jueves, 22 de julio de 2021

#TOPPOST2021 No para de salir ¿Le echo amchafibrín?

Este verano recuperamos las entradas más vistas del curso 20/21. En el mes de junio de 2020 tuvimos esta entrada sobre la dilución de noradrenalina. Un año más tarde la disfrutamos de nuevo. 

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En la entrada de hoy intentamos resolver la duda que nos planteaba Patri y que versaba tal que así:

“¿Existe evidencia de la efectividad de Amchafibrin usado tópico sobre heridas quirúrgicas para detener sangrado?”

Fuente imagen: Elaboración propia.

Nos ponemos los guantes y a por ello.

Ficha técnica

Esta vez, ya que se trata de un principio activo (ácido tranexámico) empezamos consultando la ficha técnica del mismo, que al final son las instrucciones de uso, y nos damos cuenta que esta presentación no es para uso tópico, en realidad indica que su uso se limita "estrictamente a la inyección intravenosa lenta".

Vaya... ¿entonces no podemos usarlo para las hemorragias de forma tópica? Bueno, en las contraindicaciones no está escrito que no se pueda.

De momento vamos a seguir buscando y luego ya hablaremos de por donde lo metemos.

Bancos de preguntas

Como hacemos habitualmente nos paramos en los bancos de preguntas más socorridos a ojear si esta cuestión de los sangrados ya se ha visto y ha hecho hemostasia.

En Preevid encontramos una pregunta sobre las epistaxis y cómo tratarlas. En uno de los sumarios de evidencia que nombra se menciona la utilización de un tampon Merocel® saturado con 500 mg del fármaco. Esta opción la acepta en casos recurrentes de epistaxis, aunque indica que la evidencia es “inconsitente”, además de los posibles efectos adversos por absorción sistémica en pacientes con alto riesgo de trombosis sistémica. En la misma pregunta se vuelve a mencionar este fármaco situándo que su utilidad es mayor que la de la lidocaina y epinefrina para detener las epistaxis. Además, en una de las revisiones sistemáticas que menciona, se explica que su uso tópico si que tiene beneficios significativos a corto plazo. 

En otra pregunta se le da uso cómo un útil hemostásico local frente a intervenciones dentales en pacientes con tratamientos antitrombóticos crónicos. 

Buscamos en PiCuida pero no encontramos nada que tenga relación.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud dónde no aparecen guías haciendo referencia a "hemorragia", "cirugía" o "ácido tranexámico" que resuelvan nuestra duda.

En una guía de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia señalan la utilidad de este fármaco para las hemorragias por mucosas. No habla ni de su uso tópico ni de su uso en herida quirúrgica, ya que la guía está enfocada a la enfermedad de Von Willebrand. Buscamos otras guías de la sociedad sin que ninguna nos hable del sitio quirúrgico.

Revisiones sistemáticas 

En Cochrane encontramos una revisión en la que se aglomeran 29 ensayos sobre la reducción de la hemorragia mediante el uso tópico del ácido, 28 de los cuales hablaban de su uso local en herídas quirúrgicas. Esta revisión concluye que la administración tópica de este fármaco disminuyó la probabilidad del paciente de necesitar una transfusión ya que se reduce la pérdida de sangre en un 29% (odds ratio agrupado 0,71;  IC del 95%: 0,69 a 0,72; P < 0,0001).

También hallamos la revisión sobre la epistaxis que ya habíamos comentado en la pregunta de Preevid, donde era uno de los recursos utilizados para responder.

Además, existen numerosas revisiones que tienen algo que ver con este fármaco, pero administrado de forma intravenosa la mayoría.

Búsqueda bibliográfica

No dejamos de lado PubMed, donde observamos un estudio en el que se estudia la aplicación tópica de ácido tranexámico en las adenoidectomía en 400 personas (200 en grupo placebo y 200 en intervención). En él se concluye que  esta administración supuso una reducción significativa de la pérdida de sangre durante y tras la cirugía, disminuyendo la necesidad de otras medidas como taponamiento nasal y transfusión sanguínea.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia científica disponible, parece que el uso tópico del ácido tranexámico inyectable si que tiene utilidad para detener las hemorragias producidas por heridas quirúrgicas, pese a que el uso tópico no esté recogido en su ficha técnica.

jueves, 24 de junio de 2021

#TOPPOST2021 Noradrenalina y diluciones

 


Este verano recuperamos las entradas más vistas del curso 20/21. En el mes de junio de 2020 tuvimos esta entrada sobre la dilución de noradrenalina. Un año más tarde la disfrutamos de nuevo. 
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En este tiempo de tregua que nos ha ofrecido el COVID-19, volvemos a rescatar preguntas de PreCliquer@s que pasaron a la lista de espera forzosa. Mar nos pedía que le confirmáramos o no, esta práctica:  
¿Es correcta la dilución de noradrenalina con suero fisiológico? En mi hospital se hace así, pero en la literatura que he consultado se indica que debe ser con glucosado al 5%
Tenemos "nora", aguja de carga, jeringuilla, sistema y bomba.... pues vamos a ver si pillamos glucosado o fisio!



Imagen 1: El gotero de la vida de jacinta lluch valero en flickr.com

Bancos de preguntas

Como siempre hemos consultado a Preevid las entradas que tiene hechas sobre noradrenalina. Pero no hemos encontrado ninguna entrada al respecto. También hemos visitado el banco de preguntas Picuida, pero no ofrece entradas para el término noradrenalina.

CIMA AEMPS

Cuando hablamos de fármacos en PreClic, siempre hablamos del Centro de Información del Medicamento de la AEMPS (CIMA). Porque podéis tirar de él a pie de cama ante dudas con fármacos durante el turno. 

Seleccionamos adrenalina en el buscador y encontramos tres fichas técnicas. Dentro de estas encontramos aquello que Mar ya comentaba.

En la ficha técnica del  Norages 2mg/ml. Solución Inyectable y  de la Noradrenalina B. Braun 1mg/ml nos define claramente que "Antes de su administración, debe diluirse la norepinefrina inyectable con glucosa al 5% en agua destilada o glucosa al 5% en solución de cloruro sódico. No se debe utilizar solución de cloruro sódico únicamente."  
Por otra parte esta idea se refuerza con las indicaciones de la ficha técnica de la Noradrenalina Normon 1mg/ml para la preparación de perfusiones: "añadir 4 mg de noradrenalina (base) a 1 litro de solución de glucosa al 5%".

Os recordamos que cuando consultéis las fichas técnicas de fármacos los puntos 4 y 6 suelen ser muy recomendados para encontrar información sobre administración de fármacos.


Stabilis

Otro de los recursos que os invitamos a visitar encarecidamente es Stabilis.org. La página de estabilidad de fármacos nos ayuda a saber qué diluyentes son los correctos para cada fármaco.

En la lista de la molécula, no hemos encontrado estudios que sólo utilicen suero fisiológico a temperatura ambiente. Los estudios que se presentan con suero fisiológico son en jeringa a temperaturas bajas, no compatibles con la asistencia en pacientes, sino más bien en su conservación. 

Stabilis nos ofrece un estudio donde la administración de noradrenalina en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luzPor el contrario, a concentraciones más bajas (0,004 - 0,008 mg/ml) y en suero fisiológico o glucosa al 5% podía ser estable a temperatura ambiente 24 horas, es lo que dice un estudio de 1988. Bastante casposillo (ni os lo recomiendo), así que seguimos buscando en Stabilis algo con más evidencia. Y hay algo mucho mejor, hemos encontrado un estudio de alta calidad de diluciones de noradrenalina con glucosado al 5% en jeringuillas, también a temperatura ambiente y con larga estabilidad de la dilución protegidos o no de la luz.


Conclusiones de PreClic
  • Todas las fichas técnicas recomiendan el uso de Glucosa al 5%.
  • La estabilidad del fármaco en Glucosa al 5% a temperatura ambiente es mayor en todos los estudios. Lo que asegura su adecuada acción.
  • La administración de noradrenalina a en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luz.
  • El uso de noradrenalina en jeringa de polipropileno, a concentraciones de 0.5 mg/ml o 1.16 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente asegura su estabilidad con exposición solar o no durante 48 horas.
Tenías toda la razón Mar ¡ahora ya tienes las pruebas!

jueves, 17 de junio de 2021

Nutrición enteral en neonatos: ¡elevando cabezal! ¿o no?

 

Hace unos días, una de nuestras PreCliqueras nos preguntaba: en la administración de nutrición enteral (NE) en neonatos (pretérmino y a término) ¿existe evidencia para realizarlo en posición supina? ¿es mejor en posición fowler o semi-fowler?

Recogida la duda, nos arremangamos bien y comenzamos con nuestro itinerario habitual para buscar la mejor evidencia.


Fuente: Wikimedia Commons



Bancos de preguntas

Nuestra primerísima parada en Preevid nos devuelve un resultado que puede que sea interesante, tras poner en su buscador "neonatos" y "enteral". En la entrada "Alimentación enteral por sonda en neonatos pretérmino" del 2016 se dan muchas recomendaciones sobre la administración de NE en neonatos (frecuencia de administración, medición del residuo gástrico etc), pero no hace mención sobre la posición durante la administración. Sin embargo, nos guardamos la entrada, ya que referencia recursos que seguro que pueden sernos de mucho interés.


Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hoy empezamos nuestra búsqueda de GPC a través de los metabuscadores  GIN (Guidelines International Network, ofrecida por EBSCO) y BIGG (International Database of GRADE Guidelines, de la Organización Panamericana de la Salud). Ponemos la búsqueda "enteral nutrition" y "preterm" o "newborn". En BIGG no encontramos nada, pero en GIN encontramos la GPC "Very Low Birthweight Preterm Infant Enteral Nutrition Evidence-Based Nutrition Practice Guideline" (2020) de la Academy of Nutrition and Dietetics de EEUU. Aunque la GPC da mucha información sobre nutrición enteral en pretérminos, no hace mención a la posición durante la administración de la misma.

Nos pasamos por NICE, AHRQ, GuiaSalud, WHO Guidelines...pero esta vez sin resultados que nos interesen.


Búsqueda en Medline 

Noooo, no nos hemos saltado pasos. Como estamos viendo que no va a ser tan fácil encontrar información sobre nuestra pregunta de hoy, vamos a ir directamente a Medline y buscar todo lo que podamos a través de Pubmed. Hacemos la siguiente búsqueda. Como veis, hoy hemos usado un recurso de MeSH, los subheadings (los cuáles nos ayudan a filtrar nuestra búsqueda). En este caso hemos usado el de "nursing". Como no encontramos nada que nos interese (igual hemos "hilado" demasiado fino), ampliamos la búsqueda quitando el subheading (dejando solo el término MeSH). Como salen tantos resultados, comenzamos a filtrar otro poquito:

Primero echamos un ojo a las guías (con el filtro "Guidelines), pero no encontramos nada de interés.

Seguimos con las revisiones sistemáticas [RS] (¿veis como no se nos habían olvidado? :P). Encontramos una RS (2019) sobre cuál es la mejor posición (prono o supino) para la administración de nutrición enteral en pacientes adultos y pediátricos y su efecto sobre el residuo gástrico. Esta RS solo incluye un estudio realizado con pacientes pretérmino. Si nos vamos a este estudio, podemos ver que comparan la posición supina-prono y prono-supina durante la administración de NE a través de sonda orogástrica. Sin embargo, en este estudio no se describe si hubo elevación de la cabeza (Fowler o anti-Trendelemburg) durante el proceso. Así que...tampoco nos sirve.

Ampliamos más la búsqueda a revisiones (no sistemáticas), sin encontrar nada de interés sobre el tema de esta semana.


Protocolos 

Nuestro gozo en n pozo...¿Cómo es posible que no encontremos nada? Nos vamos en busca de protocolos. Ya sabéis que los protocolos ayudan a mejorar la asistencia en un contexto específico (nuestro hospital, nuestro centro de salud etc). Es decir, el protocolo que debemos seguir será SIEMPRE el de nuestro centro de trabajo. No obstante, ya sabéis que a veces esos documento no están. Así que vamos a intentar buscar protocolos de distintos centros, a ver si nos hacen ver un poquito la luz. Encontramos varios, a ver qué nos dicen sobre nuestro tema:

  • Protocolo de nutrición enteral y administración de medicación del The Royal children´s Hospital Melbourne (2017):
    • Estar acostado en decúbito prono/supino durante la alimentación aumenta el riesgo de aspiración y, por lo tanto, cuando sea clínicamente posible, se debe colocar al niño en posición vertical.
    • Si no puede sentarse para una alimentación en bolo o si recibe alimentación continua, la cabecera de la cama debe elevarse entre 30 y 45 grados durante la alimentación y durante al menos 30 minutos después de la alimentación para reducir el riesgo de aspiración.

  • Documento de Consenso sobre Vías de Acceso en Nutrición Enteral Pediátrica, avalado también por la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Nacional de Enfermería de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ANECIPN) y la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica (SECP), pero ojo, del 2011. En él nos dice:
    • Posición del paciente durante la comida: debe estar sentado en un ángulo de 30-45 durante la comida (grado de recomendación A) y al menos entre media hora y una hora después a excepción de la alimentación en el yeyuno.
  • De la Sociedad Española de Gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica, encontramos también la Guía de nutrición pediátrica Hospitalaria (2016). Sobre la administración de nutrición enteral en pediatría nos dice:
    • Para disminuir el riesgo de aspiración durante la administración de la N, la posición del niño durante la administración será con la cabecera de la cama incorporada a 30-45º. No hace ninguna mención específica a la posición en neonatos.
  • Finalmente, encontramos un documento de la Sociedad Española de Pediatría sobre NE (ojo, no sabemos el año de publicación del documento) . Sobre la posición durante la administración de NE domiciliaria nos dice que:
    • Para minimizar el riesgo de la complicación más importante (aspiración pulmonar) se debe realizar la administración con una elevación de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30º cuando el niño está en decúbito supino.

Conclusiones de PreClic

  • Tras dar nuestro paseo por los recursos habituales, no hemos encontrado evidencia sobre la administración de nutrición enteral en neonatos a través de sonda naso/orogástrica en posición supina (sin elevación de la cabeza).
  • Parece que, a día de hoy, la a recomendación es administrar la NE en sedestación o con elevación de la cabeza (30-45º); sin embargo, esta recomendación se basa en los protocolos observados.
  • Bonus track: acordaos siempre que es importante revisar y actuar conforme a los protocolos de vuestro centro (que en teoría deberían estar actualizados...😐).


jueves, 10 de junio de 2021

Anestesia local antes de la sutura... ¿Dónde pincho?

Antonia (@avelezl24) nos ha planteado la siguiente duda a través del formulario de nuestro blog:

Buenos días, me ha surgido una duda a la hora de anestesiar a un paciente. Tenía un corte en la palma de la mano y se le ha anestesiado en tejido subcutáneo por fuera del corte. No tengo claro si eso es lo correcto, puesto que, yo anestesio por dentro de la herida para no romper más la piel. ¿Podrían decirme cuál es la técnica correcta o si influye realizar una u otra?

Fuente imagen: PreClic

Vamos a buscar evidencia para ver como anestesiamos, si por dentro, por fuera, por arriba, por abajo...

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid por si se han topado con esta pregunta antes que nosotros pero no tenemos suerte. 

Intentamos también en PiCuida sin obtener respuestas.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud sin resultados.

En una guía de Asepeyo encontrada en GNEAUPP sobre la sutura para enfermería se especifica que las heridas limpias se anestesian a través de los labios de la herida, mientras que las sucias deberían anestesiarse alrededor de la lesión. Además se explica que los bloqueos de los troncos nerviosos pueden ser de mayor utilidad para anestesiar heridas de manos, pies, labios o cara.

En el proceso de reparación de heridas en pediatría del Hospital Son Llàtzer se explica que la administración del anestésico local se puede hacer de diferentes maneras, siendo una de ellas la infiltración directa "sobre el tejido a anestesiar". Se señala que la técnica empezaría con la formación de un primerhabón anestñesico que puede ser intradérmico o subcutáneo en función de la herida. A partir de este habón se anestesia toda la zona de intervención en forma lineal, poligonal o en angular. Con las imágenes que acompañan a esta descripción, se entiende que las punciones se dan en la piel íntegra y no en los labios de la herida.

En otros procedimientos como el del Hospital General de Valencia se indica que se debe anestesiar la zona con infliltración de anestésico local, sin ahondar en la técnica.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane encontramos una revisión sistemática sobre anestésicos tópicos para el control del dolor en las laceraciones, pero en ella se tratan los tipos y formulas de los anestésicos sin prestar especial atención a la técnica empleada para anestesiar.

Búsqueda bibliográfica

Hacemos una búsqueda en PubMed y obtenemos bastante de lo que leer, aunque seleccionamos los más variopintos para que tengamos una vision más general.

En un artículo se explica que se puede infiltrar el anestésico a través de la propia herida llegando a un radio de 1 a 1,5 cm desde el labio. También se menciona que para no distorsionar más el tejido se puede optar por bloqueos regionales.

En otro se explican las diferentes formas de infiltrar: infiltración local para pequeñas intervenciones de la dermis mediante puncion directa con aguja de 30G, bloqueo de campo con inyecciones subcutaneas con aguja de 25G delimitando un campo geométrico en abanico, bloqueo nervioso mediante la infiltración del nervio periférico.

También se encuentran algunos artículos que hablan de otras técnicas para infiltrar el anestésico, como la inyección a presión o "jet injection" en la que no se utilizarían agujas.

Además de todo esto, buscamos la ficha técnica del anestésico mepivacaina, comunmente utilizada en nuestro medio, donde no se especifica como se administra en cuanto al lugar de punción pero si que se señala que lo adecuado es aspirar antes de infiltrar para evitar el riesgo de inyección intravascular. Además se debe utilizar el mínimo imprescindible para conseguir el efecto anestésico deseado.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia aportada se puede decir que hay varias formas de infiltrar el anestésico local antes de una sutura, está descrito tanto infiltrar desde los bordes como dese la proximidad a la herida. La elección de una técnica u otra podría hacerse en función de las características de la lesión: suciedad, tamaño o zona anatómica.

No olvidemos que la máxima de la seguridad debe prevalecer, por lo que debemos seguir las indicaciones de la ficha técnica: aspirar antes de inyectar y utilizar el mínimo imprescindible.

Y como siempre, en lo que a técnicas se refiere, os recomendamos ajustaros a los protocolos de vuestro centro. Y si no lo hay... Pues a proponerlo basándose en la evidencia!

Esperamos haberte ayudado Antonia!


jueves, 3 de junio de 2021

Lavado vesical, ¿agua estéril o suero salino?

La vía por la que nos llegan preguntas a veces es tan clásica como que nos preguntan "en persona". Hace unos días en clase una de nuestras alumnas (Elisa) nos planteaba esta duda de su práctica diaria:

Para el lavado vesical (en una persona sondada) en urgencias de su hospital se usa suero fisiológico. Sin embargo, ha observado que en hospitalización se agua estéril para el mismo fin, ¿es correcto? ¿Son intercambiables?

¡Vamos a ver qué encontramos!

Imagen: elaboración propia

Bancos de preguntas

En Preevid varias entradas tratan el lavado vesical (esta, esta y esta por ejemplo), pero ninguna centrada en qué líquido se debería utilizar.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud no localizamos nada relacionado (aunque sí hay varios documentos de urología).

Abriendo un poco las miras, hemos localizado una GPC de la European Association of Urology Nurses de 2012 (mencionada en unas de las entradas de Preevid) donde encontramos indicado el uso de suero salino como solución para el lavado. No hay ninguna comparación con agua estéril (ni tan siquiera se menciona como alternativa). 

También hemos encontrado un protocolo español, de la Asociación Española de Enfermería en Urología, de 2015. De nuevo, se menciona el uso de suero salino, y ni rastro de agua estéril.

Revisiones sistemáticas

Encontramos en la Biblioteca Cochrane una RS de 2017 (que actualiza la de 2010) en la que investigó sobre diferentes regímenes de lavado vesical. En concreto localizaron estudios de comparación entre suero salino, soluciones ácidas, soluciones antibióticas y soluciones antimicrobianas.

Los resultados medidos fueron, evitar obstrucciones, infecciones y retiradas de sondas por los motivo anteriores. Debido a la baja calidad de los estudios y a la falta de reporte de parte de los resultados (en los propios estudios), no fue posible determinar si estas intervenciones son beneficiosas o no para los resultados medidos.

Búsqueda bibliográfica

Lanzamos una búsqueda con la siguiente sintaxis: continuous bladder irrigation AND (sterile water OR saline)

Encontramos 67 documentos. Entre ellos está la revisión Cochrane ya mencionada, y varios de los artículos incluidos en la misma. Del resto de artículos no podemos extraer información relevante para nuestra duda de hoy.

 

Con base en lo hallado hasta aquí, llegamos a la...

Conclusión de PreClic

-No hemos hallado documentos donde se compare el uso entre suero salino y agua estéril

-De hecho, en ningún documento se menciona el agua estéril como una opción para el lavado vesical

-En todos los documentos hallados se menciona expresamente el suero salino. A falta de mejores evidencias que sustenten otros líquidos alternativos para el lavado vesical, el suero salino parece la mejor opción por accesibilidad y coste.


jueves, 27 de mayo de 2021

Estabilidad de la perfusión en jeringa de insulina.

También leemos vuestros comentarios en las entradas de nuestro blog. En esta ocasión Eloiza nos escribía en la entrada Perfusión de insulina en bomba de jeringa ¿qué debemos saber?


"Hola, con esta información podrían concluir cual es el tiempo que puedo tener la insulina en concentración 1 UI/1ml sin que la absorción perjudique esta concentración. En mi hospital se utiliza un equipo fotoprotector revestido de polietileno y nuestra infusión permanece 24 horas. Me gustaría saber si según su análisis esta práctica es correcta. Gracias, información muy valiosa."

Pregunta clara y directa al grano. Nos enfrentamos a una pregunta sobre estabilidad de fármacos.


Stabilis 4.0

Siempre que tengáis duda sobre la estabilidad de un fármaco debéis de revisar este recurso. En este caso al tratarse de un fármaco hemos buscado su ficha en la pestaña de lista molécula de la página primcipal. Hemos revisado los diferentes compuestos de insulina que expresa esta base de datos: insulina, insulina aspart, insulina glulisina e insulina lispro. 

De todas ellas sólo hemos encontrado un estudio sobre insulina (Actrapid HM) que cumpla los criterios de: envase (jeringuilla de polipropileno), diluida en cloruro de sodio al 0,9%, a una concentración de 1 UI/ml y a temperatura ambiente entre 23 y 27ºC. En estas condiciones se da una estabilidad del fármaco de 30 días (sin valorar las condiciones de contaminación de este), pero el estudio no determina si se precisa de la fotoprotección de esta solución.

CIMA AEMPS

Consultamos el Centro de Información del Medicamento y el Producto Sanitario de la Agencia Española del Medicamento. En el caso de insulina (Actrapid) recomienda mantener el vial del fármaco protegido de la luz y por debajo de 25ºC. No obstante, no hay información respecto a la fotoprotección en dilución.

Búsqueda bibliográfica

Para buscar más información hemos lanzado la búsqueda (insulin) AND (stability) AND (light) AND (syringe) en Pubmed pero los resultados no respondían a la pregunta de investigación.

Conclusión de PreClic

  • Las perfusiones de insulina (Actrapid HM) en jeringuilla de polipropileno, diluida en cloruro de sodio al 0,9%, a una concentración de 1 UI/ml y una temperatura ambiente de entre 23 y 27ºC, son estables durante 30 días (Limitaciones: El estudio se realizó en condiciones de almacenamiento y no en administración. El estudio no valora el riesgo de contaminación biológica. El estudio no determina si es necesario fotoproteger el fármaco).
  • Las indicaciones de conservación del fármaco a concentraciones muy superiores recomiendan la  fotoprotección del mismo (y mantenerlo a temperaturas inferiores a 25º).
  • Es necesario realizar estudios de estabilidad en condiciones de administración a pacientes para determinar las variables no valoradas por los mismos.
  • En todo caso debemos de consultar al Servicio de Farmacia de nuestro centro o al Farmacéutico de referencia para establecer las condiciones seguras de administración de los fármacos.
Esperamos haberte arrojado un poco más de luz Eloiza, aunque no hayamos podido responder del todo esta pregunta. 


jueves, 20 de mayo de 2021

Un poquito de hierro y luego contraste...¿nos sirve la misma vía?

 Hace poco, Carlos lanzaba la siguiente pregunta por Twitter:





Como @EAntibulo mencionó a PreClic (¡gracias!), nos lanzamos a recoger esta interesante duda, que seguro que alguno más habéis tenido.


Bancos de preguntas

Nuestra primera parada obligada en Preevid no nos deja ningún resultado sobre administración IV de contraste y hierro. No desesperemos, que aún nos quedan muchos recursos que ojear.


Guías de Práctica Clínica

Seguimos por nuestra ruta habitual. Nos pasamos por GuiaSalud, NICE, AHRQ...pero nada. Hoy probamos dos metabuscadores de GPC: GIN (Guidelines International Network, ofrecida por EBSCO) y BIGG (International Database of GRADE Guidelines, de la Organización Panamericana de la Salud). ¿Y qué palabreja es esa de metabuscador? Pues estos dos recursos buscan GPC en muchas páginas de organismos internacionales, por lo que nos ahorramos entrar las páginas de cada país. Mola, ¿eh?

Pues incluso con estos recursazos, y poniendo varias estrategias amplias de búsqueda ("Iodinated contrast media", "Contrast media" y "Contrast agent") no hemos tenido suerte.


CIMA AEMPS

De repente nos acordamos. ¿No hicimos una entrada sobre contrastes yodados ya? ¡Pues sí! En la entrada de "Contrastes yodados y analíticas de sangre, ¿qué tal se llevan?" nos pasó exactamente lo mismo (no encontramos nada sobre este tipo de productos). Pero se nos ocurrió que podíamos mirar las fichas técnicas (FT) de los contrastes yodados. ¡Vamos a ello! Y esta vez nos pasaremos a ver también la FT del hierro IV, a ver si nos da pistas:

    • En el punto 4.3 de la FT (Contraindicaciones) no indica en nigún momento una contraindicación con el hierro.
    • En el punto 4.4 de la FT (Advertencias y precauciones especiales de empleo) nos dice:
      •  si es posible, evitar la administración de fármacos nefrotóxicos (¿el hierro IV es nefrotóxico? Ahora lo veremos). 
      • También nos indica que hay que tener precauciones especiales con la administración de neurolépticos, antidepresivos y fármacos anticonvulsivos. Pero no dice nada del hierro. 
      • Por último, se recomienda tener precaución durante la inyección de medios de contraste para evitar la extravasación.
    • En el punto 4.5 de la FT (Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción) habla de ciertas medicaciones, pero no concretamente del hierro IV. 
    • En el punto 6.2 de la FT (Incompatibilidades) pone que este medicamento no debe mezclarse con otros. 

  • FT de Venofer 20 mg/ml (solución inyectable)
    • En el punto 6.6 de la FT (Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones) nos indica que Venofer no debe mezclarse con otros medicamentos, a excepción de la solución estéril de cloruro de sodio al 0,9 % m/V para su dilución. 
    • No hemos encontrado en la FT que esta medicación sea nefrotóxica

Como veis, en principio, ni las FT de los contrastes yodados ni del hierro IV nos habla de una contraindicación concreta en el uso de la misma vía IV para la administración del hierro IV y, horas más tarde (no a la vez) del contraste.


Protocolos 

Encontramos la Guía sobre Agentes de Contraste de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (2018) y la Guía SEDIA-ESUR sobre Medios de Contraste de la Sociedad Española de Diagnóstico por la Imagen del Abdomen (en esta guía no pone año, mmm). Veamos qué nos dicen:
  • En ninguna de las dos indica nada respecto al uso de la misma vía intravenosa para la administración el medio de contraste y el hierro. Este último no aparece como medicación a evitar o a tener en cuenta como interacción.  
  • También se recomienda evitar hacer un análisis bioquímico de rutina de sangre u orina recogidas dentro de las primeras 24 h tras la administración del  contraste (ya que, como comentamos en la entrada anterior, este fármaco puede alterar los resultados, incluido los niveles de hierro). 
  • Respecto a la administración del contraste por vía IV , únicamente se vuelve a hacer hincapié en las precauciones para evitar la extravasación del contraste.
    • La técnica de punción debe ser meticulosa, usando una cánula plástica de tamaño adecuado localizada en una vena apropiada para aceptar el flujo utilizado durante la inyección.
    • Realizar una prueba con solución salina normal.
    • Usar un medio de contraste yodado no iónico.
    • Considerar el empleo de cánulas multiperforadas.

Encontramos también un protocolo de prevención para reacciones adversas a los medios de contraste en anestesia en procedimientos de imagenología del Hospital de Linares (caducado en 2019). Como en todos los recursos que hemos visto hasta ahora, no pone nada sobre uso de la misma vía IV para administrar hierro y contraste (por separado). Lo único que indica, es que para evitar la extravasación del medio se debe tener especial precaución cuando el paciente llega ya con un acceso venoso periférico a la sala de escáner, ya que suelen estar tapados por apósitos y pueden no funcionar correctamente.


Búsqueda en bases de datos 

Por último, hemos buscado en Medline a través de Pubmed revisiones sistemáticas o artículos  que pudieran interesarnos, usando la estrategia, aunque esta vez no hemos tenido suerte.



Conclusiones de PreClic

  • Tras la consulta de guías, fichas técnicas y otros recursos, no hemos encontrado evidencia de que haya alguna incompatibilidad por usar la misma vía intravenosa para administrar hierro y, unas horas más tarde, contraste yodado para un TAC.
  • La única precaución que hay que tener es evitart la extravasación del medio de contraste, mediante la comprobación de la vía periférica.
  • Por último, y como extra, sí que se recomienda no realizar determinaciones analíticas el mismo día de la prueba con contraste, ya que estos productos pueden alterar ciertas determinaciones analíticas (como el hierro).