Pancreatitis grave y sondas de doble luz ¿qué evidencia hay?

Hace un tiempo, Juana hacía una #Invocacionenfermera en tuiter:

#Invocacionenfermera Necesito que ayudeis a una consulta sobre sondas nasoyeyunales para el tratamiento de pancreatitis graves en uci , deberiamos tener con dos luces una gástrica y Otra yeyunal? @uciero @PauMatalap @SantanaYeray @PreClic @ZafortezaConcha

— juanagoar (@juanagoar) March 27, 2019

Pregunta muy interesante, ¡recogemos el guante!

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro banco de preguntas murciano preferido, aunque esta vez no encontramos ningún resultado que nos sirva para la pregunta.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Primera parada, GuiaSalud. Esta semana no encontramos nada sobre el manejo de la pancreatitis aguda. Nos toca revisar GPC de otros países para ver si conseguimos la respuesta que buscamos (aunque no sea contextual de nuestro medio).

Dando una vuelta por the National Institute for Health and Care Excellence de Reino Unido hemos encontrado una GPC sobre pancreatitis. En su apartado “Vía de alimentación en personas con pancreatitis aguda grave” se realiza una revisión sobre cuál es la vía de alimentación más costo-efectiva en el momento de ingreso en pacientes con esta patología. Realizan muchas comparaciones: alimentación enteral [yeyunal o duodenal] vs. nutrición parenteral, alimentación enteral [gástrica] vs. nutrición parenteral, alimentación enteral [gástrica] vs. enteral [yeyunal o duodenal]... Pero ninguna de ellas habla sobre uso de sonda enteral de doble luz (vaya).

Intentamos, al menos, sacar un poco de “chicha” a la GPC. Entonces, entre la alimentación enteral por sonda gástrica o por sonda yeyunal o duodenal ¿cual es la mejor? Al revisar los estudios que comparaban estas dos vías, se observó una mayor mortalidad e infección extra-pancreática al administrar la alimentación por sonda yeyunal o duodenal. Sin embargo, los autores de la GPC consideraron que existe incertidumbre respecto a estos resultados. Por ello, la recomendación que hacen es la siguiente:

• La elección del tipo de tubo enteral debe considerarse caso por caso, en base a las circunstancias clínicas (ponen como ejemplo que la vía gástrica sería más apropiada en casos de pacientes sin estenosis duodenal). En general parece que hay una creencia a considerar el uso de SNG poco apropiado en estos pacientes, sin embargo no se encontró evidencia que apoye esta opinión.
• La recomendación general respecto a la vía de alimentación en pacientes con pancreatitis aguda es:
• Estos pacientes no deberían estar a dieta absoluta, a no ser que haya una razón clara para ello (por ejemplo, vómitos).
• Se debe ofrecer nutrición enteral a cualquier persona con pancreatitis aguda grave o moderadamente grave, comenzando dentro de las 72 horas de la presentación, con el objetivo de satisfacer sus necesidades nutricionales lo antes posible.
• Se debe ofrecer a cualquier persona con pancreatitis aguda grave o moderadamente grave nutrición parenteral solo si la nutrición enteral ha fallado o está contraindicada.

Parece que ya tenemos alguna respuesta (aunque no concretamente la de nuestra pregunta). Como en PreClic nos gusta no quedarnos con lo primero que encontramos, nos proponemos buscar más GPC de otros países. ¿Cómo podemos hacerlo de forma eficiente? Pues buscando GPC en Medline. Simplemente ponemos en el buscador “acute pancreatitis” y filtramos por tipo de publicación (Guideline). Así, hemos encontrado varias guías (algunas GPC, otras guías de sociedades). Ahí van los resultados:

Pautas de consenso sobre pancreatitis aguda grave (2015), de la Asociación Italiana para el Estudio del Páncreas. En este documento de consenso tampoco encontramos ninguna recomendación sobre el uso de sondas de doble luz. La única recomendación que realizan es la siguiente:

• La alimentación enteral a través de sonda nasogástrica y nasoyeyunal parece comparable en términos de eficacia y seguridad (recomendación grado A)

Guía para la provisión y evaluación de la terapia de apoyo nutricional en el paciente adulto en estado crítico (2016), de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral:

• La recomendación es ofrecer nutrición enteral por vía gástrica o yeyunal, ya que no hay diferencias en la tolerancia ni en los resultados clínicos respecto a las dos vías (Calidad de la evidencia baja).
• En esta GPC no mencionan el uso de sondas de doble luz.

Guía sobre el tratamiento inicial de la pancreatitis aguda (2018), de la Asociación Americana de Gastroenterología. Igual que en las otras, no se hace ninguna recomendación sobre las sondas que nos interesan. Otras recomendaciones que hacen son las siguientes:

• En pacientes con pancreatitis aguda e incapacidad para alimentarse por vía oral, se recomienda nutrición enteral en lugar de parenteral. (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia: moderada).
• En pacientes con pancreatitis grave o necrotizante que requiere alimentación por sonda enteral, se sugiere la vía nasogástrica o nasoenteral (nasoduodenal o nasoyeyunal. (Calidad de la evidencia baja).
• Los estudios que se encontraron para hacer esta recomendación tenían una calidad baja, con alto riesgo de sesgo. Además, no se abordaron temas de seguridad (como el riesgo de aspiración en el uso de SNG).

Pues vaya. En ninguna de las Guías se menciona el uso de sondas enterales de doble luz, si no que se compara el uso de las SNG con sondas duodenales o yeyunales.

Intentando dar respuesta a la pregunta, para terminar, hemos buscado directamente en Medline a través de Pubmed. La búsqueda ha sido “(double-lumen[Title/Abstract]) AND pancreatitis[Title/Abstract]”. Solo hemos encontrado un artículo de opinión (2014) en la que se aconseja el uso de sondas de doble luz durante la primera semana de ingreso. El objetivo sería tratar la obstrucción de la salida gástrica y prevenir el reflujo y la aspiración, iniciar la alimentación enteral precoz, prevenir el íleo y restaurar la función intestinal. Sin embargo, no se trata de un estudio, si no de un artículo donde los autores ofrecen su opinión en base a su experiencia (por tanto, el nivel de confianza se sitúa en el punto más bajo de la pirámide).

Esta semana no hemos conseguido responder con evidencia a la pregunta que nos lanzaba Juana, ¡lo sentimos! Sin embargo, os dejamos algunas conclusiones sobre la alimentación en pacientes con pancreatitis grave (¡algo es algo!). Y, como no, descubrimos que existe un hueco respecto a la evidencia de sondas de doble luz en este tipo de pacientes. Buena idea para nuevos estudios, ¿no? ;)

Conclusión de PreClic

Esta semana no hemos encontrado evidencia específica sobre el uso de sondas con dos luces (gástrica y yeyunal) en pacientes con pancreatitis graves ingresados en UCI. Sin embargo, sí que hemos encontrado recomendaciones sobre estos dos tipos de sondas. En resumen:

• Si no existe contraindicación, la alimentación enteral se recomienda frente a la parenteral en este tipo de pacientes.
• Parece que no existen diferencias (respecto a tolerancia) en la administración de alimentación a través de sonda gástrica o yeyunal/ duodenal, por lo que la recomendación es elegir la más apropiada para cada caso individual.
• No obstante, la calidad de la evidencia para dar esta recomendación es baja, por lo que se requiere más investigación, sobre todo respecto a seguridad y costo-efectividad.