumplir la norma "UNE 100713 "Instalaciones de aire en hospitales", ya que es la única norma española de referencia y además el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE), que indica los valores válidos. Para su cumplimiento es necesario que la temperatura del quirófano esté entre 22 y 26º C y la humedad relativa entre el 45 y 55 %. Además en quirófanos de altas prestaciones, hay determinadas intervenciones cardíacas donde la temperatura debe poder descender hasta 17º.


Conclusiones de PreClic

  • La temperatura del quirófano debe de estar entre 22 y 26º C.
  • En determinadas intervenciones podrá descender hasta los 17º 

Esperamos haberte ayudado Patri,

¡Hasta la semana que viene!

jueves, 9 de septiembre de 2021

Cura de heridas con "Punch"...¿Suena bien?



¡Ay, como cuesta septiembre! Pero en PreClic ya hemos empezado, y con muchas ganas, a contestar vuestras preguntas. La de hoy viene de la mano de Laura, quien nos preguntó sobre la evidencia de la técnica de los microinjertos dermoepidérmicos o microinjertos en sello para cicatrización de heridas. De hecho, Laura quiere que le echemos un cable con la estrategia de búsqueda. ¡Nos encanta que le estéis dando a las búsquedas tanto como nosotros!

Hoy trataremos de encontrar toda la evidencia disponible sobre esta técnica, viendo paso por paso cómo la hemos buscado.


Imagen: Wikimedia Commons

Antes de ir a nuestros recursos favoritos, vamos a averiguar qué palabras clave podemos utilizar (aunque Laura nos ha dado muchas claves): microinjertos dermoepidérmicos, microinjertos en sello, Greffes en pastille (todas ellas no las ha proporcionado nuestra PreCliquera). Lo que seguro que vamos a necesitar es saber cómo es este término en inglés. Como ya sabéis, una gran parte de la ciencia está en ingles, así que...

Una manera que tenemos de encontrar este término es buscar en DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). DeCS es un tesauro o vocabulario controlado de Ciencias de la Salud, y entre otras muchas cosas, nos va a decir cuál es el término en MeSH (que estará en inglés). Probamos a ver...pero esta vez no hemos tenido mucha suerte, ya que el término no está. Vaya.

Otra opción que podemos probar es buscar cómo nombran las autoras y autores a este concepto en sus artículos. Hemos probado en Medline a través de Pubmed, pero igualmente sin suerte. Nos dirigimos ahora a Google Académico, dónde la cantidad de artículos es mucho mayor. Buscamos "microinjertos en sello" (entrecomillado para que busque ambos términos juntos y en ese orden). Buscamos entre los artículos dos cosas: las palabras clave y artículos referenciados. Y voilà! Ya tenemos más términos, en inglés, para nuestra estrategia de búsqueda: "Punch Skin Grafting", "Punch grafting", "Punch grafts".

Con este primer pasito, empezamos la búsqueda en nuestros recursos de referencia.

Bancos de preguntas, Preevid

Realizamos una búsqueda amplia, usando el término "Injerto", pero esta vez no obtenemos ningún resultado que nos interese.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por NICE, AHRQ, GuiaSalud, WHO Guidelines y por los metabuscadores de GPC BIGG y GIN. Sin embargo, esta vez no tenemos suerte.

Revisiones sistemáticas

La primera parada en la Biblioteca Cochrane (donde ya usamos los términos en inglés) no nos devuelve resultados.

¿Os acordáis otra manera de buscar revisiones sistemáticas? Claro que sí, en Medline a través de Pubmed, usando el filtro correspondiente.

Lanzamos la siguiente búsqueda:



Y aplicamos el filtro de "Systematic review". Solo encontramos dos revisiones (2006 y 2021), cuyo objetivo en las dos fue evaluar las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento del vitíligo.

  • En la RS del 2021, que incluyó la evaluación de los microinjertos dermoepidérmicos, se concluyó que con el uso de este tratamiento la tasa de repigmentación de más del 90% fue del 72.08% (95% CI, 54.26%-89.89%). Los efectos secundarios más frecuentes para este tipo de técnica fueron la aparición de pequeñas pápulas / nódulos múltiples, milia y la falta de coincidencia de color.

Estudios primarios (Medline a través de Pubmed)


Quitamos el filtro de Systematic reviews para quedarnos con toooodo lo demás. Con nuestra búsqueda anterior encontramos 156 resultados (no son tantos como otras veces).

Ya que lo que queremos saber es la eficacia de este tratamiento, buscamos los ensayos clínicos que hay sobre el tema. Encontramos 11, muchos de ellos relacionados con el tratamiento del vitíligo. Sin embargo, uno de ellos evalúa esta intervención en otro tipo de heridas. Vamos a ver qué nos dice:

  • En este ECA de 11 sujetos, se comparó el tratamiento de microinjertos con y sin folículos pilosos en úlceras venosas (el grupo de intervención y el control se aplicaron sobre la misma úlcera). La conclusión del estudio es que la reducción del área de la úlcera fue mayor cuando se usaron injertos de cuero cabelludo (con folículos pilosos).

Como nuestro gozo está en un pozo cada vez más hondo, ampliamos la búsqueda al resto de diseños de estudio, a ver qué encontramos. De los 156 resultados, solo 52 son posteriores al año 2000 (más allá nos parece ir demasiado al pasado). Si echamos un ojo a los resúmenes, vemos que la gran mayoría son a propósito de un caso. Aún así, conseguimos unos pocos estudios con una muestra algo mayor:

  • En este estudio observacional, sin grupo de comparación (n=51 úlceras en 42 pacientes) se describió la evolución de úlceras de distinta etiología tras el tratamiento con microinjertos dermoepidérmicos autólogos y apósitos con tecnología lipidocoloide con factor de nano-oligosacáridos. Se alcanzó la epitelización completa de 47 heridas (92% de la muestra), tras un período medio de tratamiento de 25 (desviación estándar= 13 días).
  • Encontramos también un estudio retrospectivo donde se evaluó la eficacia de los microinjertos dermoepidérmicos junto con terapia de presión negativa. En este estudio se compararon tres grupos: cura por segunda intención (n=13), terapia de presión negativa (n=13) y combinación de microinjerto + presión negativa (n=15). Se observó el tiempo hasta la completa reepitelización de la herida, siendo este menor en el grupo combinado. Sin embargo, como veréis, aunque en este estudio sí que hay grupos de comparación, se trata de un estudio observacional, retrospectivo y sin aleatorización, por lo que los resultados hay que cogerlos "con pinzas".

Como veis, hace falta investigar más sobre este tratamiento, ya que el diseño de los estudios que hemos encontrado nos devuelve una evidencia...blandiiiita, blandiiita.


Conclusiones de PreClic

  • No hemos encontrado evidencia acerca de la eficacia de la técnica de los microinjertos dermoepidérmicos o microinjertos en sello para cicatrización de heridas.
  • Los estudios que hemos encontrado son en su mayoría a propósitos de casos o estudios observacionales retrospectivos lo prospectivos, pero sin comparación.
  • Con lo que hemos revisado, no podríamos saber si este tipo de tratamiento es más eficaz que otros en la cura de heridas. ¡Nos hacen faltas más estudios! Como ensayos clínicos bien diseñados.






jueves, 2 de septiembre de 2021

PICC y administración de NPT: en solitario?

Después del verano, que aunque no ha acabado ya suena a vuelta al cole, retomamos la actividad y desempolvamos alguna de las preguntas que se nos han ido acumulando durante las vacaciones.

En esta ocasión traemos la duda que Mari Mar nos hacía llegar a través de nuestro Facebook y que nos recuerda a alguna ya respondida con respecto a la administración de nutrición parenteral en Y con hemoderivados. En esta ocasión nos pregunta por fluidoterapia:  

Se puede administrar fluidoterapia y NPT por un PICC que tiene una sola luz, ambos a la vez?

Fuente imagen: Wikipedia

Es posible que nos encontremos con personas que "no tengan venas" y solo lleven un solitario PICC de una lucecita, ¿nos servirá para todo?

Bancos de preguntas

Entramos en Preevid y encontramos una pregunta similar en la que se responde a si se pueden administrar NPT con otros fármacos por la misma via venosa periférica. En la resolución de la misma se indica que debería evitarse la administración en Y para que no hayan posibles precipitados y pérdida de la efectividad del fármaco y que únicamente se puede mezclar cuando sea un fármaco que se haya comprobado que no interaccione. Finalmente se aclara que si esto no se puede llevar a cabo se debe detener la administración de la NPT durante la administración del fármaco. 

Buscamos también en PiCuida y hay suerte, aparece una pregunta parecida en la que se responde de forma similar a la de Preevid y en la que se aportan otras referencias bibliográficas. Además señala que la NPT se debe administrar por vía central (como ese PICC que nos comenta Mari Mar) ya que la osmolaridad es mayor al resto de NP.

Guías de práctica clínica

Ya que la cosa va de catéteres y nutrición, intentamos ver si en el proyecto valenciano de Indicadores de  Calidad en la Terapia Intravenosa (INCATIV) existe alguna guia referenciada al respecto y damos con una tabla-guía revisada en nuviembre del 2018 del servicio de farmacia del hospital Arnau Vilanova- Lliria de Valencia en la que se tratan la compatibilidad de fármacos con NPT. Justa la fusta!. En ella se especifican los fármacos que sí se pueden administrar en Y con la NPT y los que no. No obstante no hace mención a la fluidoterapia. ¿Será que no son incompatibles?

En otra guía sobre la prevención de infecciones se recomienda la minima manipulación de las NP por ser su composición un sustrato adecuado para el crecimiento bacteriano y se indica que precisa ser administrada por una luz exclusiva.Por otro lado se especifica que la administración de la NP se debe hacer mediante bomba y que el sistema se debe cambiar cada 24h.

En la Infusion therapy standards of practice de la Infusion Nurses Society nos dan consejos similares a los ya comentados en cuanto a las mezclas, pero no se habla en concreto de la fluidoterapia.

En la añosa guía de nutrición parenteral domiciliaria del Ministerio de Sanidad no se resuelve nuestra duda con respecto a la fluidoterapia 

GuiaSalud no nos aporta en esta ocasión ninguna guía que nos pueda abrir los ojos.

Revisiones sistemáticas

Pasamos por la amada biblioteca Cochrane donde desafortunadamente no encontramos respuesta a nuestra pregunta, ya que la mayor parte de las revisiones y ensayos tratan sobre infección, mantenimiento y permeabilidad.

Búsqueda bibliográfica

PubMed no nos resuelve la incógnita ya que los escasos estudios encontrados no tratan especificamente nuestra duda. Se recuperan tres resultados buscando: ((central venous catheter[Title/Abstract]) AND (parenteral nutrition[Title/Abstract])) AND (fluid therapy[Title/Abstract])

Otros recursos farmacológicos

Visitamos con esperanza el Centro de información de medicamentos donde encontramos información sobre formulas y sus incompatibilidades, nuevamente no se mencionan la fluidoterapia.

Consultamos en Stabilis para generar tablas de incompatibilidades y se muestra una en la que se observan las moléculas que causan inestabilidad, pero trasteando con todos los tipos de tablas que se pueden crear no la podemos confeccionar con fluidoterapia (ni SF, ni glucosados, ni nada de nada) Nuevamente nos preguntamos: ¿será que no son incompatibles?

No nos damos por vencido y pedimos a nuestra farmacéutica de referencia que nos arroje un poco de luz al asunto y nos explica que tanto el suero fisiológico como glucosado son componentes habituales en las nutriciones parenterales, por lo que no hay ninguna incompatibilidad en su administración en Y siempre y cuando estén "limpios".

Conclusión de PreClic

Según la evidencia encontrada, cuando administremos nutrición parenteral se deben tener varias precauciones:

  • Minimizar la manipulación y hacerlo de forma estéril cuando corresponda para evitar infecciones asociadas.
  • La via de administración de la nutrición deberia reservarse únicamente para esto siempre que sea posible.
  • Si no existe otra posibilidad, se pueden consultar las incompatibilidades en Stabilis (por ejemplo). Si existe duda rige el principio de precaución: detener la NP, limpiar la vía, administrar el fármaco y volver a limpiar antes de continuar con la NP.  Todo ello con las medidas de asepsia adecuadas.

Por otro lado, y para resolver la pregunta de hoy, la fluidoterapia se puede administrar en Y con la NP ya que los componentes no son incompatibles, siempre y cuando no hayan fármacos añadidos de por medio.

Como siempre os recomendamos que os ajustéis a las guías vigentes en vuestros centros de trabajo.