Torniquete, ¿sí o no?

Hace tiempo María Carrión lanzaba esta pregunta en Twitter:

A vueltas con el #torniquete si o no al #torniquete @PreClic existe buena #evidencia @SanidadS @SEMESCYL @EnfermeriaSEMES

Como María nos mencionó, esta semana recogemos el guante y nos ponemos manos a la obra para saber si (aún con la resaca de los exámenes *IR):

a) torniquete sí

b) torniquete no

c) torniquete depende

d) me espero a la plantilla de respuestas y, si procede, impugno

Bancos de preguntas: Preevid

Nuestra primera parada la hacemos en nuestro banco de preguntas favorito. Buscando la palabra “torniquete” nos ha devuelto dos entradas, una de 2008 y otra del 2016.

Hemos revisado la más actual, en la cual responden a la pregunta ¿es preciso reducir la presión cada 5 minutos para evitar la isquemia irreversible en el caso de aplicar un torniquete? En el contexto de urgencias prehospitalarias, Preevid encuentra que:

Según una serie de casos y un panel de expertos, se concluye que no es necesario aflojar un torniquete si el tiempo de aplicación es menor a 120 minutos.

Imagen: elaboración propia

Una Guía de Práctica Clínica (GPC) de 2014 sugiere que no es necesario liberar un torniquete hasta que se haya alcanzado el tratamiento definitivo en el hospital. Refiere que los tiempos de transporte prehospitalario suelen ser cortos. Sin embargo, deja la puerta abierta a excepciones para tiempos prolongados de transporte o en condiciones adversas.

Aunque esta entrada de Preevid ya nos da muchas pistas, aún no queda contestada la pregunta: torniquete ¿sí o no? Nos pica la curiosidad y entramos en la GPC que cita Preevid en su entrada, ¿pondrá algo más que nos pueda ayudar? Allá vamos.

Guías de Práctica Clínica

La GPC se llama Prehospital Guideline for external hemorrhage control (1) y está realizada por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. En esta publicación han revisado la evidencia que hay sobre este tema desde el 2001. Algunas recomendaciones que hacen son las siguientes:

• Se recomienda el uso de torniquetes en el entorno prehospitalario para el control de hemorragias significativas en las extremidades si la presión directa es ineficaz o impracticable. La fuerza de esta recomendación es fuerte y está basada en evidencia de calidad moderada.

• Se recomienda el uso de dispositivos de tipo molinete o neumáticos comercializados que hayan demostrado que ocluyen el flujo arterial. Se aconseja evitar el uso de dispositivos elásticos o de tipo bungee. La fuerza de esta recomendación es débil y está basada en evidencia de calidad baja. Los autores comentan que la selección de los torniquetes debe basarse en la efectividad comprobada en la oclusión arteria y que los torniquetes que impiden el retorno venoso sin una oclusión arterial adecuada solo pueden empeorar la hemorragia y aumentar las complicaciones.

• Se recomienda que los torniquetes improvisados se apliquen solo si no hay un dispositivo comercial disponible. Como la anterior, la fuerza de esta recomendación es débil y está basada en evidencia de calidad baja.

Aunque esta guía responde bastante bien a la pregunta de esta semana, está en el límite de “caducar” (hace casi 5 años que fue publicada). ¿Podemos encontrar algo más actual?

Pues buscando más GPC que hablen sobre el control de la hemorragia en contextos prehospitalarios, hemos encontrado la guía del 2015 de la European Resucitation Council (2). Aquí os dejamos la recomendación específica sobre el tema, pero a modo de resumen:

• Se sugiere al personal de primeros auxilios que utilice un torniquete cuando el control de hemorragia estándar de primeros auxilios (incluida la presión directa) no pueda controlar el sangrado externo grave de la extremidad (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

• Al hacer esta recomendación, los autores han valorado que los beneficios de la hemostasia, superan los riesgos (como el síndrome compartimental, la parálisis nerviosa o la amputación secundaria) y además el costo de la intervención es moderado.

• Tras la revisión de la evidencia no se pudo establecer una duración máxima de tiempo para dejar un torniquete.

• El equipo de trabajo cree que la aplicación de un torniquete será más efectiva y segura si el personal está formado sobre el tipo de torniquete que se utilizará y si el torniquete se aplica de manera adecuada y rápida.

En esta guía también apuntan hacia las brechas de conocimiento que existen en este tema:

• Se requiere más investigación para establecer cuánta capacitación se requiere, y qué tipo de capacitación se debe usar, para que los proveedores de primeros auxilios apliquen torniquetes a las heridas sangrantes.

• Se requiere más investigación que compare entre los tipos de torniquetes y entre los torniquetes comerciales.

Por último, nos damos una vuelta por NICE (The National Institute for Health and Care Excellence, de Reino Unido). Allí encontramos la GPC “Major trauma: assessment and

initial management”, de 2016 (3) . En el punto sobre el manejo de la hemorragia encontramos específicamente un apartado sobre uso de torniquetes en traumas mayores. Tras un análisis de la evidencia, de los riesgos y beneficios, y del costo de esta práctica, la recomendación es la siguiente:

• En pacientes con traumatismo importante en las extremidades, se recomienda usar un torniquete si la presión directa no ha logrado controlar la hemorragia que amenaza la vida.

• Sin embargo, los autores de la GPC explican que el uso de los torniquetes se considera controvertido. Los autores sopesaron el riesgo de esta práctica, ya que si se aplica incorrectamente, los torniquetes pueden producir efectos adversos asociados con un flujo sanguíneo reducido (amputación, parálisis nerviosa e insuficiencia renal), así como un aumento del sangrado venoso. Se debatió si los daños asociados con la aplicación incorrecta podrían superar el beneficio clínico de evitar la mortalidad y se acordó que una calidad de vida reducida debido a un efecto adverso era preferible a la muerte.

• Respecto al uso de diferentes tipos de torniquetes, no se encontró evidencia que comparara la efectividad clínica entre los diferentes sistemas.

• Los propios autores comentan que la evidencia que existe sobre el uso de torniquetes es anecdótica y se basa en la experiencia militar, cuyo contexto es muy diferente al contexto civil. En este último, la prevalencia de lesiones que se beneficiarían de un torniquete es muy pequeña. De hecho, comentan que, aunque la evidencia no sugiere que el uso de torniquetes sea dañino, un uso generalizado de estos sistemas podría llevar a un gasto de recursos del sistema de salud de Reino Unido, por lo que su uso es cuestionable.

Revisiones sistemáticas

Aunque creemos que con la información hasta ahora podemos contestar a la pregunta de María, hemos querido terminar dando una vuelta por la Biblioteca Cochrane. Sin embargo esta vez no hemos encontrado ninguna revisión aquí sobre el tema.

Conclusión de Preclic

• El uso de torniquetes está recomendado siempre que la presión directa sea ineficaz o impracticable y la hemorragia sea amenazante para la vida.

• Para realizar este control de la hemorragia, se deben usar dispositivos comercializados que hayan demostrado ser eficaces. No hay evidencia sobre qué tipo de torniquete es más eficaz y seguro.

• Para que la aplicación de un torniquete sea eficaz y segura es necesario que el personal que aplique esta técnica esté debidamente formado.

Bonus track

Para hablar de recomendaciones, hemos usado las palabras “fuerte” y “débil”. Os dejamos este recurso GuiaSalud que nos ayuda a interpretar de manera apropiada estas palabras. 

Referencias

1. Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, Gotschall C, Dawson D, Lang E, Sanddal ND, Butler FK, Fallat M, Taillac P, White L, Salomone JP, Seifarth W, Betzner MJ, Johannigman J, McSwain N Jr. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014 Apr-Jun;18(2):163-73. doi: 10.3109/10903127.2014.896962.

2. Zideman DA, Singletary EM, De Buck ED, Chang WT, Jensen JL, Swain JM, Woodin JA, Blanchard IE, Herrington RA, Pellegrino JL, Hood NA, Lojero-Wheatley LF, Markenson DS, Yang HJ; First Aid Chapter Collaborators. Part 9: First aid: 2015 International Consensus on First Aid Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015 Oct;95:e225-61. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.047. Epub 2015 Oct 15.

3. Kanani AN, Hartshorn S. NICE clinical guideline NG39: Major trauma: assessment and initial management. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2017 Feb;102(1):20-23. doi: 10.1136/archdischild-2016-310869. Epub 2016 Sep 28.