jueves, 20 de septiembre de 2018

Aislamiento preventivo (sin evidencia de colonización) de pacientes en una unidad de hematología

Antes de irnos de vacaciones nos llegó una pregunta del compañero Jose Antonio, que trabaja en el área de hematología clínica. Su duda era si el aislamiento preventivo en los pacientes hematológicos al ingreso (sin disponer de resultados microbiológicos sobre potencial colonización de algún germen) mejoraba la incidencia de infecciones nosocomiales en una unidad de hematología clínica.
Imagen: elaboración propia

Dispuestos a averiguar la respuesta, comenzamos la búsqueda en nuestros recursos favoritos: Preevid, la Biblioteca Cochrane y Guiasalud. Sin embargo, no encontramos ningún resultado.

Seguimos buscando Guías de Práctica Clínica de otros países y encontramos la Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, realizada en 2007, pero actualizada en octubre del 2017 (1). En esta guía del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) realizan las siguientes recomendaciones:
  • Los pacientes inmunocomprometidos pueden ser cuidados en el mismo entorno que otros pacientes; sin embargo, siempre es recomendable minimizar la exposición a otros pacientes con infecciones transmisibles como virus respiratorios.
  • Se hace mención a los entornos de protección. Estos entornos están diseñados para minimizar el riesgo de infecciones fúngicas en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas. Sin embargo este entorno no solo implica que el paciente esté en una habitación individual, si no que también incluye filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air​) y presión positiva en la habitación, entre otros.
Buscando otras guías que nos proporcionaran más información llegamos a la página de la Oncology Nursing Society (ONS). Esta es la sociedad americana de enfermería oncológica y en su web hemos encontrado un recurso muy interesante, denominado “Putting evidence into practice” (poniendo en práctica la evidencia), donde resumen la evidencia sobre diferentes temas relacionados con los cuidados oncológicos. En este caso, hemos encontrado un sumario sobre el aislamiento protector en pacientes con cáncer para la prevención de infecciones. La evidencia encontrada fue:
  • Una Guía de Práctica Clínica (2) de la Infectious Diseases Society of America (2011). Esta guía cuenta con un apartado sobre recomendaciones ambientales en pacientes neutropénicos febriles y especifica “los pacientes con neutropenia, que no sean receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas, no necesitan ser ubicados en una habitación individual”.
  • Una revisión sistemática (3) del año 2009. Su objetivo fue evaluar la evidencia sobre la prevención de infecciones en pacientes de alto riesgo sometidos a quimioterapia y receptores de trasplante de células madre. La conclusión de la revisión fue que la combinación de medidas (control de calidad del aire, aislamiento de barrera y antibióticos profilácticos) reduce la mortalidad por todas las causas a los 30 días en un 40 % en pacientes con cáncer de alto riesgo (incluidos receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicos o autólogos) y pacientes con leucemia aguda. Por importancia, el uso profiláctico de antibióticos mostró ser la estrategia preventiva más eficiente. El control de la calidad del aire y el aislamiento de barrera no mostraron una reducción del riesgo de manera independiente. Así pues, su uso debe reservarse para los pacientes con mayor riesgo de infección.  La conclusión de la ONS es que la recomendación del aislamiento protector en pacientes con cáncer aún no está debidamente establecida según la evidencia disponible.
Nos dimos cuenta que en la página de la ONS no se muestra cuándo se realizó este sumario, por lo que decidimos lanzar una búsqueda en MEDLINE a través de PubMed para ver si encontrábamos algo más sobre este tema. Allí encontramos un artículo del 2016 (4) cuyo objetivo fue realizar recomendaciones sobre el manejo de pacientes con neutropenia en cuidados intensivos. Estas recomendaciones fueron elaboradas a través de un panel de expertos de diferentes sociedades francesas. Las recomendaciones que hacen sobre el aislamiento protector son las siguientes:
  • El aislamiento protector debería considerarse en pacientes con neutropenia grave (recuento de neutrófilos inferior a 500 / mm3) y prolongada (duración esperada de la neutropenia mayor a 7 días).
  • El aislamiento protector no se debe considerar como un aislamiento estéril.
  • El aislamiento protector no debe retrasar la admisión a la UCI o limitar el seguimiento clínico de los pacientes o el acceso a las habitaciones de los pacientes en casos de emergencia.
Los autores señalan que la mayoría de los estudios que evalúan los beneficios del aislamiento protector se realizaron hace más de dos décadas y tienen un alto riesgo de sesgo. Los estudios que han evaluado el aislamiento protector completo (habitación individual, uso de filtración de aire de alta eficiencia y aislamiento técnico [mascarilla facial, etc.]) parecen demostrar que esta estrategia está correlacionada con la gravedad de la neutropenia. Es decir, es eficaz en pacientes con neutropenia grave y prolongada con respecto a la tasa de infección, aparición de infecciones graves y tasa de mortalidad. Sin embargo, la mayoría de los estudios que evaluaron el aislamiento protector parcial, no demostraron ningún beneficio. También se hace mención a que el aislamiento puede limitar el acceso a la habitación del paciente y aumentar el riesgo de eventos adversos graves evitables.

Conclusión de PreClic
En base a la evidencia que hemos encontrado, la instauración de aislamiento protector en pacientes hematológicos que puedan presentar neutropenia parece que debería restringirse a:
  • Pacientes con neutropenia grave.
  • Pacientes receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas.
Sin embargo, esta estrategia únicamente parece ser beneficiosa cuando es un aislamiento protector completo (es decir, que incluya habitación individual, uso de filtración de aire de alta eficiencia y aislamiento técnico).

Para el resto de pacientes, la evidencia sobre esta estrategia parece no ser concluyente. En cualquier caso, siempre deberemos tener en cuenta los riesgos-beneficios de este tipo de intervención (y de cualquier otra intervención).

Referencias
1. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L , and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Enlace

2. Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz, Michael J. Boeckh, James I. Ito, Craig A. Mullen, Issam I. Raad, Kenneth V. Rolston, Jo-Anne H. Young, John R. Wingard; Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 4, 15 February 2011, Pages e56–e93. Enlace.

3. Schlesinger A, Paul M, Gafter-Gvili A, Rubinovitch B, Leibovici L. Infection-control interventions for cancer patients after chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009 Feb;9(2):97-107. Enlace.

4. Schnell D, Azoulay E, Benoit D, et al. Management of neutropenic patients in the intensive care unit (NEWBORNS EXCLUDED) recommendations from an expert panel from the French Intensive Care Society (SRLF) with the French Group for Pediatric Intensive Care Emergencies (GFRUP), the French Society of Anesthesia and Intensive Care (SFAR), the French Society of Hematology (SFH), the French Society for Hospital Hygiene (SF2H), and the French Infectious Diseases Society (SPILF). Annals of Intensive Care. 2016;6:90. Enlace.



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