No se duche hasta... ¡pero es que estamos en verano!

Pues tendrá que lavarse "por partes" ¿Te resulta familiar? ¿Has dado esta recomendación a alguno de tus pacientes?

La cuestión se planteaba en Twitter:

📣Pregunta que me realizan, nos realizan y nos realizarán.

⚠️Siempre he escuchado diversas opciones:

1. No, no se puede.

2 Sí, es lo mejor.

3. Sí, pero no cambies el apósito... y así miles...

ℹ¿Qué dice la evidencia?

ℹ ¿Me ayudáis a descubrirlo?

Gracias 😊😊😊 pic.twitter.com/a7aEBDdm8h

— Guillermo B (@GuillermoBargu1) June 18, 2019

Se generó una hilo muy interesante con diversas intervenciones y una mención de María Ramírez que llamó nuestra atención. Nos hemos puesto nuestro uniforme de búsqueda de evidencia así que…¡allá vamos!

Bancos de Preguntas

Nos vamos a Preevid en busca de la respuesta. Para hacer una búsqueda amplia usamos el término “herida quirúrgica” nos salen bastantes resultados. Pero ninguno específico sobre nuestra pregunta. Aún así, echamos un ojo a una entrada que nos ha parecido interesante (ya que estamos en veranito)

¿Está indicado el baño en agua del mar para cura por segunda intención de heridas quirúrgicas ?

• Los compañeros de Preevid no han encontrado ningún documento que recomiende el uso de agua de mar para realizar curas por segunda intención de heridas quirúrgicas.
• Lo que sí que han encontrado son varios documentos que desaconsejan exponer una herida al agua del mar, debido a la presencia de patógenos.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por GuiaSalud, donde encontramos la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico. Sin embargo, esta GPC es del 2010, por lo que está caducada (desde Guiasalud ya nos avisan). Como de momento no tenemos nada más actual, os dejamos las recomendaciones que realizan:

• Respecto a la herida quirúrgica, se recomienda utilizar suero salino estéril para el lavado en las primeras 48 horas después de la cirugía. Los pacientes pueden ducharse a partir de las 48 horas después de la cirugía.
• Esta recomendación proviene de una revisión sistemática (RS) que incluyó 14 ensayos clínicos. Es una revisión del 2004, por lo que seguro que en estos 15 años se ha generado más publicaciones sobre el tema.
• En esta GPC no hablan sobre cada cuánto deben realizarse las curas.

Seguimos con GPC, pero damos el salto internacional. Primera parada: la Organización Mundial de la Salud, ni más ni menos. Ahí encontramos la guía de Directrices globales para la prevención de la infección del sitio quirúrgico, realizada en 2016. Ahí seguro que está la respuesta a nuestra pregunta, ¿no? Pues no. En la parte del manejo postoperatorio tratan temas como la prolongación de la profilaxis antibiótica, apósitos avanzados y retirada de drenajes. Pero ni rastro de recomendaciones sobre nuestra pregunta.

Así que vamos a seguir. Segunda parada: NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Encontramos en su web el apartado específico “Surgical site infections: prevention and treatment”, donde vemos una GPC actualizada en 2019. Pero ¡ojo!, la actualización de la guía es parcial, y las recomendaciones sobre nuestra pregunta son del 2008, por lo que debemos ser cautelosos. Teniendo en cuenta su antigüedad, aquí estás las recomendaciones sobre la limpieza de la herida quirúrgica son las siguientes:

• Se debe usar solución salina estéril para la limpieza de heridas hasta 48 horas después de la cirugía.
• Se debe decir a los pacientes que pueden ducharse con seguridad 48 horas después de la cirugía. Por cierto, indagando un poco más en la GPC nos damos cuenta que estas recomendaciones se basan en…¡bingo! la misma RS que comentábamos antes (la del 2004).
• En esta guía tampoco hemos encontrado recomendaciones sobre cada cuánto se debe realizar las curas en este tipo de heridas.

Vamos en busca de más GPC, aunque lo vamos a hacer a través de Medline/PubMed (acordaos del filtro “Guideline”). Encontramos la actualización, del 2016, de la Guía del Colegio Americano de Cirujanos. En ella, encontramos una directriz sobre la ducha postoperatoria, que dice lo siguiente:

• Ningún estudio ha mostrado una diferencia en la infección del sitio quirúrgico entre las duchas temprana (12 horas después de la cirugía) versus la demora en la ducha (más de 48 horas después de la cirugía) .
• Esta directriz está basada en…¡No! Esta vez referencian una RS mucho más actualizada ¡y de la Cochrane! Nos guardamos esta revisión en la recámara para echarle un vistazo más adelante.
• Sobre el intervalo para realizar la cura de la herida quirúrgica, no hay recomendaciones. De hecho, los autores de la guía comentan algo interesante respecto al cuidado postoperatorio de la herida quirúrgica “No se ha descrito ningún protocolo formal de cuidado de heridas que disminuya el riesgo de infección en el sitio quirúrgico”.

No nos olvidamos de la recomendación que hacía Pedro L Pancorbo en el hilo de twitter que comenzó Guillermo. La European Wound Management Association ha anunciado que publicará un documento sobre el manejo de heridas quirúrgicas. Nos pasamos por la web, pero, nuestro gozo en un pozo, todavía no la han publicado :(

También echamos un vistazo a la Guía práctica de la herida quirúrgica aguda, del Servicio Gallego de Salud (2016) que propone Charo Merino en el hilo. En ella encontramos una serie de recomendaciones sobre el tema que estamos tratando esta semana:

Imagen: Agua potable. Fuente: U Rotundo en Flickr

• Sobre la limpieza postoperatoria: El uso de agua potable es eficaz en la limpieza de heridas agudas y más barato que otras soluciones limpiadoras.
• Cuando la técnica empleada es la cura tradicional, se recomienda el lavado de la herida quirúrgica con suero salino estéril en las primeras 48 horas. Esta recomendación está basada en la” GPC para la seguridad del paciente quirúrgico” que hemos comentado antes, por lo que estaría desactualizada.

Revisiones sistemáticas (RS)

Solo nos queda ir en busca de RS. Como ya estamos en Medline (a través de Pubmed) realizamos una búsqueda amplia con los términos MeSH “postoperative care” AND “surgical wound infection” y clicamos en el filtro “Systematic review”. Hemos encontrado dos revisiones sobre nuestro tema. Una de ellas la RS de la Cochrane que ya hemos comentado y otra un poco más antigua, del 2013. Veamos primero esta última:

• En esta RS se incluyeron 9 estudios, con diferente nivel de evidencia (aunque no dejan claro si eran estudios experimentales u observacionales). La conclusión de esta RS es que no existe evidencia para recomendar mantener la herida quirúrgica seca durante el transcurso de su curación, y que no hay que evitar que el paciente pueda bañarse o ducharse como parte de su aseo habitual.
• Los autores aconsejan realizar ensayos clínicos bien diseñados para conseguir evidencia de calidad sobre esta cuestión.

Finalizamos con la RS de la Cochrane “Baño o ducha postoperatoria temprana versus tardía para prevenir complicaciones de la herida”, del 2015. Veamos que nos cuenta:

• En esta RS únicamente se incluyó un ensayo clínico (con 857 pacientes a los que se les había realizado una intervención menor dermatológica). Las intervenciones que se compararon fueron: retirar el apósito y ducharse o bañarse a las 12 horas tras la intervención o 48 horas después. No hubo diferencia en la proporción de pacientes que desarrollaron una infección del sitio quirúrgico.
• No obstante, los autores de la RS advierten que el estudio incluido tenía un alto riesgo de sesgo y que los resultados no se pueden extrapolar a todas las cirugías.

Espera, espera...Que hay otra RS de la Cochrane que igual nos interesa también. En este caso no habla sobre mojar o mantener seca la herida quirúrgica, si no de cuándo es el momento idóneo para retirar el apósito: “Retirada temprana y tardía del apósito después del cierre primario de heridas quirúrgicas limpias y limpias contaminadas”, también del 2015.

• En este caso, se incluyeron 4 ensayos clínicos (en total 280 pacientes). Las intervenciones que se comparaban fueron retirar el apósito durante o después de las 48 horas postcirugía. Parece que retirar de forma temprana el apósito no parece tener efectos perjudiciales (mayor proporción de infecciones).
• Sin embargo, los autores advierten, como en el caso anterior, que el resultado se basa en tres estudios pequeños y con alto riesgo de sesgo.

Conclusión de PreClic

• Según las guías consultadas, no parece que exista evidencia para recomendar a los pacientes intervenidos quirúrgicamente evitar los baños o duchas, como parte de su aseo habitual.
• La mayoría de las recomendaciones indican que el primer baño/ducha se puede realizar de forma segura a las 48 horas tras la intervención. Aunque hay un estudio que indica que parece seguro hacerlo de forma precoz (a las 12 horas), no es suficiente evidencia para poder realizar esta recomendación.
• En todo caso, se debe utilizar siempre agua potable, evitando otro tipo de agua (como por ejemplo, agua de mar).
• Aunque son necesarios más estudios, parece que es seguro retirar el apósito quirúrgico durante las primeras 48 horas tras la cirugía.

Como ves, Guillermo, aunque existen estudios y guías que nos hablan sobre la pregunta que lanzaste, parece que aún queda bastante por investigar. Aún así, esperamos haber arrojado algo de luz ;)