Terapia electroconvulsiva: ¿qué evidencia hay?

Hace un tiempo, nuestra PreCliquera Virginia nos preguntaba "Hoy en el hospital he visto que se hace terapia electroconvulsiva. A día de hoy, ¿Cuál es la evidencia sobre el uso de esta intervención? ¿Cuáles son sus indicaciones?"

Nos parece muy buena pregunta, así que como cada semana, nos arremangamos y...¡manos a la obra!

Fuente: Wikimmedia Commons

Bancos de Preguntas

Nuestra primera vuelta por Preevid nos da un resultado, del 2014: "¿Son mayores los beneficios que los riesgos del tratamiento con terapia electroconvulsiva en los pacientes depresivos o bipolares?". En esta entrada, nuestros compañeros de Preevid encuentran y resumen los resultados de tres revisiones sistemáticas, tres Guías de Práctica Clínica, tres Sumarios de Evidencias y dos revisiones narrativas sobre la utilización de la Terapia Electroconvulsiva (TEC) en la depresión (bipolar y unipolar). ¿Y toda esta evidencia qué nos viene a concluir? Vamos a ello:

• Existe una falta de evidencia (pocos ensayos controlados aleatorizados  [ECAs] u observacionales prospectivos).

• Esto contrasta con una amplia experiencia clínica, la cual sugiere que puede ser un tratamiento importante en casos graves, refractarios a los tratamientos farmacológicos, o en los que corre peligro la vida del paciente.

• Al plantearse el uso de esta intervención, se debe realizar una evaluación riesgo-beneficio de forma individualizada en cada paciente.

Como veis, Preevid ya nos va dando pistas de qué se sabe sobre la TEC. Sin embargo, como os hemos comentado, la entrada es del 2014...¡7 años ya! Madre mía, cómo pasa el tiempo...

Así que, ayudándonos con los recursos que nos ofrece Preevid en esta entrada, nos liamos la manta a la cabeza para ver qué hay de nuevo sobre este tratamiento.

Guía de Práctica Clínica

Encontramos en GuiaSalud la "Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto". Esta GPC fue publicada también en el 2014 (aunque no la referencian en la entrada de Preevid, probablemente porque fuese un poquito posterior). Aunque igualmente ha llovido mucho desde ese año, vamos a ver cuáles son las recomendaciones sobre la TEC:

• La terapia electroconvulsiva debería considerarse una alternativa terapéutica en pacientes con depresión grave, fundamentalmente si existe necesidad de una rápida respuesta debido a alta intencionalidad suicida, deterioro físico grave o cuando han fallado otros tratamientos (fuerza de la recomendación A)
• Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por profesionales experimentados, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario, siendo indispensable el consentimiento informado (Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor). 
• La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva debería tomarse de forma conjunta con el paciente y/o la familia, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, alternativas terapéuticas y preferencias del paciente (Recomendación Q: Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de calidad). 
• En caso de ser necesaria la TEC, se recomienda hacer un especial énfasis en ofrecer toda la información necesaria, centrándose en la finalidad del procedimiento, los efectos secundarios y el plan de tratamiento (Recomendación Q: Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de calidad). 

En NICE encontramos la GPC "Guidance on the use of electroconvulsive therapy", publicada en 2003 y cuya última actualización es del 2009. Os dejamos el enlace, pero no la comentaremos, ya que esta sí que sí tiene muchos años y ya está comentada en la entrada de Preevid.

Encontramos también la GPC sobre "Bipolar disorder: assessment and management", actualizada en el 2020. Sin embargo, sobre la terapia electroconvulsiva solo la menciona "para el tratamiento de la manía severa que no ha respondido a otros intervenciones", aunque no hace recomendaciones específicas, si no que referencia la GPC del 2009 que hemos mencionado.

Revisiones sistemáticas

Saltamos ya un escalón en busca de RS posteriores al 2014 que nos puedan ayudar a actualizar la búsqueda de nuestros compañeros de Preevid. Nuestra primerísima parada es, por supuesto, en la Biblioteca Cochrane. Encontramos varias RS antiguas sobre TEC, pero también nos topamos con dos buenas noticias: una RS sobre "Terapia electroconvulsiva para la esquizofrenia resistente al tratamiento" del 2019 (que comentaremos en un momentito) y un protocolo sobre "Electroconvulsive therapy for depression" del 2021. ¿Esto que nos indica? Pues que si todo va bien, pronto tendremos una RS de buenísima calidad con la evidencia más actual sobre el tema 😀. Pero tendremos que esperar un poquito.

Volvamos a la RS que sí está publicada. ¿Qué nos dice?

• El objetivo principal de esta RS fue evaluar los efectos (efectos beneficiosos y perjudiciales) de la TEC en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento.
• Las conclusiones de los autores fueron las siguientes:
• La evidencia de calidad moderada indica que la TEC tiene un efecto positivo sobre la respuesta clínica a plazo medio para los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, en relación con la atención estándar. 
• Sin embargo, no hay ventajas claras ni convincentes ni desventajas del agregado de la TEC a la atención estándar para otros resultados.
• La evidencia disponible también fue demasiado débil para indicar si el agregado de la TEC a la atención estándar es superior o inferior al agregado de TEC simulada u otros antipsicóticos a la atención estándar, y la evidencia fue insuficiente para apoyar o refutar el uso de la TEC sola. 
• Se necesita más evidencia de alta calidad antes de poder establecer conclusiones definitivas.

Por último, hacemos una búsqueda de revisiones sistemáticas en Pubmed. Ponemos el término "Electroconvulsive therapy" en título y aplicamos el filtro de Systematic Reviews. ¡Encontramos 84 RS desde el 2014!

Aunque podemos encontrar RS sobre distintos temas relacionados con la TEC (efectos secundarios, comparación con terapia magnética, evaluación de cambios cerebrales, comparación con uso adyuvante de fármacos antidepresivos,  TEC durante el embarazo, combinaciones de dosis  etc), no hemos encontrado ninguna RS durante este periodo que evaluara la eficacia de esta intervención en una de sus principales indicaciones (depresión mayor). 

Sí que hemos encontrado RS sobre el uso de la TEC en otras patologías. Vamos a ver qué dicen:

En esta RS del 2015 y en esta del 2018 se evaluaron el tratamiento con TEC en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Todos los estudios incluidos en ambas revisiones fueron casos o series de casos, pero no se encontró ningún ECA.

En esta RS del 2019 se evaluó el tratamiento con TEC en pacientes con trastornos de la alimentación. Igual que en la anterior, los artículos incluidos fueron a propósitos de casos (en total 14 pacientes).

Conclusiones de PreClic

• Actualmente, las guías recomiendan el uso de la terapia electroconvulsiva en personas con depresión grave, en situaciones donde se necesite una respuesta rápida o cuando han fallado otros tratamientos.

• Existe una falta de evidencia de calidad alta (ECAs y/o estudios prospectivos de calidad) que evalúen la eficacia de esta intervención en esta patología y en otras, como en la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-compulsivo.

• Las guías también recomiendan que en el momento de usar la terapia electroconvulsiva se debe ofrecer toda la información necesaria, centrándose en la finalidad del procedimiento, los efectos secundarios, tras una evaluación individualizada y siendo indispensable el consentimiento informado del paciente.

• Por lo que parece, se necesitan estudios de calidad (ECAs) que evalúen la eficacia de este tratamiento en diversas patologías.