Limpieza previa al sondaje uretral: todo clarinete. ¿O no?

Nuestro compañero Toni nos preguntó “Para la limpieza previa al sondaje vesical, ¿se puede usar la espuma?”

Fuente: Wikimmedia Commons

¿Y qué es esa espuma de la que nos habla Toni? Pues se trata de un producto limpiador de la piel indicado en personas con incontinencia, el cual no lleva ningún  producto antiséptico en su composición. De hecho, está clasificado como producto cosmético (en el caso de que fuera un antiséptico estaría clasificado como producto sanitario). ¿Lo conocéis?

Como la pregunta es muy concreta, la hemos ampliado un poco para ver cuáles son las recomendaciones respecto a la limpieza de la zona periuretral previa a la realización de un sondaje vesical. ¡Allá vamos!

Bancos de preguntas
Nos asomamos por nuestro banco de preguntas favorito y encontramos una entrada en la que se pregunta si el sondaje vesical debe realizarse con técnica estéril o aséptica. En esta entrada, del 2017, los autores de Preevid hacen un recorrido por varias Guías de Práctica Clínica (GPC), y en todas ellas las recomendaciones coinciden en que se debe realizar una técnica aséptica y se deben usar equipos estériles, usando solución antiséptica o estéril apropiada para la limpieza periuretral.

Guías de Práctica Clínica
Siguiendo el rastro de Preevid, nos damos una vuelta buscando GPC más actuales, por si las recomendaciones han cambiado. Hemos encontrado la Guía “Guideline for prevention of catheter- associated urinary tract infections  2009”, del Center of Disease Control (CDC) de Estados Unidos. “Un poco vieja, no?” diréis. Pues sí, la primera edición tiene casi 11 añazos, pero lo bueno es que la van actualizando periódicamente, siendo la última actualización de junio de este año. Así que, vamos a ver qué dice sobre el uso de antisépticos de la zona:

• Se deben usar guantes estériles, esponjas, una solución antiséptica o estéril adecuada para la limpieza periuretral y un paquete de lubricante de un solo uso para la inserción.

Pero si seguimos leyendo un poco nos dice lo siguiente:

• Se necesita más investigación sobre el uso de soluciones antisépticas versus agua estéril o solución salina para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter. (Sin recomendación/problema no resuelto).

¿Cómo puede ser? ¿Que no está claro cómo se tiene que limpiar la zona periuretral en la inserción de una sonda vesical? Pues ya veis, preCliqueros, hasta la práctica más común necesita ser revisada constantemente. Por curiosidad, vemos el por qué de esta “sin recomendación”. Los autores comentan que la revisión de la literatura reveló que muchos de los estudios que abordan estrategias para prevenir las infecciones urinarias asociadas al sondaje no eran de calidad suficiente para permitir realizar conclusiones firmes sobre el beneficio de ciertas intervenciones. Entre algunas de las recomendaciones sobre futuras investigaciones está, precisamente, el uso de soluciones antisépticas versus estériles para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter.

Como vemos, tanto las guías que se citaban en Preevid como en la del CDC, lo que se recomienda es usar soluciones antisépticas o estériles. En principio, la espuma por la que nos preguntaba nuestro compañero Toni no cumpliría ninguna de estas dos cuestiones.

Búsqueda bibliográfica
Intentamos ir un paso más allá para ver si hay estudios que comparen diferentes tipos de soluciones para la limpieza de esta zona previa a la inserción de una SV (si pueden ser revisiones sistemáticas, mejor).

Nos vamos a Medline en su busca (os dejamos la búsqueda aquí). ¡Bingo! Encontramos una revisión sistemática (1) (que incluye metaanálisis) cuyo objetivo fue evaluar si la limpieza periuretral con agua antes del sondaje urinario aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario en comparación con los estudios que usan agentes antisépticos. El resumen de la RS es el siguiente:

• Se incluyeron estudios donde la intervención a estudio fuera la limpieza periuretral con agua (agua corriente o agua estéril), comparado con cualquier solución antiséptica y que hubiesen evaluado como resultado la bacteriuria (sintomática o asintomática).
• Al final se incluyeron 5 estudios: 1) agua de grifo vs. gluconato de clorhexidina al 0,1%; 2) agua estéril vs. gluconato de clorhexidina al 0,05%; 3) agua estéril vs. povidona yodada; 4) agua del grifo vs. povidona iodada y 5) agua estéril con povidona yodada y gluconato de clorhexidina.
• El resultado del metaanálisis es que no hubo diferencias entre el uso de agua (independientemente que fuera del grifo o estéril) y el uso de cualquier antiséptico.

Finalmente, encontramos (casi de casualidad) un reporte de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health del 2019: “Antisepsis for Urinary Catheter Insertion: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines”. Los autores de este reporte realizan una búsqueda de la literatura sobre el tema. En este caso incluyen dos revisiones sistemáticas (la que hemos comentado hace un momento y otra (2), también del 2018). Las conclusiones de este reporte (con lectura crítica de los dos estudios que incluye) son las siguientes:

• Únicamente se encontraron estos dos estudios que trataran el tema. No se encontró ninguna guía basada en la evidencia.
• Los dos estudios incluidos encontraron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de infecciones urinarias asociadas con ninguno de los agentes que se estudiaron para su uso antes de la inserción de sondas urinarias. 
• Estos hallazgos sugieren que la elección de la solución a utilizar durante esta técnica puede basarse sobre disponibilidad o preferencia ya que no hay evidencia concluyente que respalde la efectividad superior de ningún método.
• Aún así, hay limitaciones en los estudios, por ejemplo la inclusión de estudios con un número relativamente pequeño de participantes. Además, los autores ven como una limitación que ambas revisiones se basan en otros estudios mayoritariamente realizados en China, por lo que la generalización de los resultados debe hacerse con cautela.

Conclusiones de PreClic

• Lamentablemente, no hemos encontrado estudios que comparen la espuma de limpieza con otro tipo de productos (agua del grifo, estéril o antisépticos). Por ello, no es posible saber si el uso de este tipo de producto supone un beneficio frente a otros.
• La evidencia que existe actualmente sobre la limpieza de la zona periuretral previa a la inserción de una sonda vesical sugiere que no hay diferencias entre el agua (del grifo o estéril) y los productos  antisépticos en la aparición de infecciones del tracto uretral, por lo que el uso de uno u otro tipo dependería de la disponibilidad, el coste etc.
• Sin embargo, no todo está tan claro, ya que parece que aún falta tener más estudios (de mayor calidad) para poder dar una recomendación fuerte sobre este tema.

1. Huang K, Liang J, Mo T, Zhou Y, Ying Y. Does periurethral cleaning with water  prior to indwelling urinary catheterization increase the risk of urinary tract infections? A systematic review and meta-analysis. Am J Infect Control. 2018 Dec;46(12):1400-1405. doi: 10.1016/j.ajic.2018.02.031.
2. Cao Y, Gong Z, Shan J, Gao Y. Comparison of the preventive effect of urethral  cleaning versus disinfection for catheter-associated urinary tract infections in  adults: A network meta-analysis. Int J Infect Dis. 2018 Nov;76:102-108. doi: 10.1016/j.ijid.2018.09.008.