jueves, 7 de mayo de 2020

¿Es la mascarilla quirúrgica suficiente para un profesional en procedimientos no generadores de aerosoles?

Seguimos, una semana más, a vueltas con temas relacionados con la seguridad de los profesionales que atienden personas infectadas por SARS-CoV-2. En esta ocasión nos llega una petición acerca del documento Prevención y control de la infección en elmanejo de pacientes conCOVID-19 (actualizado a fecha 14-abr-2020). En concreto, nos preguntan sobre el apartado 2.9 del mismo:

"Se dice que para atender a un paciente con Covid sólo es suficiente una mascarilla quirúrgica para enfermería ,aunque el paciente lleve la suya, la probabilidad de contagio existe, aunque sea baja existe (...)" [sic].
Aunque es un documento que ya conocemos (y qué profesional no en las últimas semanas) volvemos a darle lectura para centrar las ideas y tratar de aclarar la duda que nos llega.

En primer lugar, debemos decir que el apartado 2.9 corresponde a "Equipo de protección individual (EPI)". En el recuadro de la página 9 encontramos el fragmento que motiva la cuestión de hoy: 
  • "Utilice en la atención del paciente una mascarilla quirúrgica que se colocará antes de entrar en la habitación. Compruebe que está bien ajustada." 
  • "En caso de que se vayan a generar aerosoles utilizará una protección respiratoria FFP2 o FFP3. Compruebe que está bien ajustada y que no sale aire por las zonas laterales."
Vamos, pues, a tratar de responder a esta cuestión con la evidencia disponible.

Bancos de preguntas

Visitamos Preevid para revisar las últimas preguntas contestadas que puedan ayudarnos esta tarde. Una pregunta del día 25 de marzo (actualizada el 23 de abril) trataba sobre el uso de mascarillas quirúrgicas (MQ) invertidas en ausencia de FFP2/3. No hallaban estudios ni otros documentos que justificaran ese uso (que, por otro lado, hemos visto que ha calado entre algunos profesionales gracias a la diseminación de una infografía que de manera errónea recomienda esta práctica). Centrándonos en el tema, podemos extraer de esta respuesta que "La MQ (...) también puede ser utilizada para proporcionar protección al profesional frente a enfermedades de transmisión por gotas, como la gripe". También añade que "La forma óptima de prevenir la transmisión es usar una combinación de todas las medidas preventivas, no solo Equipos de Protección Individual (EPI). La aplicación de una combinación de medidas de control puede proporcionar un grado adicional de protección". 

En el documento Procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición SARS-CoV-2 (30 de abril) que los compañeros de Preevid enlazan, podemos ver en el anexo III la estrategia de optimización de mascarillas en caso de escasez (para aplicar cuando el suministro de los EPI adecuados no esté garantizado). En este punto vemos que coincide con la pregunta que motivaba esta duda: si el paciente porta una MQ, el profesional sanitario en contacto a una distancia de 1 metro debe llevar MQ. El Ministerio de Sanidad ha adaptado estas recomendaciones del documento de Centers for Disease Control americano titulado Strategies for Optimizing the Supply of N95 Respirators (2 de mayo)En este se añade a lo anterior que es preferible alargar el uso de los respiradores N95 (equivalentes a FFP2) antes que usar MQ como protección de los profesionales que deban tratar a pacientes infectados.
Guías de práctica clínica

Pasamos por GuiaSalud y nos dirigimos al apartado sobre COVID19, donde enlazan varias guías del NICE. Ninguna que nos resuelva la duda.

Continuamos, por tanto, hacia NICE (national institute of clinical excellence) donde sí encontramos un documento análogo al español y americano que ya hemos revisado: Guidance. Considerations for acute personal protective equipment (PPE) shortages (3 de mayo). No añade nada diferente a los anteriores y afirma basar sus recomendaciones en el documento del CDC y en el documento de la OMS Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages (6 de abril).

Revisiones sistemáticas y búsqueda bibliográfica

En la biblioteca Cochrane encontramos varios resultados del tipo rapid review, lo que nos muestra que ni este sitio se libra de la urgencia por saber. Encontramos una revisión (actualización) sobre EPIs en el contexto de una pandemia (Ébola, SARS, COVID19), que acaba concluyendo que no es posible establecer cuál es el mejor modo de proteger al profesional dada la baja calidad de los estudios hallados.

Seguimos indagando, y damos con A rapid systematic review of the efficacy of face masks and respirators against coronaviruses and other respiratory transmissible viruses for the community, healthcare workers and sick patients. En sus resultados los autores describen que aunque la evidencia es de baja calidad, los métodos para el control de la diseminación incluyen:
  • La colocación de mascarilla a los pacientes fuente (infectados por SARS-CoV-2)
  • El lavado de manos frecuente
  • El uso de respiradores (mascarillas autofiltrantes) por parte de los profesionales durante todo el turno (no de manera intermitente) cuando trabajen en unidades hospitalarias (ya que sostienen que la recomendación de la distancia de 1-2 metros está basada en evidencia de baja calidad). 
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Por último, antes de la conclusión, queremos aclarar un aspecto relacionado con las mascarillas quirúrgicas. Éstas no se consideran EPI, como ya se ha comentado, y ademas se clasifican en tipos I y II en función de su eficacia de filtración bacteriana. Las de tipo II pueden ser también resistentes a salpicaduras (UNE-EN 14683:2019+AC:2019).

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Ahora sí, vamos con la

Conclusión de PreClic
  • El EPI requerido para la atención de un paciente infectado por SARS-CoV-2 en cuanto a mascarilla se refiere es la autofiltrante FFP2/3.
  • En todo caso, se debe combinar con medidas como el lavado de manos, la distancia y el uso de mascarillas quirúrgica por parte del paciente.
  • Solo en caso de escasez de suministros se debe considerar la priorización del uso de las mascarillas autofiltrantes para los procedimientos de mayor riesgo (aquellos generadores de aerosoles).
Como hemos podido comprobar, las recomendaciones del Ministerio de Sanidad español no son diferentes a las de otros países de nuestro entorno (como UK), Estados Unidos o a las de la porpia OMS (de las que probablemente surgen las nacionales).

Imagen: elaboración propia a partir de imágenes de Pixabay y Pngtree


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