Sábado por la mañana y te toca turno en el centro de salud en el que trabajas.
Te avisan de que te esperan en la sala de curas, con una herida que no tiene muy buen aspecto, para que le eches un vistazo.
Como la etiología no te termina de quedar muy clara, decides tomar una muestra para cultivo y poder decidir mejor
el tratamiento que deberá llevar. ¿Sabes por dónde empezar?
Hace unos meses nuestra compañera Noemy nos planteaba la siguiente duda:
“En relación a la toma de muestra para cultivo en heridas: ¿deberíamos lavar la herida antes de
cogerlo, para saber qué es lo que hay realmente en el lecho de la herida?”
Bien, pues ha llegado el momento de subirnos al “PreClic-móvil” para viajar por la evidencia, a ver qué podemos encontrar al respecto.
¿Habrá que lavar la herida antes de la toma de muestra?
Banco de preguntas
En esta ocasión viajamos a la mágica Andalucía donde los compañeros de PiCuida tienen una pregunta que ya nos va dando pistas sobre lo que estamos buscando hoy. En la respuesta, se referencia un documento técnico de GNEAUPP de 2018 que, en su punto 2.2 nos indica el procedimiento a seguir según el tipo de medio que usemos:
“- Toma de muestras con hisopo o torunda:
(…) No es la toma ideal para cultivo. La muestra obtenida mediante frotis de la herida puede detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico.
- Procedimiento: (…) Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a la toma de la muestra. Rechace el pus para el cultivo".
"-Toma de muestra por punción-aspiración: es el mejor método por su sencillez y
facilidad para obtener muestras (…).
- Procedimiento: (…) Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol etílico o isopropílico al 70%. A continuación, aplicar el antiséptico, dejándolo actuar el tiempo indicado para que ejerza su acción. Según el antiséptico empleado, hay que tener en cuenta el tiempo de espera para realizar la punción: Povidona iodada 3 minutos, Clorhidrato de clorhexidina 30 segundos".
"-Toma de muestra por biopsia de los tejidos: es un procedimiento de elección y
alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atención
especializada. Se debe tener en cuenta que es un método cruento, que daña el
lecho de la herida y puede provocar sangrado.
- Procedimiento: Limpieza de la herida con suero fisiológico. Antisepsia (Povidona iodada al 10% o Clorhidrato de clorhexidina al 2%)".
Carretera y manta, nos planteamos en Murcia, donde el equipo de Preevid nos
tienen preparadas unas preguntitas suculentas que nos ayudan a perfilar un poco
más qué podemos hacer.
En la
primera pregunta
manejan un
boletín de información farmacoterapéutica
elaborado en 2018 sobre infecciones cutáneas bacterianas del Sistema de Salud de
Euskadi que indica al atender una mordedura:
“Pautas generales de actuación:
- Lavar la herida los antes posible con abundante agua o suero salino
- Recoger cultivo de la herida solo si han transcurrido más de 12 horas tras la mordedura o hay signos de infección”.
Revisando la bibliografía del boletín, sí se
referencian diferentes algoritmos para establecer antibioterapias dependiendo
del diagnóstico macro y micro, pero en ninguno aparece cómo realizara la toma de
muestra.
En la siguiente
pregunta
trabajan con un
consenso de profesionales
de 2016, actualizado en 2019 publicado por Wound International Institute,
en el que concluyen que, si bien no hay un estudio definitivo sobre el método
óptimo de colección de muestras, varios estudios sugieren que la técnica de
Levine. En el paso 1 podemos encontrar respuesta a la pregunta de esta semana.
Guías de práctica clínica
Ya podríamos dar por contestada la pregunta, pero como hemos venido a jugar y
nos va la marcha, ¿seguimos indagando por la red a ver qué nos depara el viaje?
En casa a veces tenemos información a la que no prestamos atención, pero es
igual de valiosa. Por eso pensamos en consultar las guías que hay en la
terreta como oficiales y, esto es lo que hemos encontrado.
Allá por el
2003 se publicó un
Manual de Procedimientos Generales de Enfermería
que en su capítulo XIII habla de la toma de muestras, concretamente encontramos:
“13.5 Obtención de exudado de herida para cultivo:
- Desinfectar la superficie de la herida con alcohol y luego con solución yodada.
- Dejar secar antes de recoger la muestra.
- Obtener el cultivo de la zona de mayor exudado. Preferentemente aspirar con jeringa antes que proceder al escobillado.
- Aspirar lo más profundamente de la lesión.
- Si la herida está seca con placas necróticas, humedecer con suero fisiológico y después obtener el cultivo.” Es más, en 2015 la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana publicó esta GPC que, aunque no nos da pautas sobre cómo realizar la técnica, sí que informa sobre el procedimiento:
El Ministerio de Sanidad no se queda atrás y en 2015 publica una
GPC
en la que nos insisten:
“- Frotis de la lesión mediante hisopo: no deben usarse
para cultivo porque pueden detectar solo los contaminantes de superficie y no el
verdadero microorganismo. No obstante, y dado lo habitual de esta práctica
recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento.
- Aspiración percutánea:
mejor método por su sencillez y facilidad. Aclarar de forma meticulosa la herida
con suero salino estéril. Rechace el pus para el cultivo.”
Algo que viene a ser
lo indicado en esta GPC de 2017 elaborada por el Hospital Universitario de
Torrejón de Ardoz:
“- Frotis con hisopo: su rendimiento es escaso porque suele
detectar únicamente organismos de superficie.
- Biopsia tisular: procedimiento
de elección y alta efectividad diagnóstica.
- Aspiración percutánea: método más
aconsejado por sencilles y facilidad.
- Técnica: limpiar de forma meticulosa la
herida con suero fisiológico estéril antes de tomar la muestra.”
Revisiones sistemáticas
En la visita semanal a nuestra amada Cochrane, que tiene su propio grupo de
trabajo específico en estas lides, Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group), hemos hallado una
RS de 2016
que compara dos técnicas diferentes de toma de muestra de cultivo con hisopo,
concluyendo:
“El hisopo de Levine es superior a la técnica del hisopo en Z y
puede ser útil para el control inicial de la herida, pero se prefieren las
biopsias cuantitativas para la evaluación de heridas resistentes a los
antibióticos y para controlar la respuesta al tratamiento. Hay pruebas limitadas
sobre el papel de los hisopos de heridas para detectar la colonización de
heridas versus la infección y el impacto de la terapia guiada por cultivo en
resultados clínicos como la erradicación de la infección y la cicatrización
acelerada. Los estudios futuros deben especificar las poblaciones de pacientes,
los tipos de heridas, los protocolos de muestreo y los resultados en función del
rendimiento del cultivo y los resultados del tratamiento, utilizando una
metodología estadística rigurosa”.
Búsqueda bibliográfica
¿Cómo lleváis el viaje hasta aquí? Parecía que iba a ser más corto, pero está
siendo entretenido. Afrontamos el final del viaje con ganas, porque puede ser el
inicio de otro.
Entremos en Pubmed a ver qué nos ofrecen en esta última escala
antes de llegar a casa.
Al buscar en Pubmed, nos hemos encontrado con 50 trabajos en los últimos 10
años, excluyendo solo las revisiones sistemáticas, que ya hemos valorado en el
punto anterior. Hemos hecho un poquito de criba y os hemos traído estos
souvenirs de la visita.
Una
revisión de 2013
en cuya discusión dicen:
“Cuatro de los autores sugirieron limpiar primero el
lecho de la herida con solución salina al 0.9% estéril antes de tomar el hisopo,
mientras que Davies et al irrigaron el lecho de la herida con solución salina
estéril antes de cultivar el hisopo. Drinka et al mencionaron que la herida debe
estar libre de necrosis material, escara, purulencia o drenaje antes de tomar un
hisopo. Varios autores primero tomaron un hisopo de la herida y sucesivamente
limpiaron la herida nuevamente para tomar una biopsia”. nuevamente para tomar
una biopsia”.
“No podemos
determinar si el rendimiento de información mejorado del muestreo de tejidos se
puede atribuir a la recolección de muestras, su manipulación, procesamiento o
presentación de informes”.
Conclusiones de PreClic
Cuando tengamos una herida que presente un aspecto sospechoso de infección o
alteración que requiera definir mejor el diagnóstico, sabemos que:
- Respecto al lavado de la herida: la mayoría de las guías nos recomiendan hacer un lavado meticuloso con suero salino 0’9% estéril, llegando a precisar aplicación de antisépticos, ya sea povidona iodada o clorhexidina al 2%, dejándolos actuar el tiempo que precisen según pauta habitual.
- Hemos aprendido con respecto a la técnica para la toma de muestra, que:
- La biopsia de tejido es el gold standard, pero es cruenta y puede causar sangrado del lecho.
- La muestra por punción-aspiración es la mejor por su sencillez y facilidad, siendo más fiable frente al hisopo.
- La mejor técnica para cultivo por frotis con hisopo es la técnica de Levine.
PreClic te enseña, PreClic te entretiene y, nos
alegramos de decirte: ¡hasta la semana que viene!
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