¿Cómo evitar el edema ex-vacuo en el derrame pleural?

Por correo electrónico (info@preclic.com) nos llegaba esta interesante duda de procedimientos:

Tras la colocación de un tubo de tórax en un derrame pleural, para evitar el edema ex-vacuo, ¿hay que pinzar el tubo? ¿después de cuánta cantidad drenada? ¿durante cuánto tiempo?

Paso 1. Bancos de preguntas

Preevid y PiCuida no nos aportan solución. En el primero encontramos una pregunta relacionada con tubos torácicos en pediatría, pero que no aborda la cuestión planteada.

Paso 2. Guías de práctica clínica

Guiasalud hoy tampoco nos ofrece una GPC española que aborde la cuestión. Sin embargo, en este portal podemos acceder a otros recursos basados en la evidencia. Usando el buscador de la web con el texto "derrame pleural" hemos encontrado en el blog "Pediatría basada en la evidencia" una entrada que enlaza la guía para el tratamiento de la infección pleural en niños de la British Thoracic Society (BTS) actualizada en 2011. Sobre nuestro interés, dice:

• La ocurrencia del edema ex-vacuo en niños es extremadamente rara
• No existe evidencia para la población pediátrica, pero por extrapolación de la evidencia en pacientes adultos (que puede verificarse en la guía de adultos):
• Un tubo torácico que burbujea no debería ser clampado
• El drenaje debe ser clampado durante 1 hora por cada 10ml/kg de peso corporal extraídos inicialmente
• No se debe drenar más de 1,5 litros de una vez en la primera hora. A partir de entonces, el líquido debe ser drenado despacio (500ml/h).

Debido a la antigüedad del documento, cuando se accede directamente a la web de la BTS, nos encontramos con un aviso que nos indica sobre la posibilidad de que nueva evidencia modifique o matice las recomendaciones.

También nos hemos pasado por la web de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica  (SEPAR) en busca de guía, y hemos encontrado un documento (de 2012) titulado "Dispositivos de drenaje pleural: procedimientos y cuidados de enfermería". En su página 43 trata las complicaciones y sobre nuestra pregunta de hoy resuelve:

• "Se ha de dejar el drenaje en caída libre si el paciente está hemodinámicamente estable o pinzar los tubos si el paciente está inestable, siempre bajo prescripción médica" (el subrayado es de la publicación de la SEPAR).

No contentos con estos hallazgos, nos proponemos seguir con nuestra búsqueda.

Paso 3. Revisiones sistemáticas

Encontramos varias revisiones que incluyen el tubo torácico de alguna manera (4 en la versión española y 8 en la inglesa) pero ninguna que responda a nuestra pregunta.

Paso 4. Búsqueda bibliográfica

La traducción de "edema ex vacuo" es "re-expansion pulmonary oedema". Esta es la palabra que hemos utilizado en MEDLINE/PubMed para empezar.

En el primer resultado (de 2018) nos encontramos con un 100 % de coincidencia (pues el título del artículo es eso mismo) un a propósito de un caso (1). Aunque, como ya sabéis, esto se encuentra en el nivel más bajo de confianza, extraemos la recomendación del volumen de drenaje, pues coincide con lo hallado anteriormente:

• No se debe exceder los 1-2 litros drenados cada dos horas.

Teníamos 202 resultados así, en bruto. Así que aplicamos un filtro al que recurrimos con frecuencia "Review". Fácil y rápido, porque está presente sin necesidad de buscarlo, en el lateral izquierdo de la pantalla (el segundo del grupo Article types). Con este clic conseguimos reducir hasta 28 títulos que leer. Vamos a por ellos.

La primera de las revisiones (2) que leemos (de autoría española en 2018) incide en la misma recomendación que la BTS y matiza:

• El drenaje debe ser interrumpido si el paciente presenta síntomas respiratorios (tos, desaturación, etc.) o tras 1,5 litros. Se debe esperar hasta una hora, o hasta que los síntomas desaparezcan, para reanudar el drenaje.

Esta revisión nos ha parecido interesante, además, si necesitas una visión rápida de esta técnica. Trata los diferentes tipos de tubo, aparatajes y, por supuesto, las complicaciones (y es de acceso libre).

El último texto que vamos a comentar es otra revisión (3) de 2016 que incide en las mismas recomendaciones (y cuyo título casi nos obligaba a mencionarlo: Complicaciones de la toracocentesis: incidencia, factores de riesgo, y estrategia de prevención). Por tanto, a pesar de que hemos leídos otros textos (más antiguos) lo dejamos por hoy aquí. El resto de referencias inciden en las mismas recomendaciones:

Conclusión de PreClic

En base a la literatura hallada, y con una gran coincidencia entre los distintos artículos, afirmamos que:

• Un tubo torácico que burbujea no debería nunca ser clampado
• El drenaje debe ser clampado durante 1 hora por cada 10ml/kg de peso corporal extraídos inicialmente
• No se debe drenar más de 1,5 litros de una vez en la primera hora. A partir de entonces, el líquido debe ser drenado despacio (500ml/h). En las recomendaciones más conservadoras, rebajan a 1 litro.
• Estas recomendaciones se extrapolan al paciente pediátrico mientras no existan estudios de calidad realizados en esta población.

Referencias

1. Petiot, A., Tawk, S. and Ghaye, B. (2018). Re-expansion pulmonary oedema. Lancet, 392(10146), p.507.

2. Porcel, J. (2018). Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for Pulmonologists. Tuberc Respir Dis (Seoul), 81(2), p.106.

3. Cantey, E., Walter, J., Corbridge, T. and Barsuk, J. (2016). Complications of thoracentesis. Curr Opin Pulm Med, 22(4), pp.378-385.