Cirugía de trauma y profilaxis mecánica antitrombótica: ¿buena idea?

Esta semana vamos a intentar contestar la pregunta que nos lanzaba Susana sobre una práctica que parece haberse generalizado: el uso de medias de compresión gradual o antitrombosis en el postoperatorio de traumatología, concretamente las medias hasta la cintura en prótesis de cadera.

¿Encontraremos respuesta a esta pregunta? ¡Vamos al lío!

Bancos de preguntas

Comenzamos por Preevid, y, aunque no hemos encontrado resultados relevantes, sí hay algún resultado que habla sobre el tema. ¿Pasamos de largo? Pues no. En este caso, ver las referencias que se citan nos puede ayudar a dos cosas: 1) a encontrar GPC de agencias relacionadas con nuestro tema a las que podamos echar un vistazo, y 2) a encontrar esos términos en inglés (como graduated elastic compression stockings, venous compression o compression stockings) que nos ayudarán a seguir buscando.

Guías de Práctica Clínica

Siguiente parada: Guía de Práctica Clínica (GPC). En GuiaSalud hemos encontrado la “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”, publicada en el 2010. Eso significa... exacto, esta GPC está caducada, y desde GuiaSalud nos lo avisan. No obstante, entramos a mirar qué nos dicen sobre este tema:

• Se ha mostrado la eficacia de las medias de compresión graduadas hasta el muslo o la cadera para la reducción de trombosis venosa.
• Los mecanismos de presión neumática intermitente reducen el riesgo de trombosis venosa y trombosis venosa proximal, tanto los mecanismos cortos hasta rodilla o los largos de extremidad entera. 
• Se han descrito los siguientes casos en los que las medias de compresión no deberían utilizarse: enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, neuropatía periférica grave, edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocado por paro cardíaco congestivo, enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades gangrenosas, índice de presión de doppler <0.8, celulitis excesiva.
• En comparación con las medias de compresión, los mecanismos de compresión sólo han mostrado ser superiores si se asocian a un tratamiento farmacológico.

La evidencia que se encontró fue de calidad alta, por lo que la recomendación sobre uso de mecanismos no farmacológicos para la prevención tromboembólica era fuerte:

• En todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y va a permanecer en el hospital tras la cirugía, se recomiendan las medias de compresión, preferiblemente las graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación.

No obstante, esta GPC no habla concretamente de cirugía traumatológica, por lo que vamos a seguir buscando información más específica. Y, como siempre, nuestro siguiente paso es buscar GPC de otros países. Primera parada: NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido.

Encontramos una GPC muy (pero que muy) completa y muy (pero que muy) actual sobre prevención del tromboembolismo pulmonar: Tromboembolismo venoso en mayores de 16 años: reduce el riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar adquirida en el hospital, del 2018. Incluye un punto sobre intervenciones para personas sometidas a cirugía ortopédica. Os mostramos de forma resumida las recomendaciones sobre uso de medias de compresión:

• En fracturas por fragilidad de la pelvis, cadera y fémur proximal.
• Considerar la compresión neumática intermitente SOLO si la profilaxis farmacológica está contraindicada. Continuar hasta que la persona ya no tenga una movilidad significativamente reducida en relación con su movilidad normal o anticipada.
• Reemplazo electivo de cadera.
• Considerar las medias antiembolia hasta el alta hospitalaria si las intervenciones farmacológicas están contraindicadas en personas sometidas a cirugía electiva de reemplazo de cadera.
• Reemplazo electivo de rodilla
• Considere la compresión neumática intermitente si la profilaxis farmacológica está contraindicada en personas sometidas a cirugía electiva de reemplazo de rodilla. Continuar hasta que la persona recupere la movilidad.
• En cirugía ortopédica de rodilla sin artroplastia, cirugía ortopédica de pie y tobillo y cirugía ortopédica de miembro superior.
• No se menciona en ningún momento el uso de medias o sistemas de compresión.

Nos pasamos por la Agency for Healthcare research and Quality, de Estados Unidos. Aunque no hay GPC específicas sobre el tema, sí que hemos encontrado una revisión sistemática (RS) muy completa, precisamente sobre nuestra pregunta : Profilaxis del tromboembolismo venoso en la cirugía ortopédica mayor: revisión sistemática, actualización, del 2017. Esta RS es tan completa que trata sobre todos los tipos de prevención del tromboembolismo, por lo que se hacen muchas comparaciones. Sobre los dispositivos mecánicos de prevención, la conclusión es la siguiente:

• En reemplazo total de cadera
• El efecto relativo del antagonistas de la vitamina K (AVK) frente a los dispositivos mecánicos no está claro. Los AVK dan como resultado un menor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) proximal (fuerza de la evidencia alta), pero la evidencia insuficiente no favorece a los dispositivos mecánicos para reducir el riesgo de TVP total, y no se han informado datos de eventos adversos.
• En reemplazo total de rodilla y la cirugía de fractura de cadera
• La evidencia encontrada sobre dispositivos mecánicos es insuficiente, por lo que no se ha podido dar ninguna conclusión al respecto.

Para dar por finalizado nuestro viaje por este recurso, nos pasamos por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network, donde encontramos GPC Prevention and management of venous thromboembolism, publicada en el 2010, pero actualizada en el 2014. Las recomendaciones que hacen sobre prevención de tromboembolismo en cirugía ortopédica son:

• Los pacientes que se someten a cirugía de reemplazo total de cadera o reemplazo total de rodilla deben recibir profilaxis farmacológica (con HBPM, fondaparinux, rivaroxaban o dabigatrán) combinados con profilaxis mecánica, a menos que esté contraindicado.
• A los pacientes con mayor riesgo de sangrado se les debe administrar profilaxis mecánica sola.
• Los métodos mecánicos están contraindicados en pacientes con riesgo de necrosis cutánea isquémica, por ejemplo, aquellos con isquemia crítica de las extremidades o neuropatía periférica grave.

Revisiones sistemáticas

Y para terminar, nos hemos querido dar una vuelta por la Cochrane Library, y ¡bingo!, tenemos suerte y encontramos una revisión sistemática bastante actual (2018) cuyo objetivo es evaluar la efectividad y seguridad de las medias de compresión graduadas en la prevención de la trombosis venosa profunda en varios grupos de pacientes hospitalizados. Aunque se buscó evidencia sobre estudios que implicara cualquier tipo de cirugía, los autores de la RS hicieron un análisis por tipo de cirugía. Los resultados obtenidos en el caso de cirugía traumatológica fueron los siguientes:

• Se encontró evidencia de alta calidad de que las medias de compresión graduada son efectivas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados que se han sometido a cirugía general y ortopédica, con o sin otros métodos de tromboprofilaxis, cuando es clínicamente adecuado. Se encontró evidencia de calidad moderada de que las medias de compresión graduada probablemente pueden reducir el riesgo de TVP proximal y evidencia de baja calidad de que la este tipo de medida pueda reducir el riesgo de embolia pulmonar.
• En todos los ensayos que se incluyeron en la RS las medias de compresión se aplicaron el día antes de la cirugía o el día de la cirugía y se usaron hasta el alta o hasta que los pacientes se movieron completamente.

Conclusión de Preclic

• La evidencia y recomendaciones que hemos encontrado difieren según el recurso consultado.
• En algunas guías se recomienda el uso de dispositivos mecánicos siempre y cuando la profilaxis farmacológica esté desaconsejada.
• En una revisión sistemática se ha mostrado la efectividad del uso de medias de compresión graduada en cirugías ortopédicas para la prevención del tromboembolismo venoso (aunque no especifican ni tipo de cirugía ni de media de compresión).
• No hemos encontrado evidencia sobre el momento idóneo para aplicar este dispositivo según el tipo de cirugía, aunque de manera general parece que se debe aplicar después de la cirugía y hasta que el paciente recupere totalmente la movilidad. 
• Es importante no usar ningún tipo de profilaxis mecánica en los siguientes casos: enfermedad arterial periférica, isquemia crítica de las extremidades , arterioesclerosis, neuropatía periférica grave, edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocado por paro cardíaco congestivo, enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades gangrenosas, índice de presión de doppler <0.8, o celulitis excesiva. 

Susana, esperamos haber disipado alguna de tus dudas. Por lo que parece, tendremos que esperar un poco más a que haya más información para poder responder a tu pregunta de manera más específica.

Referencias

1. Balk EM, Ellis AG, Di M, Adam GP, Trikalinos TA. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Major Orthopedic Surgery: Systematic Review Update. Comparative Effectiveness Review No. 191. (Prepared by the Brown Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2015-00002-I.) AHRQ Publication No. 17-EHC021-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2017.

2. Sachdeva A, Dalton M, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001484.