Las nebulizaciones en pacientes con ventilación mecánica ¿Aumentan el riesgo de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica?

Esta semana respondemos a la pregunta que nos hacía Armando Nazareth Díaz desde México.

Para empezar nuestra travesía hemos lanzado nuestra red de arrastre en el banco de preguntas Preevid, para ver si los compañeros ya habían abordado este tema. Ya en 2008 Respondieron si los nebulizadores o inhaladores podrían favorecer la aparición de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAVM). En este caso nos mostraron una revisión literaria que incluía las siguientes recomendaciones:

Imagen: A portrait of death in modern America por Niels_OlsonNiels

en Flickr.com (https://www.flickr.com/photos/niels_olson/with/3481475865/)

• En cuanto a nebulizadores de pequeño volumen "en línea" y nebulizadores de mano: desinfectar y lavar con agua estéril o aire seco los nebulizadores para medicación de pequeño volumen, entre los tratamientos de un mismo paciente (Categoría IB). Entre pacientes, sustituir los nebulizadores por aquellos que han sido sometidos a esterilización o desinfección de alta cobertura (Categoría IB).
• Usar sólo líquidos estériles para la nebulización y administrarlos de forma aséptica (Categoría IA).
• (…) lo mejor es utilizar nebulizadores, a menos que puedan ser esterilizados o ser sometidos a desinfección por lo menos diariamente y que pueda rellenarse con agua estéril (Categoría IA)”.

Además recogían infromación de una GPC donde se reforzaban las ideas anteriores de utilizar agua estéril en las nebulizaciones y esterilizar los dispositivos. También limpiar o aclarar con agua filtrada, aclarar con alcohol de isopropilo y secarlos con aire a presión (Categoría IB) de forma diaria.

Pero no perdamos de vista que esta entrada no se ha revisado en la última década. Así que no nos ha quedado otro remedio que intentar encontrar ¡más madera!

Tomamos un rumbo más complejo y llegamos a las GPCs. Hemos fondeado en Guia salud, también en nuestros amigos australianos de la Agency for Clinical Innovation, en el caladero de Choosing Wisely, en las Guías de la RNAO y hasta en las de NICE sin seleccionar ninguna de ellas (porque no tocaban el tema de hoy).

Hemos seguido tejiendo nuevas redes, con estrategias formadas por los términos controlados MeSH:

• Nebulizers and Vaporizers, Respiration, Artificial y Pneumonia, Ventilator-Associated 

y las hemos lanzado en diferentes bases de datos. También hemos probado con redes menos selectas, como el lenguaje libre basado en los anteriores términos: 

• Nebulizer, Mecanical ventilator o Ventilator Associated Pneumonia (VAP); 

Incluso utilizando en ellas algún que otro truncamiento que nos ha devuelto más ruido que otra cosa.

Entre los resultados que nos ofrecía el caladero de PubMed hemos aplicado filtro "finico" sobre tipos de estudios (buscando la máxima evidencia): Meta-Analysis, Systematic Review. Con la perspectiva de la entrada de Preevid, también hemos izado la bandera del filtro "5 años" y acotando a la estudios realizados en humanos (que siempre quita alguna que otra “morralla”). De los casi 50 resultados hemos descartado todos a título, por no estar referidos al tema de estudio.

Con el alma ya vendida al diablo, nos hemos ido al caladero de The Cochrane Library en busca de una buena pesca. Y hemos vuelto a captar con nuestra red más de cien resultados entre todas las estrategias que hemos probado. Para muestra tres botones:

• ‘Pneumonia in Title Abstract Keyword AND ventilation in Title Abstract Keyword - (Word variations have been searched)'; Results 49 Selected 0.
• 'Pneumonia in Title Abstract Keyword AND ventilation in Title Abstract Keyword AND Nebulizers in Title Abstract Keyword - (Word variations have been searched)' Results 56 Selected 0.
• 'Pneumonia in Title Abstract Keyword AND Nebuliz in Title Abstract Keyword - (Word variations have been searched)'; Results 1 Selected 0

¡Pero todos devueltos con vida al mar de la evidencia!

Si bien, durante nuestra travesía, hemos observado varios estudios que alertan de la creación de resistencias por la administración de antibióticos en nebulizaciones en pacientes con NAVM, estos no responden la pregunta de investigación. Ahora bien, parece interesante realizar una nueva búsqueda al respecto para ponerse al día de este interesante tema.

Ya llegando a puerto con poca mercancía, mientras nos dejábamos llevar por el prático al amarre, hemos recordado que en la bodega guardamos el proyecto nacional de Neumonía Zero. Así que hemos repasado el contenido y con respecto al aumento de riesgo de NAVM por la administración de nebulizaciones, tampoco hemos encontrado información en el mismo que advierta de un aumento de la probabilidad de infección.

De esta manera, nos hallamos ante otro hueco (o gap que dicen los ingleses) para revisar o realizar nuevos estudios al respecto. ¿Os enroláis en esta aventura, marineros?

Conclusión de PreClic

• A pesar de la falta de información actualizada, la práctica más razonable parece ser el mantenimiento de la asepsia del continente y la esterilidad de los fármacos administrados (el contenido) en los nebulizadores.
• Cuando sea conveniente, se deben reemplazar los equipos (cuando estén en mal estado). 
• No se han encontrado estudios que traten sobre el aumento de la probabilidad de NAVM en función de la frecuencia de las nebulizaciones. No obstante, los principales causantes de la NAVM parecen bien determinados en los proyectos de Neumonía Zero. En este trabajo se ha demostrado la reducción de la incidencia con la aplicación de las medidas ya mencionadas (1). Sin embargo, se han de seguir planteando nuevas acciones que reduzcan más la incidencia de las NAVM.

Referencias 

1. Alvarez-Lerma F, Palomar-Martinez M, Sanchez-Garcia M, Martinez-Alonso M, Alvarez-Rodriguez J, Lorente L, Arias-Rivera S, Garcia R, Gordo F, Anon JM, Jam-Gatell R, Vazquez-Calatayud M, Agra Y. Prevention of ventilator-associated pneumonia: the multimodal approach of the Spanish ICU “Pneumonia Zero” Program. Crit Care Med. 2018;46:181–188. doi: 10.1097/CCM.0000000000002736.