Sal, aceite y vinagre...para ensaladas sí, ¿y para estomas?

 

No sabemos si vosotros sois fans de echarle un chorrete de vinagre a las ensaladas (siempre hay pro-vinagres y anti-vinagres). Lo que tampoco sabemos es si ese chorrete de vinagre también se le puede poner a la piel periestomal de las urostomías. ¿Cómo? Pues sí, hoy os traemos una entrada contestando a esta pregunta que nos hacía un PreCliquero (o PreCliquera) vía blog: ¿el ácido acético se recomienda en la piel periestomal de las urostomias  para mejorar su limplieza y mejorar la adhesión de las bolsas?

Nos cogemos nuestro aderezo y nos ponemos manos a la obra para responder esta pregunta. 

Foto: commons.wikimedia.org

Bancos de preguntas

Hoy Preevid no nos da respuesta a nuestra duda, incluso poniendo distintas palabras clave, como ácido acético y vinagre.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

De la misma manera, y usando términos en inglés (acetic acid, vinegar...) nos pasamos por los metabuscadores de GPC GIN y BIGG-PAHO, así como en las webs de Guiasalud y The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pero nada, no hay suerte.

Hoy nos damos una vuelta también por la web del Centro español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Rebuscamos entre sus Guías de Buenas Prácticas y encontramos la Guía de Apoyo a adultos que esperan o viven con una ostomía, del 2019. Aunque en esta guía nos dan recomendaciones muy interesantes, y muchos recursos en sus anexos, no nos hablan sobre la limpieza de la piel periestomal.

Revisiones sistemáticas (RS)

Viendo que no hay mucha literatura que nos hable sobre el uso del ácido acético para la piel periestomal de las ostomías (a estas alturas cualquier ostomía nos vale), nos disponemos a buscar las RS en Pubmed, con el truco que ya sabéis ;) 

Hacemos una búsqueda muy amplia, poniendo que busque nuestras palabras clave en todo el texto (no solo en título y resumen): (ostomy) AND (("acetic acid") OR (vinegar)). Aplicamos el filtro de revisiones (en general, no solo sistemáticas) y...¡nada de nada!  😫

Artículos primarios en Medline

Pues nada, ya solo nos queda buscar todo lo que encontremos en Medline a través de Pubmed que no sean RS y que hablen algo del tema, a ver si conseguimos dar con algún tipo de respuesta.

Solo encontramos una serie de dos casos en los que usan gasas humedecidas en este producto para el tratamiento de heridas crónicas, algunos estudios que lo usan como limpiador/biocida en material clínico (como tubos de timpanostomía), otros que evalúan su actividad anti-biofilm (usándolo como gotas para los oídos)... Pero nada relacionado ni un poco con el uso de este producto para la limpieza de la piel periestomal. 

Búsqueda en Google (a lo bruto)

Os confesamos que, ya un poquito a lo desesperado, nos lanzamos a Google y hacemos una búsqueda a lo loco, a ver qué encontramos sobre ostomías y ácido acético (ya nos pica mucho la curiosidad).

Hemos encontrado dos webs con información y recomendaciones a pacientes portadores de urostomías, en las que nombran el vinagre.

• En esta página del Memorian Sloan Kettering Cancer Center, de Nueva York, recomiendan que en el caso de acumulación de tejido alrededor del estoma se puede empapar una gasa con una dilución de 1 parte de vinagre y 3 partes de agua y aplicar durante 20 minutos. Tras esto, enjuagar y secar la piel.
• En esta web de cancer.net (que es la página para pacientes de la Sociedad Americana de Oncología Clínica) hacen la siguiente recomendación a pacientes portadores de urostomías: "cuando su orina es más alcalina, por encima de 7, se pueden formar cristales en su estoma. Estos cristales pueden irritar la piel del estoma y causar sangrado. Puede reducir estos cristales aplicando una compresa de vinagre en el estoma. Remoje un paño limpio en partes iguales de agua y vinagre, y sosténgalo sobre el estoma hasta que disminuyan los cristales".

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado ninguna evidencia sobre el uso de ácido acético/vinagre para la limpieza de la piel periestomal en pacientes portadores de urostomía. 

• Solo hemos encontrado un par de recomendaciones para pacientes, en el caso de presentar cristales en el estoma o un sobrecrecimiento de tejido alrededor del mismo. Sin embargo, no hemos podido encontrar la fuente en las que se basan estas recomendaciones

Pues nada, una técnica que parece no tener fundamento, al menos de momento. Y vosotros , ¿usáis este producto para la limpieza de los estomas? ¿Y para algo más (en la práctica clínica? Si es que sí, no dudéis en lanzarnos la pregunta para buscar y rebuscar la evidencia, ¡que nos encanta!

Antibioterapia tópica... mejor que la oral?

Esta semana nos centramos en la pregunta que nos hacía Dani, EIR en un centro de salud de cuyo nombre no quiero acordarme y que versaba tal y como sigue: 

Genera más resistencias la antibioterapia tópica que la oral? 

Fuente imagen: Wikipedia

Una pregunta que a cualquiera se le puede presentar en su día a día como enfermero/a. Vamos a por la evidencia disponible!

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta sobre úlceras vasculares y antibióticos tópicos en la que se señala que se deben utilizar de forma prudente debido a que se relacionan con sensibilidades y resistencias si se usan de forma prolongada. Con respecto a los antibióticos sistémicos se indica que se deben administrar únicamente si existen signos de infección clínica y que el tratamiento se debe instaurar después de realizar un cultivo para evitar resistencias. En esta misma pregunta se hace referencia a otra guía en la que se explica que el uso de antibióticos debería realizarse sólo después de analizar una muestra de exudado, y avala el uso de antimicrobianos no tóxicos como los apósitos de plata o el yodo como alternativa al uso de antibióticos tópicos. 

En otra más añosa se trata de discernir si la antibioterapia tópica es más efectiva que otros tratamientos alternativos, concluyendo que este tratamiento es limitado debido a las resistencias, sensibilidad... y que es necesaria mayor evidencia para poder sacar conclusiones definitivas sobre su efectividad señalando varias referencias en las que se comparan diversos antibióticos tópicos entre sí y con otros productos como apósitos de plata en las que no se obtienen diferencias significativas entre los grupos de tratamiento.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud y encontramos una recomendación de no hacer sobre no continuar de forma empírica con tratamientos antibióticos sin reevaluar su pertinencia. 

En una guía se describe que los antibióticos tópicos son inductores de resistencias y que su uso debe limitarse a infecciones que lo necesiten y que sean muy localizadas y durante periodos de tiempo cortos. En esta misma guía se adjuntan tablas en función de la patología y procesos infecciosos de la piel en los que se detallan los procedimientos a seguir en cada caso, siendo los antibióticos orales los que se presentan como tratamiento en los casos más graves o en los que se sospecha de posible infección sistémica.

En 2018 la Junta de Andalucía también publicó una guía con consideraciones similares a las anteriores. Muy interesante consultarla si queréis encontrar información según la patología que tengáis que tratar.

Revisiones sistemáticas

En una revisión sobre ulceras venosas y uso de antibióticos se explica que ante la falta de evidencia se debe limitar el uso de antibióticos de forma rutinaria y que las preparaciones tópicas se deben aplicar solo en infecciones clínicas y no colonizaciones. 

Plan Nacional Resistencia Antibióticos

Dada la existencia de este plan en nuestro contexto, decidimos buscar en este documentos o protocolos que nos aporten algo más de luz. En las Recomendaciones sobre prescripción antimicrobiana en Atención Primaria encontramos una serie listada de consejos de no hacer. Además, es muy interesante que le echéis un vistazo a la lista pormenorizada de patologías y tratamientos recomendados que ofrecen en la web. 

Conclusión de PreClic

No hemos encontrado respuesta a la pregunta sobre si generan más resistencias los antibióticos orales que los tópicos. Lo que hemos encontrado son múltiples fuentes que indican lo mismo: mal utilizados ambos generan resistencias.

Por ello nos quedamos con la recomendación generalizada en las guías consultadas: tratamientos tópicos en infecciones activas muy localizadas y durante periodos cortos. Antibióticos orales para infecciones graves y sistémicas, y a ser posible, dirigidos. 

Heridas quirúrgicas, infección... de eso VAC la cosa

Esta semana de calor traemos una pregunta que nos comentó nuestra amiga Yolanda sobre el uso de los sistemas de presión negativa (comunmente conocidos como VAC, del inglés Vacuum Assisted Closure). 

¿Está justificado el uso del VAC de forma preventiva en las cirugías abdominales para evitar infección del sitio quirúrgico?

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos manos a la obra para encontrar si hay evidencia que soporte este uso. 

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos algunas preguntas que podrían guardar relación. En una de ellas, se indica que la terapia de presión negativa con instilación podría ser de utilidad en las heridas quirúrgicas, sin especificar si esto se debe hacer de forma preventiva. 

En otra se explica que, según una revisión sistemática, en fracturas abiertas que se curan por segunda intención tras cirugía, aparecerían menos infecciones en pacientes curados con VAC que sin él. No obstante esta diferencia no se aprecia en otro tipo de heridas crónicas según la misma fuente. Además indican que en un ECA obtienen como resultado una disminución drástica de la tasa de infección en las heridas por laparotomía contaminada si se curaban con sistemas VAC, frente a las curas convencionales.

Intentamos en PiCuida sin tener resultados sobre nuestra pregunta.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud no encontramos guías sobre el uso de estos dispositivos, tampoco recomendaciones de no hacer relacionadas. 

Buscamos tambien en NICE, donde encontramos una guía de 2021 en la que se apuesta por el uso del VAC en heridas infectadas que no respnden a tratamientos convencionales, incluyendo heridas quirúrgicas. No obstante esta apuesta se hace con una evidencia que describen como escasa y mejorable.

Revisiones sistemáticas

Navegando por Cochrane library encontramos una revisión sobre manejo de heridas abdominales abiertas sin traumatismo previo, incluyendo así las quirúrgicas. En ella se concluye que, debido a la escasa y baja calidad de la evidencia que encuentran, no es posible saber si el efecto de la terapia de presión negativa sea realmente más efectiva que otras formas de curar, pese a que en los ensayos que incluyen si que se apuesta por este tratamiento, aunque con metodologías pobres. 

En un a revision bibliográfica del instituto nacional de salud de Perú se describe que los resultados de cuatro revisiones sistemáticas muestran que la terapia de presión negativa puede reducir la tasa de infección del sitio quirúrgico, pero no obtienen evidencia suficiente para otros desenlaces como: tasa de mortalidad, tasa de dehiscencia, incidencia de seroma y tasa de reintervención. 

No dejamos de visitar MedLine-PubMed con el filtro de revisiones sistemáticas, donde encontramos una revisión de 2021 en la que se concluye que la evidencia existente sugiere que el uso de las terapias de presión negativa sobre el sitio quirúrgico de forma profiláctica puede ser útil para disminuir la tasa de infección, no pudiendo generalizarse su recomendación debido a la aún escasa literatura. 

En otra se compara el uso de antibióticos con la presión negativa en las heridas quirúrgicas para evitar infecciones, siendo la conclusión final que, siendo la terapia VAC útil para evitar infecciones, no se puede recomendar su uso para retirar la antibioterapia debido a la poca evidencia de los estudios incluidos.

Búsqueda bibliográfica

En un ensayo clínico sobre cirugía pancreática concluyeron que no había diferencias entre el grupo tratado con VAC y el grupo tratado con apósitos estándar.

En un estudio de cohortes retrospectivo sobre cesáreas en embarazadas con obesidad concluyeron que había mayor riesgo de infección relacionado con el uso de terapias de presión negativa.

En otro ensayo de cirugía abdominal conluyeron que, no habiendo diferencia en la tasa de infección, si que se mostraban menores tasas de dehiscencias en el grupo de tratamiento de presión negativa.

Conclusión de PreClic

Si bien es cierto que la terapia de presión negativas parece ser un buen sistema para acelerar la cicatrización, la evidencia que encontramos todavía no apuesta por su uso de forma rutinaria preventivamente en heridas quirúrgicas abdominales, habiendo encontrado estudios que muestran resultados heterogéneos y revisiones que no permiten concluir claramente que tratamiento es mejor para evitar las infecciones.

¡Operando! Saca un huesito y el corazón...

"Amigo que no da y cuchillo que no corta, aunque se pierda poco importa".

🔪🔪🔪 

Imagen: Pixabay

<<Trabajo en quirófano desde hace tiempo, "desde siempre" hemos usado una hoja para la incisión de piel y otra para el interior, sobre todo en cirugía traumatológica. Estaba realizando un protocolo de cesárea, y buscando bibliografía he encontrado: "No se recomienda el uso de diferentes bisturís para incisiones en la piel y los tejidos más

profundos en cesáreas, porque no disminuye la infección de la herida operatoria". En este documento http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/RE_Indicacion_de_Cesarea_Final.pdf, y realmente me ha hecho preguntarme si hay que cambiar o no la hoja en todas las cirugías o solo en algunas, he buscado respuesta y no la encuentro, ¿me podríais ayudar? Gracias.>>

Nuestra compañera Lola nos trasladaba esta consulta en diciembre de 2021. A estas alturas de la película, sabéis que no hay nada que nos remueva más que un: "desde siempre se ha usado...". Así que, allá vamos a darle respuesta a nuestra amiga, para que de ahora en adelante sepa si lo que hace está basado o no en evidencia y no solo en herencias trovadoras.

Echamos un vistazo al documento que nos aporta, una revisión de evidencia desarrollada por un grupo de trabajo de Perú. ¿Será necesario sustituir la hoja del bisturí frío, al cambiar de plano durante la cirugía, para evitar la infección de la herida quirúrgica?

Banco de Preguntas

Una semana más le preguntamos a las esfinges de la entrada a Preevid y Picuida, pero esta vez no hemos dicho bien el hechizo y, no nos dan acceso al palacio de las preguntas que guardan respondidas.

Guía de Práctica Clínica

Para ir de dentro hacia fuera, como si de pintar un campo quirúrgico se tratara, hemos comenzado por GuiaSalud, pero no nos arroja luz sobre las sombras que nos acompañan hoy en la travesía. No encontramos ninguna publicación relacionada con nuestra pregunta de hoy.

Vía transpirenaica buscamos a nuestros friends de NICE, que forman parte de las referencias que manejaban en el documento que nos aportaba Lola.

Sí es cierto que la guía NG132 que utilizan, publicada en 2011, se ha revisado y actualizado, siendo la NICE Guideline NG192, del 31 de marzo de 2021 conservadora en lo que respecta a la no necesidad de cambio de hoja de bisturí, manteniendo lo dicho en 2004.

Repasamos la guía y no hemos encontrado la documentación que justifique esta recomendación. 

Búsqueda Bibliográfica

Por último, nos vamos de cabeza a buscar ensayos clínicos o revisiones sistemáticas que nos puedan alumbrar en la senda del bisturí díscolo, para lo que visitamos Medline, a través de PubMed, realizando la siguiente búsqueda: "(surgical wound infection) AND (scalpel blade)" filtrado por humanos. Hemos obtenido los siguientes resultados

Y de estos 15 trabajos, nos quedamos con estos que hablan directamente del tema que buscamos, en humanos:

- The contaminated skin-knife: the surgical myth, estudio galés de 1983, en el que se cultivaron las hojas de bisturí de 187 intervenciones quirúrgicas, utilizando una hoja para abrir piel y, cambiándola por una nueva para el resto del procedimiento, no se encontraron diferencias sustanciales con respecto a lo cultivado en los estudios microbiológicos.

- Scalpel blade contamination with skin bacteria during orthopedic and neurosurgical procedures in dogs, de 1987, donde analizan las hojas de bisturí de apertura de campo comparadas con las nuevas cambiadas al modificar el plano, concluyendo que la infección de la herida quirúrgica no está asociada a la hoja de escalpelo.

A modo de curiosidad, os dejamos el trabajo Myths and legens in orthopaedic practice: are we all guilty?, publicado en revista especializada en 2008.

Conclusiones PreCLic

Como hemos podido leer en lo poquito que hemos encontrado publicado:

- No hay evidencia suficiente de que exista relación entre las infecciones de herida quirúrgica y el uso de la misma hoja de bisturí frío para cortar piel y planos profundos. 

Si estáis interesados en conocer más datos sobre las infecciones de heridas quirúrgicas, os vamos a remitir a la entrada que publicamos en 2020 "Antibiótico tópico antes de suturar", que referencia guías y trabajos científicos que os pueden ayudar mucho en vuestro día a día. Aunque algo desactualizada, el grupo español de Infección Quirúrgica Zero (IQZ) nos regala en su página web protocolos de trabajo, documentos y esquemas, que estandarizan los cuidados y aspectos fundamentales para evitar la infección quirúrgica del sitio de incisión o todas las relacionadas a la preparación del campo quirúrgico.

Esperamos haber ayudado, no solo a Lola sino a todo el grueso de los #PreCliquers a aclarar leyendas y mitos relacionados con nuestra práctica clínica habitual.

Ya sabéis, que para cualquier otra duda o necesidad de buscar datos que cimienten nuestra actividad asistencial, dad un silbidito y acudiremos al rescate.

¡¡Nos leemos la semana que viene!!

Me precipito

Siempre decimos que la investigación es cosa de todos y todas. Porque a cualquiera le surgen dudas en el día a día que son relevantes y que se pueden contestar con el método científico. 

¿Y esta "turrita" gratuita un viernes por la tarde? Para quien necesite hacer un trabajo, léase TFG, comunicación a congreso, etc., que recuerde que su práctica diaria está llena de preguntas contestables con evidencia científica.

Hoy en la guardia, a la R1 de Enfermería Familiar y Comunitaria le comentan que no puede realizar lavado herida con ssf y luego aplicar clorhexidina acuosa porque precipita. Que opináis @PreClic ? Gracias #CompartiendoConocimiento

— Almu (@almu_oomm) October 16, 2021

Información técnica

Lo primero es lo primero, veamos la ficha técnica de la clorhexidina. En CIMA-AEMPS encontramos varias (tomaremos como ejemplo las de Cristalmina y Normosept). Nos vamos a los apartados:

• 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
• La acción de la clorhexidina se ve disminuida por pH alcalino, detergentes aniónicos y taninos.
• En general, teniendo en cuenta las posibles interferencias (antagonismo, inactivación, etc.) debe evitarse el empleo simultáneo o sucesivo de antisépticos, salvo con otros compuestos catiónicos.
• En particular: no debe usarse en combinación ni después de la aplicación de jabones aniónicos, yodo, sales de metales pesados y ácidos.

• 6.3 Incompatibilidades
• La clorhexidina es incompatible con jabón y otros agentes detergentes aniónicos. 
• Los agentes blanqueadores con hipoclorito pueden causar manchas de color pardo en tejidos previamente en contacto con clorhexidina.

Si revisamos la ficha de otra de las presentaciones (Clorxil), encontramos una información adicional a las anteriores:

• 6.2 Incompatibilidades
• Este medicamento es incompatible con los derivados aniónicos (jabones, etc.) ya que la clorhexidina se comporta como un catiónico; por ello, dicho principio activo precipita a pH superior a 8 en presencia de numerosos aniones.

Por otro lado, revisamos la ficha técnica del otro acusado, el suero fisiológico (como el Braun o Vitulia). Aquí vemos que el pH de estos productos se sitúa entre [4,5-7] y [5,5]. Nos ha resultado de interés dado que anteriormente habíamos visto que la clorhexidina precipita en contacto con ciertos jabones a pH 8 (y el suero fisiológico, ni es jabón ni tiene ese pH).

Bancos de preguntas
Nada hallamos en nuestros recursos habituales.

Búsqueda bibliográfica
La verdad es que estamos bastante satisfechos con lo leído, y por eso hemos dado el salto hasta el último paso. En PubMed localizamos un artículo en el que se comparó la dilución de clorhexidina con suero fisiológico o con agua estéril. La conclusión del experimento fue que la dilución con suero fisiológico mantenía las propiedades antimicrobianas de la clorhexidina, pero con una zona de inhibición inferior en 2,5mm frente a la dilución con agua estéril. Este estudio utilizó placas de agar con Staphylococcus aureus que fueron incubados a 37º C durante 24 horas. Este resultado puede ser relevante si se plantea el uso de clorhexidina diluida para irrigar cavidades.

Conclusión de PreClic

No parece que el uso consecutivo de suero fisiológico y clorhexidina en la limpieza y desinfección de lesiones cutáneas esté contraindicado. No hemos hallado ningún dato que sugiera que este esquema de uso provoque un precipitado de la clorhexina.

En el caso de necesitar diluir la clorhexidina para irrigación de cavidades, debe valorarse la conveniencia de usar agua estéril o suero fisiológico.

Depilación láser: previene los quistes pilonidales?

Esta semana nos detenemos a responder la pregunta que nos hacía nuestra compañera Lucía (al menos a intentarlo) y que sonaba algo parecido a lo siguiente:

¿Se podrían evitar los quistes pilonidales utilizando depilación láser en las zonas afectas?

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos manos a la obra, las gafas de protección ocular y a ver si tenemos que recomendar esta práctica!

Bancos de preguntas

Encontramos una pregunta en Preevid del año 2017 que intentaba resolver si tras la cirugía de sinus pilonidal la depilación láser podría evitar recidivas. En esta, se señalan los resultados de varios ensayos clínicos que se muestran contradictorios entre sí, además de unas guías de práctica clínica y sumarios de evidencia con los que se justifica que podría ser de utilidad el tratamiento con láser de forma previa a la cirugía cuando esta no se va a llevar a cabo por la levedad del proceso.

No tenemos suerte en el banco de preguntas de PiCuida.

Guías de Práctica Clínica

Intentamos en GuíaSalud pero no encontramos nada al respecto.

En la Guía clínica de Fisterra del sinus pilonidal no se hace referencia al tratamiento con láser o a la depilación

Revisiones sistemáticas

Nos paramos en la indispensable biblioteca Cochrane donde no encontramos revisiones que traten nuestra duda pero sí ensayos. 

En uno, aunque tiene una muestra pequeña de 25 pacientes, se concluye que la depilación láser es un tratamiento adyuvante que se debe tener en cuenta, puesto que en el grupo de intervención nadie tuvo recidivas mientras que en el grupo control el 70% requirió de nuevas intervenciones. El grupo intervención recibió 3-8 sesiones de depilación láser.

Sin embargo, en otro que tiene una muestra de 60 pacientes se concluye justo lo contrario y ocurren más recidivas en las personas que reciben la depilación con láser (20% frente al 4% en grupo control). En este caso sólo se reciben dos sesiones de láser. 

Buscamos revisiones en PubMed y encontramos una en la que cuatro de los cinco estudios que incluyen que tienen grupo control demuestran una menor tasa de recidivas en el grupo que recibe la depilación láser como adyuvante. No obstante concluye que se precisa más literatura debido a la heterogeneidad de los estudios encontrados. 

En otra del 2021 se vuelve a inclinar por concluir que, con la evidencia encontrada, la depilación láser parece ser un adyuvante efectivo para evitar recidivas. No obstante, se matiza esta conclusión indicando que se necesitan estudios de mayor calidad.

Búsqueda bibliográfica

En un artículo de revisión bibliográfica dice que la depilación láser ha sido descrita como tratamiento  no quirúrgico definitivo para pacientes con enfermedad recurrente sin tener esto un sustento científico suficiente. Visitamos la referencia en la que se sustenta esto y en ella encontramos dos estudios de 2004 y 2006 en los que sí que se concluye como una práctica efectiva para ayudar en la curación del quiste pilonidal, pero no supone una cura o tratamiento definitivo en sí.

En PubMed seguimos encontrando estudios más recientes en los que se aboga por esta depilación como adyuvante efectivo para evitar recidivas, pese a que se trata de estudios con baja muestra o sin grupo control.

Conclusión de PreClic

Con toda la evidencia encontrada, parece que cada día estamos más cerca de poder recomendar la depilación láser como tratamiento adyuvante de los quistes pilonidales. No obstante, y aunque cada vez hay más estudios que demuestran su papel positivo para evitar recidivas, según las revisiones sistemáticas encontradas aún se trata de ensayos de poca calidad ya sea por el diseño o por los bajos tamaños muestrales.

Parece que nos encontramos frente a un tema susceptible de seguir siendo investigado.

¡Uy, qué mala pinta!

Sábado por la mañana y te toca turno en el centro de salud en el que trabajas.

Te avisan de que te esperan en la sala de curas, con una herida que no tiene muy buen aspecto, para que le eches un vistazo.

 

Fuente: Pixabay

¿Quién no tiene una mala noche de vez cuándo?

Como la etiología no te termina de quedar muy clara, decides tomar una muestra para cultivo y poder decidir mejor el tratamiento que deberá llevar. ¿Sabes por dónde empezar? 

Hace unos meses nuestra compañera Noemy nos planteaba la siguiente duda: “En relación a la toma de muestra para cultivo en heridas: ¿deberíamos lavar la herida antes de cogerlo, para saber qué es lo que hay realmente en el lecho de la herida?” 

Bien, pues ha llegado el momento de subirnos al “PreClic-móvil” para viajar por la evidencia, a ver qué podemos encontrar al respecto. ¿Habrá que lavar la herida antes de la toma de muestra? 

Banco de preguntas 

En esta ocasión viajamos a la mágica Andalucía donde los compañeros de PiCuida tienen una pregunta que ya nos va dando pistas sobre lo que estamos buscando hoy. En la respuesta, se referencia un documento técnico de GNEAUPP de 2018 que, en su punto 2.2 nos indica el procedimiento a seguir según el tipo de medio que usemos: 

“- Toma de muestras con hisopo o torunda: (…) No es la toma ideal para cultivo. La muestra obtenida mediante frotis de la herida puede detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico.

• Procedimiento: (…) Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a la toma de la muestra. Rechace el pus para el cultivo".

"-Toma de muestra por punción-aspiración: es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras (…). 

• Procedimiento: (…) Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol etílico o isopropílico al 70%. A continuación, aplicar el antiséptico, dejándolo actuar el tiempo indicado para que ejerza su acción. Según el antiséptico empleado, hay que tener en cuenta el tiempo de espera para realizar la punción: Povidona iodada 3 minutos, Clorhidrato de clorhexidina 30 segundos".

"-Toma de muestra por biopsia de los tejidos: es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atención especializada. Se debe tener en cuenta que es un método cruento, que daña el lecho de la herida y puede provocar sangrado. 

• Procedimiento: Limpieza de la herida con suero fisiológico. Antisepsia (Povidona iodada al 10% o Clorhidrato de clorhexidina al 2%)".

Carretera y manta, nos planteamos en Murcia, donde el equipo de Preevid nos tienen preparadas unas preguntitas suculentas que nos ayudan a perfilar un poco más qué podemos hacer. 

En la primera pregunta manejan un boletín de información farmacoterapéutica elaborado en 2018 sobre infecciones cutáneas bacterianas del Sistema de Salud de Euskadi que indica al atender una mordedura: 

“Pautas generales de actuación: 

• Lavar la herida los antes posible con abundante agua o suero salino 
• Recoger cultivo de la herida solo si han transcurrido más de 12 horas tras la mordedura o hay signos de infección”. 

Revisando la bibliografía del boletín, sí se referencian diferentes algoritmos para establecer antibioterapias dependiendo del diagnóstico macro y micro, pero en ninguno aparece cómo realizara la toma de muestra. 

En la siguiente pregunta trabajan con un consenso de profesionales de 2016, actualizado en 2019 publicado por Wound International Institute, en el que concluyen que, si bien no hay un estudio definitivo sobre el método óptimo de colección de muestras, varios estudios sugieren que la técnica de Levine. En el paso 1 podemos encontrar respuesta a la pregunta de esta semana.

Guías de práctica clínica

Ya podríamos dar por contestada la pregunta, pero como hemos venido a jugar y nos va la marcha, ¿seguimos indagando por la red a ver qué nos depara el viaje? 

En casa a veces tenemos información a la que no prestamos atención, pero es igual de valiosa. Por eso pensamos en consultar las guías que hay en la terreta como oficiales y, esto es lo que hemos encontrado. 

Allá por el 2003 se publicó un Manual de Procedimientos Generales de Enfermería que en su capítulo XIII habla de la toma de muestras, concretamente encontramos:

“13.5 Obtención de exudado de herida para cultivo: 

• Desinfectar la superficie de la herida con alcohol y luego con solución yodada.
• Dejar secar antes de recoger la muestra.
• Obtener el cultivo de la zona de mayor exudado. Preferentemente aspirar con jeringa antes que proceder al escobillado.
• Aspirar lo más profundamente de la lesión.
• Si la herida está seca con placas necróticas, humedecer con suero fisiológico  y después obtener el cultivo.” Es más, en 2015 la Conselleria de Sanitat de la  Generalitat Valenciana publicó esta GPC que, aunque no nos da pautas sobre cómo realizar la técnica, sí que informa sobre el procedimiento:

El Ministerio de Sanidad no se queda atrás y en 2015 publica una GPC en la que nos insisten: 

“- Frotis de la lesión mediante hisopo: no deben usarse para cultivo porque pueden detectar solo los contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo. No obstante, y dado lo habitual de esta práctica recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento.

- Aspiración percutánea: mejor método por su sencillez y facilidad. Aclarar de forma meticulosa la herida con suero salino estéril. Rechace el pus para el cultivo.” 

Algo que viene a ser lo indicado en esta GPC de 2017 elaborada por el Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz: 

“- Frotis con hisopo: su rendimiento es escaso porque suele detectar únicamente organismos de superficie. 

- Biopsia tisular: procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica. 

- Aspiración percutánea: método más aconsejado por sencilles y facilidad.

- Técnica: limpiar de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de tomar la muestra.”

Revisiones sistemáticas

En la visita semanal a nuestra amada Cochrane, que tiene su propio grupo de trabajo específico en estas lides, Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group), hemos hallado una RS de 2016 que compara dos técnicas diferentes de toma de muestra de cultivo con hisopo, concluyendo: 

“El hisopo de Levine es superior a la técnica del hisopo en Z y puede ser útil para el control inicial de la herida, pero se prefieren las biopsias cuantitativas para la evaluación de heridas resistentes a los antibióticos y para controlar la respuesta al tratamiento. Hay pruebas limitadas sobre el papel de los hisopos de heridas para detectar la colonización de heridas versus la infección y el impacto de la terapia guiada por cultivo en resultados clínicos como la erradicación de la infección y la cicatrización acelerada. Los estudios futuros deben especificar las poblaciones de pacientes, los tipos de heridas, los protocolos de muestreo y los resultados en función del rendimiento del cultivo y los resultados del tratamiento, utilizando una metodología estadística rigurosa”. 

Búsqueda bibliográfica

¿Cómo lleváis el viaje hasta aquí? Parecía que iba a ser más corto, pero está siendo entretenido. Afrontamos el final del viaje con ganas, porque puede ser el inicio de otro.

Entremos en Pubmed a ver qué nos ofrecen en esta última escala antes de llegar a casa.

Al buscar en Pubmed, nos hemos encontrado con 50 trabajos en los últimos 10 años, excluyendo solo las revisiones sistemáticas, que ya hemos valorado en el punto anterior. Hemos hecho un poquito de criba y os hemos traído estos souvenirs de la visita. 

Una revisión de 2013 en cuya discusión dicen:

“Cuatro de los autores sugirieron limpiar primero el lecho de la herida con solución salina al 0.9% estéril antes de tomar el hisopo, mientras que Davies et al irrigaron el lecho de la herida con solución salina estéril antes de cultivar el hisopo. Drinka et al mencionaron que la herida debe estar libre de necrosis material, escara, purulencia o drenaje antes de tomar un hisopo. Varios autores primero tomaron un hisopo de la herida y sucesivamente limpiaron la herida nuevamente para tomar una biopsia”. nuevamente para tomar una biopsia”. 

Un estudio de 2016 que compara las técnicas del hisopo de Levine y el Z y concluye: 

“No podemos determinar si el rendimiento de información mejorado del muestreo de tejidos se puede atribuir a la recolección de muestras, su manipulación, procesamiento o presentación de informes”. 

Conclusiones de PreClic

Cuando tengamos una herida que presente un aspecto sospechoso de infección o alteración que requiera definir mejor el diagnóstico, sabemos que: 

• Respecto al lavado de la herida: la mayoría de las guías nos recomiendan hacer un lavado meticuloso con suero salino 0’9% estéril, llegando a precisar aplicación de antisépticos, ya sea povidona iodada o clorhexidina al 2%, dejándolos actuar el tiempo que precisen según pauta habitual.
• Hemos aprendido con respecto a la técnica para la toma de muestra, que: 
• La biopsia de tejido es el gold standard, pero es cruenta y puede causar sangrado del lecho.
• La muestra por punción-aspiración es la mejor por su sencillez y facilidad, siendo más fiable frente al hisopo.
• La mejor técnica para cultivo por frotis con hisopo es la técnica de Levine. 

PreClic te enseña, PreClic te entretiene y, nos alegramos de decirte: ¡hasta la semana que viene!

Estos bordes no hacen buena cara

 Llegamos a unas fechas indicadas por el calendario y no frenamos nuestro afán por solucionar las dudas que nos hacéis llegar con la evidencia disponible. Hoy nos ocupamos de la siguiente:

🔴 Twitter haz magia. #frikiwounds de la red: Pregunto: Óxido de zinc vs película cutánea trasparente para proteger bordes de las heridas. ¿Qué evidencia hay? @PreClic ¿nos echáis una mano? pic.twitter.com/an6IQQVT8a

— Marta Casals (@MartaCasals03) December 4, 2021

Manos al ordenador y a ver si llegamos a ese nivel de #frikiwounds que Marta invoca.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta que habla de los posibles productos tópicos útiles para prevenir o tratar la dermatitis del pañal. En el se extrae que hay poca evidencia y de mala calidad, incidiendo en que "las pastas y ungüentos generalmente son mejores barreras que las cremas y lociones" y que parecería mejor poner estos productos tópicos a no poner ninguno. 

En otra, ya centrada en el uso de cremas barrera en los bordes de heridas, se resuelve que se debe proteger esta piel de la humedad excesiva mediante la aplicación de estos productos, haciendo referencia en concreto a las cremas con base de zinc. Mencionan una revisión interesante en la que los autores que tanto las cremas barreras basadas en oxido de zinc como las películas cutáneas transparentes tienen una efectividad similar (evidencia moderada), aunque se indica que las películas son más fáciles de aplicar y de retirar y son consideradas más confortables que las barreras de oxido de zinc (evidencia moderada).

En una sobre la prevención de úlceras se indica que el uso de cremas de barrera es útil para evitar la aparición de estas lesiones en presencia de humedad. También se extrae que se pueden utilizar estas cremas o películas protectoras para proteger la piel de los exudados de las heridas, sin especificar cual es más adecuada. Todo ello lo extraen de una guía acreditada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

Guías de práctica clínica

En GuíaSalud no obtenemos guías sobre heridas.

En GNEAUPP encontramos diversas guías sobre el cuidado de las heridas y úlceras. En una del Servicio de Salud de las Baleares se explica que se deben proteger los bordes con películas barrera, sin discriminar entre cuál es mejor y nombrando por igual la pasta de zinc y las películas cutáneas.

En otra guía de 2015 se indica que, no habiendo evidencia científica suficiente como para discernir si la pasta de zinc es mejor o peor que las películas barrera, estas últimas tienen la ventaja de que al ser transparentes permiten la vigilancia de la piel, así como que son más fáciles de retirar (la pasta de zinc se retira con soluciones oleosas)

En la guía de Osakidetza informa de esta recomendación de proteger los bordes de las heridas de la humedad con pastas de zinc o películas barrera, con un nivel de evidencia baja.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane no tenemos suerte, no encontramos ninguna revisión que compare los diferentes productos.

Búsqueda bibliográfica

En un estudio se comparan ambos tratamientos obteniendo resultados similares en el cuidado de la piel y defendiendo el uso de las películas barrera frente al oxido de zinc por ser más costo-efectiva. Si bien es cierto que este estudio podría presentar conflicto de interés ya que fue apoyado por una beca de 3M.

No es el único estudio becado por este laboratorio, en otro también se comparan las películas barrera con el óxido de zinc, concluyendo que ambos son igual de eficaces, aunque destacan la facilidad de aplicación y retirada de la película barrera.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia encontrada, al parecer no hay grandes diferencias entre aplicar oxido de zinc o una película barrera no irritante, si bien es cierto que se encuentran algunos estudios que defienden que la película barrera puede ser más fácil de aplicar y retirar siendo estas más costo-efectivas. 

Pendientes en recién nacidas/os ¿evidencia?

 La pregunta de esta semana es de Angela Alzate a través del formulario del blog nos decía esto:

"Estamos buscando evidencia sobre la colocación de pendientes en recién 

nacidos y en qué momento sería más aconsejable ponerlos."

Imagen: canva.com

Vamos a ver qué hay de evidencia en pendientes ¡bebés!

Bancos de preguntas

En Preevid nadie hizo esta pregunta, por lo que no encontramos respuesta. Tampoco hemos encontrado respuesta en Picuida, así que pasamos al siguiente recurso.

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión. Tampoco en NICE y es que empezamos a ver que más que un acto sanitario, lo que estamos buscando es evidencia sobre un acto estético relacionado con la cultura de cada país.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las web de la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Enfermería Pediátrica. Tampoco hemos encontrado documentos de evidencia en estos recursos.

Búsqueda bibliográfica

A través del tesauro DeCS intentamos encontrar los términos controlados adecuados para la pregunta. No obstante, al no encontrar descriptores adecuados, utilizamos términos "newborn ear piercing" y "newborn earring", todos ellos términos libres. Ya en PubMed/MEDLINE realizamos una búsqueda simple con estas estrategias de búsqueda, utilizando el filtro de edad "newborn" que comprende estudios con pacientes desde el nacimiento al año de edad. 

Hemos encontrado resultados relacionados con infecciones en India y África  (Bangladesh,  Indiranagar, Nigeria, Sudáfrica, Egipto) relacionados con piercings o pendientes. Estas prácticas estuvieron relacionadas con las actividades culturales de cada país. Los problemas descritos fueron: Principalmente infecciones por tétanos, hepatitis B y C. La presencia de poblaciones endémicas y la falta de asepsia se determinaron como causantes de la transmisión de la infección. Estos factores no suelen ser habituales en el contexto de países desarrollados.

De los resultados de esta búsqueda tuvimos que descartar un análisis retrospectivo de 9334 pacientes, que relacionaba la puesta de piercings con reacciones alérgicas al níquel. Ya que iniciaba su población en mayores de 2 años y no incluía recién nacidos.

Pero en este sentido encontramos un estudio transversal realizado en 144 bebés, donde se realizó una prueba de alergia al cobalto, cromo y níquel. Los resultados mostraron que los bebes que ya llevaban pendientes tuvieron una mayor reactividad al níquel, que los no levaban pendientes (p = 0.031 y odds ratio = 2.8). Pero la estadística de este artículo es digna de llevarla a #PreclicLectura, para repasarla. Así que lo cogeremos con pinzas,

Por último, encontramos un estudio a propósito de un caso de puesta de pendientes sin asepsia en gemelas, que descarta la presión como causa de la infección necrosante de tejidos blandos en ambas pacientes. En los cultivos de las heridas se aislaron microrganismos relacionados con la necrosis. Los autores abogan por realizar este procedimiento con asepsia quirúrgica como prevención de esta complicación.

Búsqueda en la red

Realizamos una búsqueda con el buscador de Google en fuentes de confianza. En la GPC: Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas (Ministerio de Sanidad de España, 2010). Tampoco hace referencia a la evidencia de esta práctica.

Durante el cribado de información basada en evidencia en la red, hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en diferentes medios respecto a este tema. No obstante, estas no estaban fundamentadas en documentos, ni consensos políticos. Si no que constituían ideas basadas en la experiencia de estos profesionales.

Conclusión de PreClic

- En la red hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en webs generalistas. Estas declaraciones no estaban fundamentadas en documentos científicos, sino en opiniones y experiencias propias (no evidencias científicas).

- Dado que es una técnica estética parece que existen pocos trabajos científicos sobre este tema. Si bien encontramos pocos trabajos de las complicaciones asociadas a su puesta. Las complicaciones encontradas asociadas a esta técnica fueron:

• Transmisión de infecciones durante la técnica, en países en vías de desarrollo y con infecciones endémicas en su población (tétanos y virus de hepatitis B y C). Asociadas a la falta de asepsia en la técnica.
• Probable aumento de las reacciones alérgicas al níquel, en bebes expuestos a pendientes con este componente. 
• Riesgo de infecciones del sitio de la herida a causa de falta de asepsia en el proceso.

- No se encontraron documentos de recomendaciones sobre la técnica basados en la evidencia.

- No se encontraron estudios que hicieran referencia a la idoneidad del momento de la puesta de pendientes en recién nacidos.

Y todo esto es lo que hemos encontrado Ángela, mucho ruido y poca evidencia. Esperamos haberte arrojado algo de luz al respecto.

¡Hasta la semana que viene!

Anestesia local antes de la sutura... ¿Dónde pincho?

Antonia (@avelezl24) nos ha planteado la siguiente duda a través del formulario de nuestro blog:

Buenos días, me ha surgido una duda a la hora de anestesiar a un paciente. Tenía un corte en la palma de la mano y se le ha anestesiado en tejido subcutáneo por fuera del corte. No tengo claro si eso es lo correcto, puesto que, yo anestesio por dentro de la herida para no romper más la piel. ¿Podrían decirme cuál es la técnica correcta o si influye realizar una u otra?

Fuente imagen: PreClic

Vamos a buscar evidencia para ver como anestesiamos, si por dentro, por fuera, por arriba, por abajo...

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid por si se han topado con esta pregunta antes que nosotros pero no tenemos suerte. 

Intentamos también en PiCuida sin obtener respuestas.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud sin resultados.

En una guía de Asepeyo encontrada en GNEAUPP sobre la sutura para enfermería se especifica que las heridas limpias se anestesian a través de los labios de la herida, mientras que las sucias deberían anestesiarse alrededor de la lesión. Además se explica que los bloqueos de los troncos nerviosos pueden ser de mayor utilidad para anestesiar heridas de manos, pies, labios o cara.

En el proceso de reparación de heridas en pediatría del Hospital Son Llàtzer se explica que la administración del anestésico local se puede hacer de diferentes maneras, siendo una de ellas la infiltración directa "sobre el tejido a anestesiar". Se señala que la técnica empezaría con la formación de un primerhabón anestñesico que puede ser intradérmico o subcutáneo en función de la herida. A partir de este habón se anestesia toda la zona de intervención en forma lineal, poligonal o en angular. Con las imágenes que acompañan a esta descripción, se entiende que las punciones se dan en la piel íntegra y no en los labios de la herida.

En otros procedimientos como el del Hospital General de Valencia se indica que se debe anestesiar la zona con infliltración de anestésico local, sin ahondar en la técnica.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane encontramos una revisión sistemática sobre anestésicos tópicos para el control del dolor en las laceraciones, pero en ella se tratan los tipos y formulas de los anestésicos sin prestar especial atención a la técnica empleada para anestesiar.

Búsqueda bibliográfica

Hacemos una búsqueda en PubMed y obtenemos bastante de lo que leer, aunque seleccionamos los más variopintos para que tengamos una vision más general.

En un artículo se explica que se puede infiltrar el anestésico a través de la propia herida llegando a un radio de 1 a 1,5 cm desde el labio. También se menciona que para no distorsionar más el tejido se puede optar por bloqueos regionales.

En otro se explican las diferentes formas de infiltrar: infiltración local para pequeñas intervenciones de la dermis mediante puncion directa con aguja de 30G, bloqueo de campo con inyecciones subcutaneas con aguja de 25G delimitando un campo geométrico en abanico, bloqueo nervioso mediante la infiltración del nervio periférico.

También se encuentran algunos artículos que hablan de otras técnicas para infiltrar el anestésico, como la inyección a presión o "jet injection" en la que no se utilizarían agujas.

Además de todo esto, buscamos la ficha técnica del anestésico mepivacaina, comunmente utilizada en nuestro medio, donde no se especifica como se administra en cuanto al lugar de punción pero si que se señala que lo adecuado es aspirar antes de infiltrar para evitar el riesgo de inyección intravascular. Además se debe utilizar el mínimo imprescindible para conseguir el efecto anestésico deseado.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia aportada se puede decir que hay varias formas de infiltrar el anestésico local antes de una sutura, está descrito tanto infiltrar desde los bordes como dese la proximidad a la herida. La elección de una técnica u otra podría hacerse en función de las características de la lesión: suciedad, tamaño o zona anatómica.

No olvidemos que la máxima de la seguridad debe prevalecer, por lo que debemos seguir las indicaciones de la ficha técnica: aspirar antes de inyectar y utilizar el mínimo imprescindible.

Y como siempre, en lo que a técnicas se refiere, os recomendamos ajustaros a los protocolos de vuestro centro. Y si no lo hay... Pues a proponerlo basándose en la evidencia!

Esperamos haberte ayudado Antonia!

Antibiótico tópico antes de suturar, ¿sí o no?

Hace un tiempo Mar nos preguntaba sobre la eficacia de rociar antibiótico, en dilución o en polvo, sobre el lecho quirúrgico antes de su sutura. Entendemos que Mar se refiere a antibióticos cuya vía de administración no es vía tópica, si no parenteral. 

Pregunta lanzada y recogida, Mar. ¡Vamos a ello!

Fuente: flaticon

Bancos de preguntas

Preevid, como siempre, es nuestra primera parada. Ponemos en su buscador "herida y antibiótico". Aunque nos devuelve bastantes resultados, casi todas las entradas hablan de profilaxis antibiótica sistémica en cirugías, pero no local. 

Echamos un vistazo en PiCuida, aunque esta vez no encontramos ninguna entrada que nos pueda servir.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hacemos nuestro habitual recorrido por diferentes GPC, tanto nacionales como internacionales.

GuiaSalud

Encontramos la GPC sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal, aunque no da recomendaciones sobre profilaxis antibiótica.

Al buscar en su buscador, además de GPC, nos lanza recomendaciones "No hacer". Por si no las conocéis, estas recomendaciones son "todas aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas en España". Respecto a la profilaxis antibiótica (en general), encontramos varias, como:

• No prolongar más de 24 horas la profilaxis antibiótica después de una intervención quirúrgica no complicada (recomendación de la Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica).

• No prolongar más de 24 horas, tras un procedimiento quirúrgico, los tratamientos de profilaxis antibiótica (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).

• No realizar profilaxis antibiótica de rutina para la cirugía no protésica limpia y no complicada (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).

Ninguna habla específicamente de profilaxis antibiótica local de la herida quirúrgica, pero las recomendaciones ya nos está dando pistas de cuál es la dirección actual del uso de profilaxis antibiótica. 

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Echamos un vistazo a la GPC sobre Infecciones del sitio quirúrgico: prevención y tratamiento (ultima actualización en el 2020). ¿Y sabéis qué? ¡Exacto! Encontramos un apartado específico para la pregunta de esta semana.

Respecto al uso de antisépticos y antibióticos antes del cierre de heridas, las recomendaciones son: 

• Aplicar únicamente un antiséptico o antibiótico local en la herida antes del cierre como parte de un ensayo de investigación clínica.

• Considerar el uso de implantes de colágeno y gentamicina en cirugía cardíaca.

La justificación que hacen los autores sobre esta recomendación, específicamente respecto al uso de antibióticos, es la siguiente:

Tras la revisión de estudios, la evidencia sobre los antibióticos tópicos antes del cierre de la herida fue variada. Algunos estudios mostraron que los antibióticos, como la ampicilina en polvo y la cefaloridina, redujeron el número de infecciones del sitio quirúrgico. Sin embargo, la evidencia de otros antibióticos, como la vancomicina, que se usa ampliamente en cirugía cardíaca, ortopédica y de columna, sugirió que no hubo reducción en las infecciones del sitio quirúrgico.

La revisión de la evidencia, unido al posible efecto adverso del aumento de resistencias antimicrobianas, llevó a los autores a realizar esta recomendación. Si aún queréis más "chicha", os dejamos aquí la revisión de la evidencia llevada a cabo para hacer esta recomendación.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 

Encontramos la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (2017). En esta GPC también hacen una recomendación específica sobre el uso de antibióticos locales en la herida quirúrgica. La recomendación es la siguiente:

• No aplicar agentes antimicrobianos (es decir, ungüentos, soluciones o polvos) a la incisión quirúrgica para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. (En este caso, la categoría de la recomendación es IB: recomendación sólida; evidencia de baja calidad).

Echamos un vistazo también la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico de la OMS (2016), aunque en este caso no se realiza ninguna recomendación sobre el tema que nos interesa.

Revisiones sistemáticas

Por último, intentamos localizar las RS que existan sobre el uso de antibióticos administrados sobre el lecho quirúrgico. Esta vez nos vamos directamente a Medline, y a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda: ((Surgical Wound Infection[MeSH Major Topic]) AND (Anti-Bacterial Agents[MeSH Terms])) AND (topic*[Title/Abstract]) Aplicamos el filtro de Systematic review y, ¡voilà!, encontramos 17 resultados. Os hacemos un resumen de las RS que hablan sobre nuestro tema.

• Una RS del 2019 evaluó el efecto del uso de vancomicina en polvo en cirugías de la columna. Esta revisión incluyó 21 estudios. Los resultados mostraron una reducción de la tasa de infección por bacterias grampositivas. y estafilococos resistentes a la meticilina (odds ratio combinado [ORc]: 0.41 [0.31, 0.55]).

• Otra RS del 2019 evaluó el efecto de la vancomicina aplicada en la herida quirúrgica en neurocirugías que no fueran de columna. La revisión incluyó 9 estudios. El resultado obtenido fue un efecto beneficioso a favor de la vancomicina (ORc: 0.25 [0.12, 0.52]). Sin embargo, los estudios incluidos tuvieron baja calidad y alto riesgo de sesgo.

• La siguiente RS del 2018 evaluó la eficacia y efectos adversos del uso de cloranfenicol tópico en aplicado intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato, en cirugías no oculares. Se incluyeron 5 estudios. En este caso no se pudo realizar un metaanálisis. La conclusión es que la evidencia actual es escasa y de baja calidad.

Conclusiones de PreClic

• Actualmente la evidencia sobre el uso de antibióticos en polvo o dilución aplicados sobre el lecho de la herida antes del cierre de la misma es muy escasa y de baja calidad.

• La recomendación a día de hoy es realizar esta intervención únicamente como parte de un ensayo clínico. 

Gracias Mar por lanzar esta pregunta. Como hemos visto, existe una laguna bien grande sobre este tema, ya que faltan estudios bien diseñados para obtener resultados válidos. Así que, ya sabéis PreCliqueros, aquí hay un tema muy interesante que investigar :)