De tubos por orificios naturales va la cosa

En verano, Erre lanzó la siguiente pregunta en Twitter:

Alguno me puede dar evidencia del uso del Flexi-seal® en paciente con varias deposiciones líquidas continuadas en paciente con IOT Vs cambios continuos y maceracion de la zona? #invocacionenfermera @PreClic @enferUcipPaz @enfermerojesus @enfermeroinnova

— Erre (@erregl) July 17, 2019

Imangen: Emoji One

Interesados siempre en dispositivos médicos (y en todo, en realidad ;P), nos ponemos como locos a buscar evidencia.

Flexi-seal® es un sistema o dispositivo para el manejo de la incontinencia fecal que, según sus indicaciones, sirve para desviar las heces líquidas o semilíquidas en pacientes inmóviles o con movilidad reducida y permite la medición de la producción fecal. ¿Lo habéis utilizado alguna vez?

Bancos de preguntas

Primera parada. Pero hoy no ha habido suerte. Hemos buscado “incontinencia fecal” (y “fecal” a secas”), pero no hemos encontrado ninguna entrada que nos pueda resolver nuestra duda.

Guías de práctica clínica

Hemos hecho un recorrido por GuiaSalud, NICE, Choosingwisely… pero no hemos encontrado nada de interés.

Búsqueda en bases de datos (Medline a través de PubMed)

Así que nos hemos adentrado en las profundidades de Medline, a ver qué podemos encontrar. Nuestra primera búsqueda ha sido directamente poniendo “Flexi-Seal” en título y resumen. Esto ha sido un poco por curiosidad y un poco para encontrar palabras clave que nos pudieran ayudar a hacer una búsqueda mejor. Poniendo este término, hemos encontrado 33 publicaciones desde el 2007. En resumen hemos encontrado:

• Algunos reportes de casos y otro tipo de estudios sobre el uso de este dispositivo en distintas patologías, como la gangrena de Fournier y otras lesiones perianales.
• Otros tantos reportes de casos sobre complicaciones del uso de este dispositivo (sobre todo hemorragias gastrointestinales masivas). Como ejemplo, os dejamos el más actual, del 2017(1), en el que describen un caso de hemorragia debido a una úlcera rectal provocada a consecuencia del uso de este dispositivo. Aunque el estudio es solo la descripción de un caso, los autores realizan una discusión interesante, ya que han hecho una búsqueda de otros casos similares. Ellos concluyen que “aunque este dispositivo es útil para controlar la incontinencia fecal, es importante tener precaución con su uso prolongado” y “los pacientes con anticoagulación deben ser monitorizados de cerca por cualquier signo de hemorragia gastrointestinal baja”. Parece que estos eventos adversos son provocados por una necrosis debida a la presión ejercida por el balón situada en la ampolla rectal.

Aunque nos ha parecido interesante, ¿nos quedamos aquí? ¡No! Ya sabemos que, aunque los reportes de casos son importantes (por llamar la atención), necesitamos estudios con mayor evidencia para tomar decisiones.

Así que nos lanzamos a hacer una búsqueda más amplia con los siguientes términos:

Imagen: elaboración propia

Podéis encontrar el resultado de la búsqueda aquí.

En total, encontramos 21 resultadodos. Os dejamos un pequeño resumen de aquellos más pertinentes.

Este estudio del 2016 (2) realiza una evaluación económica del uso de sistemas de manejo de la incontinencia fecal frente a los cuidados estándar en unidades de críticos en Italia. Los resultados indicaron un ahorro de costes en pacientes que presentaban UPP y en aquellos en el que el uso de estos dispositivos se prolongó más de 10 días.

¡OJO! no hemos podido acceder de ninguna manera al artículo completo, por lo que no hemos podido leer críticamente el artículo ni analizar la calidad, así que...

En este estudio aleatorizado (3) se compararon dos sistemas de manejo de la incontinencia fecal: el DigniCare IFMS (Bard Medical) y el Flexi-SealIFMS (ConvaTec). Los dos sistemas eran muy similares salvo en el número de bolsas de drenaje que proporcionaron, los conectores de bolsa a cama, la técnicas de inserción y las configuraciones de inflado del balón. La medida de resultado fue la erosión anal. Los autores no encontraron diferencias respecto a la incidencia de erosión anal entre los dos dispositivos. Los autores discuten también que la cantidad de líquido en el globo puede contribuir a una mayor probabilidad de fuga de heces, pero los mismos autores comentan que el tamaño de la muestra de este estudio puede ser insuficiente (41 en un grupo y 38 en otro grupo).

Como veis, en este estudio no se compara el uso de sistemas de manejo de la incontinencia fecal con cuidados habituales (cambios de pañal). Así que, vamos a seguir buscando.

Otro estudio de comparación, esta vez no aleatorizado (4). En este caso se compara un protocolo estructurado del cuidado de la piel en pacientes con incontinencia en cuidados intensivos frente a los cuidados habituales. Los pacientes del grupo experimental y el grupo control estuvieron en UCIs diferentes. Respecto al protocolo, este constó de 30 items (de evaluación y de intervención), entre los que se encuentran los siguientes:

• Usar Anal Plug (otro sistema de manejo de la incontinencia fecal) y FlexiSeal inmediatamente antes de que se produzca cualquier daño en la piel.
• Usar Anal Plug para pacientes con heces Bristol tipo 5 y 6.
• Usar FlexiSeal para pacientes con heces de Bristol tipo 7.

Otras pautas del protocolo fueron: cambio frecuente de ropa, no masajear sobre un eritema, aplicar crema hidratante tras los lavados, evitar cremas hidratantes con altas concentraciones humectantes, consejo nutricional para disminuir la diarrea etc.

Los resultados fueron que en el grupo experimental la dermatitis asociada a la incontinencia y la incidencia de UPP fue menor que en el grupo control. Parece que la implementación de un protocolo estructurado sobre el cuidado de la piel en este tipo de pacientes puede mejorar los resultados, aunque se deben realizar más estudios (aleatorizados si es posible) para aumentar la evidencia sobre este tema.

Otros recursos: protocolos

Finalmente, hemos encontrado dos protocolos sobre el manejo de este tipo de dispositivos de dos hospitales ingleses: Hospital de Portsmouth (2017) y Hospital de Liverpool, del 2015. Os hacemos un resumen de las indicaciones, contraindicaciones y precauciones que hacen en ambos protocolos:

Indicaciones

• Pacientes en cama, con heces incontinentes líquidas o semilíquidas, en quienes el uso de una bolsa de incontinencia fecal ha fallado o con incontinencia persistente que corren el riesgo de sufrir ruptura de la piel perianal y sacra y úlceras por presión.
• Pacientes que requieren derivación fecal para la protección de heridas, quemaduras, colgajos o injertos.
• Para la contención de heces líquidas o semilíquidas infecciosas

Contraindicaciones: cualquier lesión rectal, cirugía rectal o de colon en los últimos 12 meses, hemorroides severas, tumor en la zona, impactación fecal…

Precauciones:

• No usar si las heces son sólidas o blandas.
• Si el paciente desarrolla sangrado rectal, evaluar la necrosis por presión del catéter y suspender su uso. Evaluar también la presencia de distensión abdominal.
• No inserte nada en el canal anal mientras el dispositivo está en su lugar (por ejemplo: supositorios).
• Usar con precaución en pacientes con lesión de la médula espinal debido al riesgo de disreflexia autonómica.
• Se debe evaluar periódicamente la posición del dispositivo, la consistencia de las heces, la integridad de la piel.

AVISO: como comentamos en otra entrada, los protocolos son documentos basados en la búsqueda de literatura y el consenso de profesionales y que se adapta a los medios disponibles, es decir, es algo muy contextual (por lo que hay que ser cautelosos, ya que puede que no sirva en nuestro contexto).

Conclusión de PreClic

• Existen en el mercado dispositivos para el manejo de la incontinencia fecal (por ejemplo Flexi-seal®) cuya principal indicación es la derivación de las heces líquidas o semilíquidas, sobre todo en pacientes encamados (por ejemplo en UCI).
• No hemos podido encontrar recomendaciones sobre su uso ni estudios que comparen este tipo de sistemas con otro tipo de dispositivos o cuidados.
• Aunque su uso puede tener ventajas en ciertas situaciones, es importante conocer las contraindicaciones y vigilar los posibles eventos adversos derivados de su utilización (sangrado gastrointestinal por necrosis, por ejemplo).

Referencias

(1) Abhinav Tiwari, Himani Sharma, Khola Qamar, Yaseen Alastal, Thomas Sodeman, and Ali Nawras, “The Traumatic Tube: Bleeding Rectal Ulcer Caused by Flexi-Seal Device,” Case Reports in Gastrointestinal Medicine, vol. 2017, Article ID 5278971, 4 pages, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/5278971.

(2) Fuoco G, Di Giulio P. [Economic impact of AFId management with modern management system in Intensive Care patients: comparison between ICUs]. Assist Inferm Ric. 2016 Oct-Dec;35(4):187-196. doi: 10.1702/2621.26952.

(3) Sammon MA, Montague M, Frame F, Guzman D, Bena JF, Palascak A, Albert NM. Randomized Controlled Study of the Effects of 2 Fecal Management Systems on Incidence of Anal Erosion. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2015 May-Jun;42(3):279-86. doi: 10.1097/WON.0000000000000128.

(4) Park KH, Kim KS. Effect of a structured skin care regimen on patients with fecal incontinence: a comparison cohort study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014 Mar-Apr;41(2):161-7. doi: 10.1097/WON.0000000000000005.